張 靜，孫梅林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，安徽合肥 230022)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(1aparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治療早期前列腺癌的一種標準手術(shù)［1]。Viking 3D HD腹腔鏡系統(tǒng)是在傳統(tǒng)腹腔鏡2D的平面圖像技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的三維立體高清成像系統(tǒng)，3D(three-dimensional)即三維立體影像，該系統(tǒng)還原了真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，使手術(shù)畫面有了一定解剖深度及層次，降低了手術(shù)難度。通過3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，腹腔鏡傳輸?shù)漠嬅嬗蓛蓚€攝像頭合成立體效果，醫(yī)師必須佩帶無源偏振眼鏡才能進行手術(shù)操作。3D視覺下的手術(shù)操作，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡常規(guī)操作的特點，又兼有3D腹腔鏡高清立體視野的優(yōu)點，大大提高了手術(shù)的精確性［2]。目前3D腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科的各種手術(shù)，尤其在前列腺癌根治術(shù)中發(fā)揮了重要作用。我院自2013年3月—12月應(yīng)用該系統(tǒng)成功完成了24例3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)將有關(guān)護理配合情況報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組24例患者，年齡56～78歲，平均65歲。前列腺體積35～60 mL，平均42 mL。血前列腺特異抗原(PSA)5．4～47．16 μg·L－1。術(shù)前均行 B 超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，組織病理檢查確診前列腺癌;Gleason評分≤7分13例，＞7分11例?；颊吲R床分期:T2a-3aN0M0，術(shù)前均經(jīng)檢查證實無骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，心、肺、肝、腎功能基本正常，無手術(shù)禁忌證。

本組患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放及傳統(tǒng)腹腔鏡。手術(shù)時間90～200 min，平均103 min。術(shù)中出血量50～200 mL，平均78 mL。術(shù)后住院時間7～10 d，平均8 d。未出現(xiàn)吻合口漏尿、出血等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后4周復(fù)查前列腺特異性抗原降至0．2μg·L－1以下。所有患者未增加手術(shù)耗材相關(guān)費用。

1．2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)麻醉，患者取頭低足高仰臥。在臍下做2～3 cm切口，氣囊充氣至500 mL，擴張腹膜外間隙后，放置10 mm Trocar，放入30°鏡頭，建立氣腹。下腹放置余3個Trocar，右臍與髂前上棘連線1/3、2/3處各放置10、5 mm Trocar，在左臍與髂前上棘連線1/2處放置5 mm Trocar，切開雙側(cè)盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，用0號可吸收線縫扎陰莖背深血管復(fù)合體。牽拉尿管確定膀胱與前列腺的分界線，在3D腹腔鏡下能清楚分辨膀胱頸與前列腺的交界部位。剪開膀胱頸前面和兩側(cè)組織，沿狄氏筋膜前分離前列腺后壁至尖部，在前列腺尖部離斷尿道，切除前列腺，用3－0V－loc倒刺線行膀胱尿道吻合，更換22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，檢查吻合口有無滲漏，取出前列腺標本，止血，放置引流管，關(guān)閉切口。

2 手術(shù)配合

2．1 術(shù)前準備

2．1．1患者準備 3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是近年來新開展的微創(chuàng)手術(shù)?；颊哳檻]手術(shù)的安全性、有效性及費用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出。心理因素的變化直接或間接地影響疾病的治療和術(shù)后的康復(fù)。術(shù)前1 d手術(shù)室護士到病房進行訪視，仔細查閱病例資料，了解患者心理狀態(tài)、病情。向患者及家屬介紹3D腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(立體視野有助于判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，準確地進行分離操作，在保留膀胱頸的同時避免了前列腺腫瘤組織的殘留;可以清楚顯示血管神經(jīng)的位置關(guān)系，對改善術(shù)后控尿及保留性功能有重要作用;空間定位準確，有利于復(fù)雜的縫合操作，減少了手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率)［3]、手術(shù)人員的技術(shù)水平，麻醉方式和手術(shù)的先進儀器。應(yīng)針對不同個例采取不同方式與病人交流，講解手術(shù)的優(yōu)點及手術(shù)前后的注意事項，對記憶力減退和理解能力差的患者進行分次講解和反復(fù)講解，增加患者的安全感和信任感［4]。

2．1．2 物品準備 3D腹腔鏡系統(tǒng)(美國Viking Systems公司)，3D腹腔鏡系統(tǒng)包括3D高清攝像頭控制器1套、3D高清雙通道攝像頭及顯示器1套、10 mm 3D高清雙通道腔鏡0°和30°各1套、3D高清冷光源1套、3D無源偏振眼鏡及超聲刀、多功能血管閉合系統(tǒng)(百科鉗)、和常規(guī)腹腔鏡器械。手術(shù)臺上備0號可吸收縫線、3-0V-loc倒刺線、18 F雙腔尿管、22 F三腔尿管等。由于Viking腹腔鏡系統(tǒng)的鏡頭為光學(xué)鏡，術(shù)前需要加熱無菌生理鹽水預(yù)熱鏡頭。

2．2 術(shù)中配合

2．2．1 巡回護士配合要點 (1)體位管理:遵循體位安置原則，全身麻醉后患者先取平臥位，臀部平齊手術(shù)床折反邊緣后，墊高臀部，雙腿分開30°，雙上肢置于軀干兩側(cè)固定。常規(guī)消毒鋪巾，建立腹膜外氣腔，經(jīng)腹膜外置入4個Trocar后，轉(zhuǎn)為30°頭低腳高位，雙肩以鎖骨為支點用肩托固定。完成腔鏡下操作及時把床調(diào)回平臥或頭高位，觀察眼瞼有無水腫。術(shù)前在骶尾部、足跟、肩胛骨等骨骼突出部位用棉墊保護，預(yù)防壓瘡。(2)術(shù)中儀器設(shè)備管理:為方便術(shù)者操作，通常將3D腹腔鏡顯示器、光源、視頻轉(zhuǎn)換器、氣腹機組成的臺架放置于患者腳端，將超聲刀置于患者右側(cè)，將兼有電刀及多功能血管閉合系統(tǒng)(百科鉗)模塊的電外科工作站置于患者左側(cè)，同時要理順各儀器導(dǎo)線，避免相互纏繞而影響操作。術(shù)中儀器設(shè)備多且貴重，巡回護士必須熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能及操作方法，并能排除簡單的故障，確保設(shè)備正常運轉(zhuǎn);密切關(guān)注手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)需要，調(diào)節(jié)3D景深效果，使手術(shù)順利進行。3D腹腔鏡系統(tǒng)放置在指定手術(shù)間內(nèi)固定位置，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的巡回護士進行管理和維護。盡可能減少機器的移動，定期請專業(yè)的工程師對儀器進行保養(yǎng)和維護。(3)調(diào)節(jié)合適的氣腹壓力，嚴密觀察患者各項體征:前列腺癌根治術(shù)在切斷恥骨后陰莖背深血管復(fù)合體時，有時出血量較多，術(shù)中需密切觀察病情及生命體征，嚴密監(jiān)測出血量、血氧飽和度，根據(jù)血氣分析，及時輸液輸血以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。常規(guī)備開放手術(shù)器械，隨時做好開放手術(shù)準備。腹腔鏡手術(shù)改為開放手術(shù)時由于氣壓的原因出血更為明顯，處理要迅速，及時，手術(shù)配合要主動敏捷，贏得搶救時間。適當(dāng)?shù)臍飧箟毫κ菢?gòu)建良好的手術(shù)視野前提，一般氣腹壓力維持在14 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。觀察有無與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥:CO2積蓄。發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、脈搏細弱、呼吸抑制、口唇發(fā)紺、血氣分析異常，應(yīng)立即停止手術(shù) 、放氣降壓、靜注碳酸氫鈉、糾正酸中毒。

2．2．2 器械護士配合要點 (1)做好充分的術(shù)前準備:術(shù)前1 d訪視患者，與手術(shù)醫(yī)生溝通、討論手術(shù)方式及配合要點，熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)、所需的特殊器械物品及術(shù)中的注意事項，為手術(shù)順利做好充分的準備。(2)將3D攝像頭、導(dǎo)光束進行正確連接并進行白平衡調(diào)節(jié):白平衡調(diào)節(jié)時須將光源亮度調(diào)到30%左右對好白色參照物進行術(shù)前白平衡校正。3D腹腔鏡需要術(shù)者及助手全程佩戴3D無源偏振眼鏡觀察顯示器，并進行圖像適應(yīng)。為了更好地與手術(shù)醫(yī)生配合，器械護士也需要佩戴無源偏振眼鏡。3D腹腔鏡的鏡身較長，其價格昂貴，應(yīng)注意保護。在使用過程中，不要扭曲攝像頭連線和導(dǎo)光束，使用完后要及時將攝像頭連線與導(dǎo)光束從攝像頭手柄上拆卸下來。在操作過程中保持鏡頭的清晰穩(wěn)定，可用熱鹽水浸泡鏡頭。(3)準確傳遞器械:器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)過程，時刻保持超聲刀及百科鉗的最佳使用狀態(tài)，準確傳遞術(shù)者所需器械以便及時進行分離、止血、縫合等操作，節(jié)約手術(shù)時間，是減少出血和縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵［5];且操作器械精密、價格昂貴要求器械護士做到擺放有序、輕拿輕放。(4)3D腹腔鏡的清洗與滅菌:清洗時注意不能浸泡攝像頭及攝像頭連線，用濕紗布將外表面擦拭干凈即可，嚴禁使用超聲清洗機清洗鏡頭。滅菌前用專用消毒盒存放，注意各部件的擺放位置，蓋上蓋子前注意檢查盤繞的連線是否有翹起部分，避免蓋子壓在連線上而造成連線損壞。在運輸、滅菌及存放時避免出現(xiàn)劇烈震動和碰撞造成損壞。滅菌方式選擇預(yù)真空高溫高壓方式滅菌、低溫等離子滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌均可。

3 小結(jié)

由于3D腹腔鏡的三維視覺、放大圖像及穩(wěn)定性，因此術(shù)中更能進行精確細致的分離和縫合，極大限度地減少術(shù)中出血，提高縫合的準確性、速度并有利于保留血管神經(jīng)，提高了術(shù)后控尿功能效果，降低了手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量［6－8]。手術(shù)費用與普通腹腔鏡相同，沒有額外增加患者手術(shù)費用，它有三維立體的手術(shù)畫面，卻沒有近年發(fā)展起來的機器人昂貴的設(shè)備費、高額的手術(shù)費，有著“廉價的機器人手術(shù)系統(tǒng)”之稱，可能會成為我國將來腹腔鏡的發(fā)展趨勢［9]。手術(shù)護理人員學(xué)習(xí)與成長的步伐要緊緊跟上手術(shù)團隊整體的前進步伐，加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，把握手術(shù)發(fā)展趨勢，在手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展中，呈現(xiàn)手術(shù)護理的價值與作用。

3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是近年來開展的新手術(shù)，手術(shù)技術(shù)難度大，儀器設(shè)備依賴性強，對術(shù)中護理配合要求高，其良好的手術(shù)效果與護士的正規(guī)培訓(xùn)、充分的術(shù)前準備、良好的溝通、設(shè)備的有效管理密不可分。

［1] 劉定益，夏維木．前列腺癌外科治療的新進展［J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(4):241 －244．

［2] 梁朝朝，周 駿．3D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的初步應(yīng)用［J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(6):1 －2．

［3] 黃 健．跟進國際微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，積極開展3D腹腔鏡手術(shù)［J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(10):725 －726

［4] 劉玉蓮，聞利紅．護理干預(yù)對肝癌介入術(shù)后患者并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響［J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(11):2205 －2207．

［5] 譚家駒主編，等．微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉［M]．北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:18－19．

［6] 劉 皓，林天歆，許可慰．等．3D腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除術(shù)的初步經(jīng)驗［J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(10):767－770．

［7] 郭 峰，樊文龍，艾克拜爾，等．3D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的初步探討［J/CD]．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014，8(4):13 －16．

［8] 房學(xué)東．3D腹腔鏡的研究進展［J/CD]．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(4):5 －7

［9] 李汗忠，張玉石，張學(xué)斌．等．3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用［J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(5):325 －328．