向珊珊 陳忠羨 雷洪俊 付兆宗 原向偉

中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院脊柱外科，廣東江門(mén) 529000

自Galibert[1]首次使用椎體成形術(shù)治療椎體血管瘤以來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾病的治療，并被公認(rèn)效果顯著的治療方法[2-10]。作為一種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)通過(guò)將骨水泥注入的壓縮骨折的椎骨，達(dá)到止痛和固定骨折塊的目的。但同時(shí)，也有骨水泥滲漏的并發(fā)癥發(fā)生，有報(bào)道指出骨水泥滲漏幾率達(dá)到了5%～90%[11-15]，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)脊髓損傷或癱瘓，甚至死亡。上述并發(fā)癥主要是由骨水泥滲漏或局部進(jìn)入椎旁軟組織、椎間盤(pán)、椎間孔和椎管引起的，或是遠(yuǎn)端進(jìn)入心肺系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞。其中通過(guò)終板滲漏至椎間隙最為常見(jiàn)[16-19]，本研究通過(guò)對(duì)PVP術(shù)后骨水泥滲漏至椎間隙和無(wú)骨水泥滲漏的患者進(jìn)行了隨訪研究，以評(píng)估其對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年5月在我院脊柱外科行骨質(zhì)疏松壓縮性骨折行椎體成形術(shù)（PVP）的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折患者；（2）PVP術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)骨水泥滲漏及出現(xiàn)椎間隙滲漏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者椎體原發(fā)性腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾??；（2）椎體成形術(shù)后出現(xiàn)血管、椎管椎體側(cè)方骨水泥滲漏的患者；（3）患有心肺或肝腎功能不全無(wú)法手術(shù)者。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（x ± s）

納入共106例，其中男22例，女84例；年齡61～82歲，平均（67.2±5.3）歲；198個(gè)椎體，其中胸椎109個(gè)，腰椎89個(gè)，患者接受PVP治療的時(shí)間自發(fā)病后1～25d，平均7.5d。兩組患者的一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。為進(jìn)一步研究骨水泥椎間隙滲漏對(duì)患者造成的影響，將無(wú)椎間隙滲漏的患者分為A組，共79例；出現(xiàn)椎間隙滲漏的患者分為B組，共27例。

1.2 方法

以Nieuwenhuijse等[20]介紹的方法行PVP手術(shù)，均行單側(cè)穿刺，胸椎注入骨水泥量3.5mL，腰椎注入骨水泥量為5mL，骨水泥椎間隙滲漏評(píng)價(jià)方法：術(shù)后行X光片及CT檢查，確定椎間隙有骨水泥滲漏。術(shù)后予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第2天行影像學(xué)檢查，并予以當(dāng)天下地活動(dòng)，術(shù)后第3天出院，出院后于門(mén)診繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療。使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)前后相應(yīng)觀察指標(biāo)的差異，使用兩獨(dú)立樣本資料的秩和檢驗(yàn)來(lái)比較兩組手術(shù)后各段時(shí)間觀察指標(biāo)的差異。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年對(duì)患者腰背部疼痛進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[21]，Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestry disability Index，ODI）[22]。對(duì)出現(xiàn)骨水泥滲漏的病例，進(jìn)行為期1年的隨訪來(lái)觀測(cè)骨水泥滲漏的椎間隙高度的變化。椎間隙高度變化測(cè)量：該指標(biāo)主要測(cè)量椎體中部間隙的高度，其測(cè)量方法為：在正中矢狀面上（側(cè)位片），在椎間隙上下兩椎體的中間做標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量出相鄰兩椎體間直線垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用兩獨(dú)立樣本資料的秩和檢驗(yàn)來(lái)比較兩組術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年組間觀察指標(biāo)的差異，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前VAS評(píng)分及ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間術(shù)后1d至術(shù)后1年VAS評(píng)分及ODI指數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；椎間隙滲漏組術(shù)后1年隨訪時(shí)，椎間隙高度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1 ～ 2。

表2 手術(shù)前及術(shù)后1年椎間隙高度比較（x ± s，cm）

3 討論

由本研究的結(jié)果可以看出，盡管有骨水泥滲漏到椎間隙，但患者PVP術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前都得到很大程度的改善。滲漏組和無(wú)滲漏組相比，疼痛緩解效果無(wú)明顯差異，但是在隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，有骨水泥滲漏的椎間隙高度明顯丟失。但是，雖然有椎間隙高度的丟失，骨水泥椎間隙滲漏短期內(nèi)卻并未對(duì)患者造成腰部疼痛癥狀的加重。

本研究表明，椎間隙骨水泥滲漏對(duì)術(shù)后短期內(nèi)腰背部疼痛的緩解并無(wú)負(fù)面影響，在術(shù)后不同的時(shí)間段并不會(huì)因?yàn)楣撬嗟淖甸g隙滲漏導(dǎo)致疼痛加重。對(duì)于遠(yuǎn)期效果，骨水泥椎間隙滲漏確實(shí)會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)退變加速，從而導(dǎo)致椎間隙高度丟失，逐漸地、緩慢地影響脊柱正常的序列及穩(wěn)定性。我們的臨床研究結(jié)果與倪才方[23]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。所以，雖然短期內(nèi)骨水泥椎間隙滲漏不會(huì)帶來(lái)很?chē)?yán)重的后果，但是從維持脊柱穩(wěn)定性的角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡量避免骨水泥滲漏至椎間隙，這樣就能減少椎間盤(pán)的損傷，維持椎間盤(pán)的完整性，保護(hù)椎間盤(pán)緩沖的功能，從而減少繼發(fā)性脊柱退變的發(fā)生。

對(duì)于椎間隙高度的丟失，筆者認(rèn)為是由于骨水泥椎間隙的滲漏破壞了椎間盤(pán)主要的營(yíng)養(yǎng)途徑供應(yīng)，椎間隙的營(yíng)養(yǎng)主要靠終板提供，骨水泥的椎間隙滲漏影響了終板表面的物質(zhì)交換。此外，椎間隙內(nèi)的骨水泥占據(jù)了椎間盤(pán)的空間，進(jìn)而增加了相應(yīng)椎間隙的壓力，產(chǎn)生局部壓力集中，壓力的增加可能導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)功能低下，從而影響?zhàn)B分吸收，而且骨水泥聚合過(guò)程中的放熱反應(yīng)對(duì)椎間盤(pán)損傷椎間盤(pán)細(xì)胞。再者，骨水泥的細(xì)胞毒性作用可促進(jìn)椎間盤(pán)細(xì)胞的凋亡或壞死，所以椎間隙中骨水泥的存在降低了椎間盤(pán)的順應(yīng)性并增加其負(fù)荷，降低椎間盤(pán)的緩沖功能，以上幾種原因綜合作用進(jìn)一步導(dǎo)致椎間隙變窄。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間隙滲漏并未造成鄰位階段椎體骨折的發(fā)生率增加，筆者認(rèn)為這可能和骨水泥滲漏的部位及量有關(guān)，臨床手術(shù)操作時(shí)，當(dāng)骨水泥出現(xiàn)滲漏時(shí)，術(shù)者都會(huì)停止注射骨水泥，所以絕大多數(shù)情況下，骨水泥椎間隙滲漏都較少量，穿透椎間盤(pán)組織到達(dá)鄰位椎體的終板的情況比較少，從而不會(huì)直接增加鄰位椎體的壓力，減少鄰位椎體骨折發(fā)生幾率。

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)的主要并發(fā)癥之一。如何防止骨水泥滲漏成為術(shù)者最為關(guān)心的問(wèn)題。在手術(shù)過(guò)程中，骨水泥可能通過(guò)椎體內(nèi)的縫隙、骨折部位或通過(guò)注射椎骨靜脈系統(tǒng)的水泥而漏出椎體。筆者認(rèn)為做到以下幾點(diǎn)可以減少骨水泥的滲漏幾率：（1）盡量選用側(cè)孔推桿。使用側(cè)孔的推桿注射骨水泥能更好的控制骨水泥彌散的方向；（2）穿刺針盡量遠(yuǎn)離骨折線。通過(guò)帶側(cè)孔的推桿使骨水泥通過(guò)椎體內(nèi)的壓力差緩慢進(jìn)入骨折線區(qū)域，這樣不僅可增加單個(gè)椎體內(nèi)骨水泥的量，而且減少骨水泥滲漏；（3）遠(yuǎn)離椎體后緣注射骨水泥。可以避免骨水泥通過(guò)椎體后緣滲漏之靜脈系統(tǒng)或者椎管；（4）盡量單側(cè)穿刺。但大量文獻(xiàn)表明雙側(cè)穿刺對(duì)患者癥狀的改善無(wú)差別[24-25]，大量研究[26-34]認(rèn)為單側(cè)穿刺較床側(cè)穿刺具有更少的醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)時(shí)間更短、骨水泥需要量更少、術(shù)中放射劑量及并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。盡量使穿刺針過(guò)椎體中線，這樣在確保骨水泥彌散良好的情況下，單側(cè)穿刺可避免單側(cè)壓力過(guò)高引起的骨水泥滲漏；（5）順序注射骨水泥。相對(duì)于持續(xù)注射骨水泥，順序注射具有更多的優(yōu)勢(shì)[35]，首先可實(shí)時(shí)監(jiān)控骨水泥的走向，避免滲漏；再者，利用體溫和室溫之間的溫度階梯，可以增加椎體內(nèi)骨水泥的粘度，同時(shí)保持注射器中的骨水泥的低粘度，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，骨水泥椎間隙滲漏短期內(nèi)不會(huì)對(duì)患者腰背部疼痛造成負(fù)面影響。但是長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，會(huì)使患者椎間隙退變加重，加速患者脊柱退變的進(jìn)程，手術(shù)中應(yīng)采用多種方法盡量避免椎間隙滲漏，從而進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。