劉麗麗　李篤竽王　濤　孫　虎　徐志新　(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南　?？凇?703)

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肝切除術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖的相關(guān)因素及烏司他丁的干預(yù)效果

劉麗麗李篤竽1王濤孫虎徐志新(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南?？?70311)

〔摘要〕目的探討肝切除術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖的相關(guān)因素及烏司他丁的干預(yù)效果。方法肝切除術(shù)患者100例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例，均采用全身麻醉方式，觀察組麻醉開始前和手術(shù)開始前給予烏司他丁，對(duì)照組給予20 ml生理鹽水，檢查兩組手術(shù)切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝臟后20 min(T2)、縫合即刻(T3)、術(shù)后第1天(T4)和術(shù)后第2天(T5)血糖水平，并分析高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差異顯著(P＜0. 05);與T0比較，兩組血糖逐漸升高，至T3最高，T4、T5降低，觀察組上升和下降幅度比對(duì)照組更明顯(P＜0. 05)。術(shù)中出血量、手術(shù)切除范圍(肝段切除，聯(lián)合肝段切除)和具有糖尿病史是肝切除術(shù)發(fā)生高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0. 05)。結(jié)論烏司他丁可以明顯預(yù)防肝切除術(shù)后血糖升高。

〔關(guān)鍵詞〕肝切除術(shù);高血糖;烏司他丁

1海南省婦幼保健院麻醉科

第一作者:劉麗麗(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激引起糖尿病患者和非糖尿病患者血糖升高、血糖降低、血糖波動(dòng)，其中以血糖升高最常見，可能與圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低有關(guān)〔1〕。高血糖的發(fā)生嚴(yán)重地影響患者術(shù)后病情恢復(fù)和生活質(zhì)量〔2〕。烏司他丁〔3〕是蛋白酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶和纖溶酶等有抑制作用。本文分析肝切除術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖的相關(guān)因素及烏司他丁的干預(yù)效果。

1　資料與方法

1. 1一般資料2012年1月至2015年1月我院行肝切除術(shù)患者100例，其中男53例，女47例;年齡20～75歲，平均(47. 25± 5. 79)歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肝切除手術(shù)條件，均采用氣管插管全身麻醉;②對(duì)本次使用藥物無過敏證;③符合倫理道德，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重的心、肝、腎等衰竭性疾病，或者神經(jīng)及意識(shí)障礙性疾病;②患有嚴(yán)重惡性腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移者。兩組性別、年齡、肝功能分級(jí)、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、糖尿病史、術(shù)前血糖水平及有無肝門阻斷等基礎(chǔ)和手術(shù)資料差異不顯著(P＞0. 05)，具有可比性，見表1。

1. 2方法均采用全身麻醉方式，術(shù)前半小時(shí)肌注哌替啶25～50 mg，苯巴比妥0. 1 g，阿托品0. 5 mg。觀察組麻醉開始前和手術(shù)開始前給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)，國(guó)藥準(zhǔn)字(H19990134)，每次200 000 U溶于20 ml生理鹽水注射液中，每日緩慢靜脈推注1～3次;對(duì)照組給予20 ml生理鹽水中。全身麻醉:①麻醉誘導(dǎo):首先患者深呼吸4次，增加肺部氧的飽和度，靜脈注異丙酚，根據(jù)體重、性別、年齡等適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量，按照2 mg/kg緩慢靜注，直至臨床上產(chǎn)生麻醉作用，靜注芬太尼2～5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0. 15～0. 2 mg/kg，加壓通氣3～5 min進(jìn)行氣管插管，維持一定機(jī)械通氣。②麻醉維持:芬太尼3～5 μg/kg+異丙酚4～8 mg·kg－1·h－1+肌松藥維持。手術(shù)根據(jù)需要切除肝臟位置選擇合適方式，左半肝或左外葉切除術(shù)時(shí)，病人采取平仰臥位;右半肝或右三葉切除時(shí)，于病人的右肩部、腰部和臀部各墊一砂枕，使身體向左傾斜30°～45°，麻醉過程中維持中心靜脈壓(CVP)36 mmHg，肝臟切除時(shí)控制CVP 4～10 mmHg。

表1　兩組基礎(chǔ)資料比較(x±s)

1. 3觀察指標(biāo)經(jīng)過中心靜脈導(dǎo)管采血，檢測(cè)手術(shù)切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝臟后20 min(T2)、縫合即刻(T3)、術(shù)后第1天(T4)和第2天(T5)患者血糖水平。正常血糖水平3. 9～6. 1 mmol/L。分析性別、年齡、肝功能分級(jí)、手術(shù)切除范圍(局部、肝段、聯(lián)合肝段切除)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、糖尿病史、術(shù)前血糖水平及有無肝門阻斷與肝切除術(shù)后發(fā)生高血糖的關(guān)系。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2. 1兩組不同時(shí)段血糖水平比較兩組T0血糖水平差異不明顯(P＞0. 05); T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差異顯著(P＜0. 05)，與T0相比，兩組血糖逐漸升高，T3時(shí)最高，T4、T5又降低，對(duì)照組上升和下降幅度比觀察組更明顯(P＜0. 05)，見表2。

2. 2圍術(shù)期發(fā)生高血糖相關(guān)因素分析對(duì)照組T4時(shí)刻高血糖患者分析，變量賦值:年齡(X1);手術(shù)時(shí)間(X2);術(shù)中出血量(X3);術(shù)前血糖水平(X4);性別(X5，男= 1、女= 2);肝功能分級(jí)(X6，A級(jí)=1、B級(jí)=2);手術(shù)切除范圍(X7，局部切除= 1、肝段切除=2、聯(lián)合肝段切除=3);術(shù)后鎮(zhèn)痛(X8，是=1、否=2);糖尿病史(X9，是=1、否= 2);肝門阻斷(X10，是= 1、否= 2)。術(shù)中出血量、手術(shù)切除范圍(肝段切除，聯(lián)合肝段切除)、具有糖尿病史是肝切除術(shù)后發(fā)生高血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0. 05)，見表3。

表2　兩組不同時(shí)段血糖水平比較(x ±s，mmol/L，n=50)

表3　對(duì)照組發(fā)生高血糖Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

如果人體血糖失衡就會(huì)誘發(fā)很多疾病〔4〕，其中糖尿病發(fā)病率高。肝臟是人體血糖調(diào)節(jié)較重要的器官，并且以肝糖原的形式儲(chǔ)存能量，當(dāng)機(jī)體需要就會(huì)為機(jī)體提供能量需求〔5〕。機(jī)體在外界應(yīng)激條件下會(huì)激活肝糖原，使糖異生減少，導(dǎo)致血糖水平升高，因此患者在手術(shù)強(qiáng)烈的應(yīng)激下血糖會(huì)迅速升高〔6〕，并且可能發(fā)生于圍術(shù)期的整個(gè)過程。肝切除術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷比較大，手術(shù)難度大，術(shù)中出血量多，對(duì)機(jī)體損害較大的手術(shù)〔7〕，并且因?yàn)槊總€(gè)人體質(zhì)、疾病史等不同對(duì)血糖變化的影響也會(huì)有所不同，因此肝切除術(shù)圍術(shù)期血糖的升高更加明顯〔8〕。

本研究說明烏司他丁可以明顯抑制血糖升高作用，烏司他丁可改善手術(shù)刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低，烏司他丁能抑制肝切除術(shù)后中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶及IL-6的釋放從而發(fā)揮宿主對(duì)術(shù)后損傷的防御作用。宋志冰等〔7〕通過烏司他丁對(duì)原位肝移植手術(shù)患者血漿心肌肌鈣蛋白I影響的研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可降低原位肝移植手術(shù)患者血漿cTnI濃度，其降低程度與劑量相關(guān)，說明同時(shí)烏司他丁對(duì)大手術(shù)圍術(shù)期機(jī)體重要器官具有保護(hù)作用。本研究和其他手術(shù)類型血糖升高研究結(jié)果相同〔9～10〕，說明術(shù)中出血量越多、手術(shù)范圍越大、具有糖尿病史者術(shù)后血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)更大。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-07-05修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者:徐志新(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

基金項(xiàng)目:海南省衛(wèi)生廳2011年度科研立項(xiàng)課題(瓊衛(wèi)2011-75)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5857-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 085

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R675. 3