程峰，陳兵乾，陸愛清，施海偉，丁向東

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc損傷

程峰，陳兵乾，陸愛清，施海偉，丁向東

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

目的 探討采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療早期Lisfranc損傷的臨床療效。方法 2008年7月至2013年7月共收治Lisfranc損傷患者28 例，對其中20 例新鮮的Lisfranc損傷患者行切開復(fù)位內(nèi)固定，男13 例，女7 例；年齡22～53 歲，平均35 歲。根據(jù)改良的Myerson分型，Ⅰ型3 例，ⅡA型5 例，ⅡB型8 例，ⅢA型3 例，ⅢB型1 例。按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定。結(jié)果 本組14 例患者獲得隨訪，平均隨訪18個月，無骨折不愈合或延期愈合及內(nèi)固定失敗病例。AOFAS評分平均92.4分，術(shù)后平均3.4個月下地行走，其中4 例并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。結(jié)論 采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc損傷，具有精確復(fù)位、固定可靠等優(yōu)點，是一種安全有效的治療方法。

Lisfranc損傷；切開復(fù)位內(nèi)固定；療效

Lisfranc損傷較為罕見，臨床上容易漏診或誤診，從而造成骨折畸形愈合、前足畸形、行走疼痛等一系列并發(fā)癥。早期的診斷和及時正確的治療是成功治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的空心螺釘固定和克氏針固定具有損傷關(guān)節(jié)面、固定不確切的缺點。2008年7月至2013年7月，筆者采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療新鮮Lisfranc損傷20 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男13 例，女7 例；年齡22～53 歲，平均35 歲。受傷至手術(shù)時間均在傷后6周內(nèi)。損傷原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷6 例，砸傷3 例?；颊呷朐汉缶鶖z足部正側(cè)位及30°內(nèi)斜位X線片，CT掃描及三維重建，確定分型。根據(jù)改良的Myerson分型，Ⅰ型3 例，ⅡA型5 例，ⅡB型8 例，ⅢA型3 例，ⅢB型1 例。

1.2 治療方法 入院后于石膏托固定并抬高患肢，冰敷退腫等處理。腫脹明顯消退，局部出現(xiàn)皮膚皺褶后手術(shù)治療。平均入院后2周手術(shù)。術(shù)后采用以受傷的跖跗關(guān)節(jié)為中心的足背縱行切口，先對Lisfranc韌帶進行探查，C型臂監(jiān)控下復(fù)位，先復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)，維持內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨間的正常間隙，克氏針臨時固定。再以復(fù)位后的第2跖跗關(guān)節(jié)為參照，對第1、3跖跗關(guān)節(jié)進行復(fù)位。選用1/4管型鋼板固定1～3跖跗關(guān)節(jié)。固定第1跖跗關(guān)節(jié)時鋼板可置于關(guān)節(jié)背側(cè)，也可置于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。當(dāng)內(nèi)側(cè)3個跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后，第4、5跖跗關(guān)節(jié)往往能夠自動復(fù)位，但若第4、5跖跗關(guān)節(jié)仍殘留不穩(wěn)定，也可經(jīng)皮置入1～2枚克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均先予石膏托固定2周，再予短腿管型石膏避免負(fù)重6周，石膏制動期間鼓勵患者主動活動足趾。之后再短腿石膏或支具另行固定6周，允許部分負(fù)重。第4、5跖跗關(guān)節(jié)的克氏針于術(shù)后6周取出，內(nèi)側(cè)3個跖跗關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物則于術(shù)后6～12個月內(nèi)取出。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后囑患者定期隨訪，拍片復(fù)查。按美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分系統(tǒng)，觀察患者療效。攝X線片按Myerson標(biāo)準(zhǔn)，第1、2跖骨間內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的距離小于1 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨在跖背側(cè)面上無移位，對是否解剖復(fù)位進行評估。

2 結(jié) 果

本組共有14 例患者獲得隨訪，平均18個月，隨訪期間無骨折不愈合或延期愈合及內(nèi)固定失敗病例。1 例術(shù)后出現(xiàn)軟組織感染，經(jīng)重新清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流后傷口愈合。1 例出現(xiàn)足筋膜室綜合征，急診行切開減壓術(shù)，術(shù)后7 d待腫脹消退后再進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，傷口順利愈合。另1 例出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛，口服止痛藥無法緩解，于術(shù)后6周拆除內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。

根據(jù)AOFAS中足評分，平均為92.4分。術(shù)后平均3.4個月(2～6個月)下地行走。術(shù)后X線評估，一期切開復(fù)位內(nèi)固定組未達到解剖復(fù)位者3 例。一期切開復(fù)位內(nèi)固定組有4 例X線跖跗關(guān)節(jié)出現(xiàn)了輕度的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中2 例活動后偶有疼痛不適，另2 例無臨床癥狀。

典型病例為一53 歲男性患者，高處墜落致足部Lisfranc損傷，術(shù)前X線提示Myerson分型Ⅰ型，傷后2周行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位內(nèi)側(cè)3個跖跗關(guān)節(jié)后，第5跖趾關(guān)節(jié)采用克氏針固定，術(shù)后隨訪時間20個月，AOFAS中足評分93.2分(見圖1～2)。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片示Myerson Ⅰ型

圖2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片示固定良好

3.1 如何避免漏診 Lisfranc損傷臨床上較為少見，發(fā)生率約占所有骨折的0.2%，但是往往由于對該類損傷認(rèn)識不足，造成漏診或誤診。事實上，Lisfranc損傷在多發(fā)傷的患者中發(fā)生率可高達20%[1]。因此，為了避免漏診，我們建議對懷疑有Lisfranc損傷的病例常規(guī)行足部正側(cè)位及30°內(nèi)斜位X線片攝片及CT三維重建，必要時行健側(cè)對照。特別要重視有足底瘀斑征，第1、2足趾間隙增寬及出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)有撕脫骨折的情況，要高度懷疑Lisfranc損傷。部分Lisfranc損傷在X線上無骨折征象，此類患者診斷更加困難，易于漏診，應(yīng)進行負(fù)重位或應(yīng)力位X攝片檢查，CT掃描也有助于發(fā)現(xiàn)微小骨折塊。MRI掃描可以顯示足部韌帶損傷情況，對診斷無骨折的Lisfranc損傷也較有幫助。本組病例均按照上述行影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)漏診。

3.2 手術(shù)時機的選擇 手術(shù)時機的選擇對手術(shù)的成功至關(guān)重要。大多數(shù)情況下，Lisfranc損傷為高能量損傷，傷后局部腫脹明顯，如急于手術(shù)，可造成皮瓣的壞死感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，對腫脹明顯的Lisfranc損傷，給予抬高患肢、局部冰敷并退腫處理，待腫脹明顯消退、局部皮膚出現(xiàn)褶皺為止。本組病例均待腫脹明顯消退后再行手術(shù)，平均2周左右，均沒有出現(xiàn)術(shù)中切口無法縫合及術(shù)后皮瓣壞死的情況。但若出現(xiàn)足筋膜室綜合征時，則需要急診切開減壓，待腫脹消退后再行二期內(nèi)固定手術(shù)。

3.3 內(nèi)固定的選擇及手術(shù)技巧 從解剖上看，第2跖骨基底部結(jié)構(gòu)是維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵，因此，Lisfranc損傷后需要格外重視恢復(fù)中間柱的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。從功能上看，內(nèi)側(cè)柱和中間柱在維持足的堅硬性及吸收震蕩上起主要作用，而外側(cè)柱則在平衡前足的負(fù)重上起主要作用。因此，內(nèi)側(cè)柱和中間柱解剖復(fù)位后需要堅強固定，而外側(cè)柱則不能過多地限制其活動度[2]?；谏鲜龉潭ㄔ瓌t，目前有克氏針、螺釘、鋼板等多種內(nèi)固定材料可供選擇。

克氏針雖然能保留一定的關(guān)節(jié)活動度，能避免術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，但是其固定不夠堅強，不能適用于內(nèi)側(cè)柱和中間柱的固定，否則，易于松動和斷裂，造成內(nèi)固定失敗。而外側(cè)柱不需要堅強固定，而需要保留一定的活動度，所以往往采用克氏針來作為彈性固定[3]，以保留一定的活動度。本組病例均采用克氏針來實現(xiàn)彈性固定外側(cè)柱。

螺釘用于固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，具有創(chuàng)傷較小、固定形式靈活等優(yōu)點，但是，植入螺釘?shù)倪^程中會造成跖趾關(guān)節(jié)面的損傷。而且對骨折較粉碎的病例，螺釘往往無法實現(xiàn)良好的復(fù)位和牢固的固定，所以不適合骨折粉碎的病例。另外，斜置的“Lisfranc螺釘”和橫置的楔骨間螺釘往往會干擾第1、2跖跗關(guān)節(jié)的固定。

用鋼板來跨關(guān)節(jié)固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，不會對關(guān)節(jié)面造成損傷，而且，操作方便簡單，固定堅強，特別適用于向背側(cè)脫位的跖跗關(guān)節(jié)損傷。固定時鋼板通常置于跖跗關(guān)節(jié)的背側(cè)，但當(dāng)僅內(nèi)側(cè)柱損傷時，也可將鋼板固定于第一跖跗關(guān)節(jié)的背內(nèi)側(cè)，這樣不僅在選擇切口時可以避開血管神經(jīng)束，而且固定鋼板的螺釘還能干預(yù)內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨基底部及楔骨間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)[4]。本組病例均采用鋼板固定第1～3跖趾關(guān)節(jié)，操作方便安全，固定可靠。至于切開復(fù)位內(nèi)固定后，內(nèi)固定物何時取出的問題，目前仍有不少爭論。在本組病例中，對于外側(cè)柱固定克氏針，我們于術(shù)后6周取出，內(nèi)側(cè)柱及中間柱內(nèi)固定于術(shù)后6～12個月內(nèi)取出，隨訪中未見到因內(nèi)固定物取出而出現(xiàn)復(fù)位丟失的患者。

本組患者進行了平均18個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者獲得了良好的足部功能。對于中足損傷患者，一定不要放過臨床癥狀和影像學(xué)檢查中的蛛絲馬跡，因為Lisfranc損傷未得到正確及時治療，會造成前中足的畸形，最終可能影響全足的功能，帶來嚴(yán)重的功能損害[4]，而早期進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)有助于恢復(fù)良好的足部功能[5]。

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1008-5572(2015)04-0373-03

R683.42

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2014-07-28

程峰(1982- )，男，主治醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)院骨科，215600。