管京樂，殷世武

(1.安徽省第二人民醫(yī)院介入科，安徽合肥 230041;2.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院介入科，安徽 合肥 230011)

近年來，泡沫硬化療法治療下肢靜脈曲張因其療效明顯、操作簡單日益受到關(guān)注，對于未發(fā)生潰瘍的下肢靜脈曲張其療效已受肯定［1－2］，對于下肢靜脈曲張伴潰瘍的治療仍存在爭議［3－4］。我們對2010年11月至2013年10月收治的21例下肢靜脈曲張性潰瘍的患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院自2010年11月至2013年10月收治的21例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者，男性15例、女性6例，年齡42～68歲，平均年齡(51±10)歲，病史6～20年，平均(9.2±0.5)年。雙側(cè)下肢病變3例，單側(cè)下肢病變18例，按CEAP分級均為C6期，皆為足靴區(qū)潰瘍，潰瘍面最小1.5 cm ×2.0 cm，最大4.0 cm ×8.0 cm，潰瘍病史0.5 ～4 年。患肢均有不同程度酸脹沉重感，可見不同范圍和程度的淺靜脈曲張，足靴區(qū)水腫，廣泛色素沉著，皮膚增厚。其中1例患者下肢小腿部呈明顯紅腫熱痛感染癥狀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)硬化劑過敏;(2)嚴(yán)重的全身疾病;(3)深靜脈血栓;(4)硬化治療區(qū)局部感染或嚴(yán)重的全身感染;(5)持續(xù)制動和限制臥床;(6)周圍動脈期閉塞性疾病晚期(Ⅲ或Ⅳ期);(7)已知癥狀性卵圓孔未閉。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 患者術(shù)前使用臭氧水沖洗創(chuàng)面(臭氧濃度56 mg·L－1)，每日1次，沖洗完畢后潰瘍處覆以適當(dāng)大小的消毒紗布(以能完全覆蓋潰瘍面為準(zhǔn))，將適量重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子貝復(fù)濟(jì)(262.5 IU·cm－2)充分均勻噴濕紗布(以藥液不溢出為準(zhǔn))，適當(dāng)包扎即可。術(shù)前根據(jù)患者血培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素。創(chuàng)面感染得到良好控制，創(chuàng)面清潔無分泌物，周圍組織腫脹消失并潰瘍面積有縮小趨勢時可給予泡沫硬化治療。治療結(jié)束后潰瘍面以上肢體彈力繃帶包扎，潰瘍面較小者可給予穿戴彈力襪?；颊叱鲈呵皯?yīng)告知皮膚護(hù)理的注意事項，如出現(xiàn)皮膚潰爛、淺靜脈炎、局部腫脹和(或)疼痛等并發(fā)癥應(yīng)及時回院處理。

1.2.2 泡沫硬化劑的制作 采用Tessari技術(shù)［6］制作泡沫硬化劑，1%聚桂醇(中國陜西天宇制藥有限公司)1 mL加4 mL空氣混合制成，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2.3 硬化治療 患者仰臥于 DSA床上(INNOVA 3100，General Electric Company，New York，America)，常規(guī)消毒鋪單。在膝關(guān)節(jié)處扎一條橡皮條讓遠(yuǎn)端靜脈充盈，潰瘍面近端以上3 cm以金屬物標(biāo)記。選擇22G(7號)蝶形針穿刺淺表曲張靜脈，穿刺點離潰瘍面上緣相隔7～10 cm為宜，不選擇潰瘍面下方血管，回抽見血后固定穿刺針，在透視下注入非離子型造影劑(碘佛醇320，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)使靶血管充分顯影，觀察曲張靜脈與深靜脈的交通情況。解除橡皮條后在預(yù)先顯影的靜脈中注入泡沫硬化劑，可見硬化劑推動造影劑向曲張靜脈移行。低密度的泡沫硬化劑基本置換了曲張淺靜脈內(nèi)的對比劑和(或)少量進(jìn)入相交通的淺、深靜脈時立即停止注射。泡沫硬化劑不能進(jìn)入潰瘍面，一旦泡沫硬化劑向遠(yuǎn)端流動接近金屬標(biāo)記物，須立即停止注射。部分患者皮膚較厚，肉眼難以發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或是沿大隱靜脈(小隱靜脈)走行區(qū)盲穿。

1.3 隨訪觀察 患者出院時、出院后1月及6個月隨訪療效參照CEAP分級的C分級來判斷，并對患肢再次進(jìn)行CEAP分級，評估潰瘍的愈合率，潰瘍在6個月內(nèi)完全愈合并且在1個月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)被認(rèn)為是愈合［7］。

2 結(jié)果

21例患者均成功實行泡沫硬化治療，3例患者在超聲引導(dǎo)下穿刺，1例為盲穿。出院時有19例患者臨床癥狀明顯緩解，潰瘍面較入院前縮小。隨訪結(jié)束時所有患者無明顯臨床癥狀，有21條下肢潰瘍愈合(C5)，潰瘍愈合率87.5%(圖1～2)，部分潰瘍呈瘢痕組織樣愈合;2例潰瘍面縮小未愈合:治療前分別為5.0 cm ×3.0 cm、4.0 cm ×2.5 cm，治療后分別為3.0 cm ×3.0 cm、2.0 cm ×2.0 cm，患者無明顯不適(C6A);1例潰瘍愈合面較大(4.0 cm×8.0 cm)行植皮治療，3例潰瘍愈合患者4條下肢可見少許殘留的曲張靜脈(C2)，患者穿戴彈力襪，未繼續(xù)治療。1例患者出現(xiàn)穿刺處皮膚潰爛，經(jīng)換藥1月后痊愈。

3 討論

下肢靜脈曲張合并小腿皮膚潰瘍是臨床常見的血管疾病，目前認(rèn)為解除下肢靜脈高壓和控制創(chuàng)面感染是治療下肢慢性潰瘍的兩大策略［8］。目前臨床常用方法有:大隱靜脈主干高位結(jié)扎抽剝、曲張靜脈切除、透光刨吸、激光燒灼、環(huán)形縫扎等，上述治療手段創(chuàng)傷較大，主要運用于C4級以下的患者，對于潰瘍面的處理一般采取自體植皮的方法［9］。近些年，泡沫硬化劑也廣泛應(yīng)用于C4級以下的患者，其療效肯定。泡沫硬化劑注射具有獨特的優(yōu)點，患者創(chuàng)傷較小，可以從遠(yuǎn)離病變區(qū)域的靜脈穿刺，利用泡沫硬化劑的流動性自然分布到曲張靜脈的各個節(jié)段，從而達(dá)到治療目的。對于C6級患者的治療目前仍沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，我們根據(jù)C6級患者的特點，在X線監(jiān)測下注射泡沫硬化劑來閉塞曲張靜脈主干及屬支，使隱藏在營養(yǎng)障礙皮膚深面以及迂曲黏連嚴(yán)重的靜脈團(tuán)塊得到有效治療，短期隨訪表明治療效果良好。本組21例患者24條患肢中有21條潰瘍愈合，愈合率為87.5%。2例潰瘍面縮小，臨床癥狀消失，1例潰瘍愈合患者1條下肢可見部分殘留的曲張靜脈(C2)，由于曲張靜脈范圍較小，患者拒絕治療，建議患者穿戴彈力襪。本組中有1例患者潰瘍面較大4.0 cm×8.0 cm，泡沫硬化治療后1月門診復(fù)查示潰瘍面無縮小，行自體皮膚移植后愈合。我們認(rèn)為泡沫硬化劑能夠在短時間內(nèi)降低下肢靜脈的壓力，促使?jié)兠嬗?，但是對于較大的潰瘍?nèi)孕柰饪浦财ぶ委?，對于潰瘍面積大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，有待近一步研究。

潰瘍表面細(xì)菌總量增加引起的皮膚慢性感染可能是導(dǎo)致小腿慢性靜脈性潰瘍長期不愈合的重要原因，常見的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞桿菌，潰瘍處細(xì)菌的生長可能導(dǎo)致潰瘍面增大和長期不愈［7］。臭氧為強氧化劑，能夠有效殺滅細(xì)菌，抑制細(xì)菌生長［10－11］，制作成臭氧水能夠深入到潰瘍深處，有效的發(fā)揮其殺菌作用。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素并聯(lián)合使用臭氧水能有效控制潰瘍面感染，本組有1例患者下肢小腿部有明顯紅腫熱痛感染癥狀，治療1周后，感染癥狀消失。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)濟(jì))能促進(jìn)潰瘍面的愈合，本組21例患者24條下肢常規(guī)使用貝復(fù)濟(jì)，出院時有19例患者下肢潰瘍面有所縮小，其療效得到肯定。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，潰瘍面周圍的皮膚一般較硬，且有明顯的色素沉著，造影可發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍有大量肉眼無法發(fā)現(xiàn)的曲張靜脈，既要閉塞潰瘍周圍靜脈又要防止泡沫硬化劑導(dǎo)致潰瘍進(jìn)一步擴(kuò)大。我們將金屬標(biāo)記物放置在離近端潰瘍面3 cm的位置(圖3)，然后在透視下緩慢注射硬化劑，一旦硬化劑接近或達(dá)到金屬標(biāo)記物即停止注射(圖4)。穿刺點一般選擇在離潰瘍面上方7～10 cm的位置，穿刺針頭面向潰瘍面，由于穿刺點離潰瘍面較遠(yuǎn)，明顯降低了泡沫硬化劑進(jìn)入潰瘍的風(fēng)險。在本研究中有3例患者因下肢皮膚較硬，肉眼無法觀察到曲張靜脈，我們先用超聲沿隱靜脈走行方向?qū)ふ仪鷱堨o脈并給予標(biāo)記，然后沿標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，均成功實行了治療。1例患者由于超聲無法發(fā)現(xiàn)曲張靜脈(原因不明)，我們沿大隱靜脈(小隱靜脈)走行區(qū)盲穿也得到成功。在初期的治療中，1例患者選擇的穿刺點離潰瘍面較近(3 cm)，并且穿破了曲張的靶血管，透視下發(fā)現(xiàn)注射的泡沫硬化劑有部分滲入血管周圍組織，出院后患者出現(xiàn)局部皮膚及皮下組織潰爛，經(jīng)長期換藥后潰瘍愈合。因此在注射泡沫硬化劑時一定要實時連續(xù)觀察，謹(jǐn)防泡沫硬化劑進(jìn)入血管外組織。

本研究的初步結(jié)果表明，泡沫硬化治療對于下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍的治療是安全有效的，能夠去除曲張靜脈，促進(jìn)潰瘍愈合。由于本組病例較少，確切的研究結(jié)果還需經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的大宗病例隨機對照試驗來證實。

［1］李 龍，陳 勇，李彥豪.關(guān)于影像引導(dǎo)下下肢靜脈曲張泡沫硬化療法技術(shù)操作規(guī)范的建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(17):1218－1221.

［2］朱永強，徐敬宣，陳俊英，等.透視引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46(9):836－839.

［3］殷恒諱，常光其，潘福順.超聲監(jiān)測下泡沫硬化劑治療中度以上下肢靜脈曲張療效分析［J/CD］.中國血管外科雜志(電子版)，2012，4(4):241 －243.

［4］周信榮，魏在榮，孫廣峰.綜合方法治療嚴(yán)重下肢靜脈曲張療效分析［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35(1):72 －74.

［5］博建華，何 旭，王亞非，等.下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(9):753 －756.

［6］博建華，何 旭，陳國平，等.DSA引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的臨床療效［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(11):900 －905.

［7］袁 方，趙 渝，張 矛.實時熒光PCR法定量小腿慢性靜脈性潰瘍表面的細(xì)菌分布［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(20):3706 －3710.

［8］劉小波，葉 春，陳偉清.下肢靜脈靜脈性潰瘍的聯(lián)合微創(chuàng)治療［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，52(7):56 －58.

［9］李華剛，張 雨，馬 卉，等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張并發(fā)癥探討［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(5):789 －790.

［10］林巧雅，褚仁遠(yuǎn)，周行濤.臭氧水治療煙曲霉菌性角膜潰瘍的實驗研究［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2005.

［11］丁輝有，朱胤晟，呂 一.針刀配合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥［J］.中醫(yī)正骨，2014，26(8):56 －57.