董 鵬，王玉環(huán)，荊愛玉，王俊宏，謝 璇，楊妙妍

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安 710004)

2型糖尿病在中國的發(fā)病率日趨升高，病程較長的2型糖尿病患者常合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變。研究表明，2型糖尿病患者約34.6%有糖尿病視網(wǎng)膜病變，約10.2%有影響視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變［1］，糖尿病視網(wǎng)膜病變是致盲的主要因素之一，但根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國糖尿病患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知曉率低，缺乏有效的糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)［2］。糖尿病視網(wǎng)膜病變常與糖尿病腎病并存，糖尿病腎病患者的腎臟早期損傷指標(biāo)(尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素)易于篩查，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度的相關(guān)性，有助于及早判斷糖尿病視網(wǎng)膜的嚴(yán)重程度，及早加強(qiáng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢查及治療。本研究擬明確糖尿病視網(wǎng)膜病變分期與腎臟早期損傷指標(biāo)有無關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月至2014年3月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的2型糖尿病患者52例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)住院后在我院內(nèi)分泌科行眼底照相，經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變，或經(jīng)眼科醫(yī)師會(huì)診有糖尿病視網(wǎng)膜病變;(3)完成尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素測定、糖化血紅蛋白檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1型糖尿病、糖尿病腎病終末期(腎功能衰竭)、伴有糖尿病腎病以外的腎臟疾病。

1.4 方法 由專業(yè)技術(shù)員使用拓普康—眼底照相機(jī)TRCNW8行眼底照相，經(jīng)專門培訓(xùn)的人員確定糖尿病視網(wǎng)膜病變分期;糖尿病視網(wǎng)膜病變分期按我國眼底病學(xué)組于1984年制定我國的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”。

糖化血紅蛋白使用高壓液相法測定;留取晨尿采用免疫比濁法檢測尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿IgG。采用免疫比濁法檢測血清胱抑素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以(±s)表示，均行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)資料的多組間比較為單因素方差分析+LSD多重比較;偏態(tài)資料則使用多組非正態(tài)計(jì)量資料的Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)?？傦@著性水準(zhǔn)α=0.05，兩兩秩和檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)參考Bonferroni校正法適當(dāng)調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比 52例患者中男性31例，女性21例。將糖尿病視網(wǎng)膜病變患者按糖尿病視網(wǎng)膜病變分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別分為1、2、3、4組。1組患者14例、2組患者10例、3組患者17例、4組患者11例。

各組年齡糖化血紅蛋白資料見表1，兩組年齡及糖化血紅蛋白均經(jīng)單因素方差分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 各組年齡及糖化血紅蛋白資料比較(±s)

注:四組整體比較為單因素方差分析。

組別 n 年齡/歲 糖化血紅蛋白/%1組14 60.14 ±13.30 8.20 ±2.65 2 組 10 55.80 ±11.23 8.42 ±1.12 3 組 17 59.29 ±11.47 9.77 ±2.97 4 組 11 54.90 ±13.36 9.39 ±1.44整體比較 F，P 0.921，0.443 1.472，0.234

2.2 各組尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素等數(shù)據(jù)的比較 數(shù)據(jù)列于表2。表2中尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG資料為偏態(tài)資料，采用多組非正態(tài)計(jì)量資料的Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。血清胱抑素指標(biāo)資料，僅為輕微偏態(tài)，使用單因素方差分析比較之，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。

尿微量白蛋白:整體分析及1組與另外3組相比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)。另外3組之間的相互比較，部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該指標(biāo)的一些組間差異非常明顯。

尿IgG:整體分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但各組間兩兩比較均不顯著或勉強(qiáng)接近顯著(P＞0.01)，提示該指標(biāo)的一些組間差異存在但不太明顯。

尿β2微球蛋白:整體分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩兩比較多不顯著，僅有3組和2組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示該指標(biāo)的一些組間差異存在但多數(shù)都不明顯。

血清胱抑素C:整體分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，各組間的兩兩比較部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該指標(biāo)的部分組間比較有明顯差異。

結(jié)合數(shù)據(jù)來看:糖網(wǎng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎臟早期損傷指標(biāo)整體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;腎臟早期損傷指標(biāo)各組間兩兩對(duì)比:糖網(wǎng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網(wǎng)Ⅰ期高，糖網(wǎng)Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量無明顯差異，糖網(wǎng)Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網(wǎng)Ⅱ期高。糖網(wǎng)Ⅳ期較糖網(wǎng)Ⅰ期尿IgG高，糖網(wǎng)Ⅳ期較糖網(wǎng)Ⅱ期尿IgG量高，其余各期間尿IgG無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖網(wǎng)Ⅲ期尿β2微球蛋白量較糖網(wǎng)Ⅱ期高，但其余各期尿β2微球蛋白量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖網(wǎng)Ⅳ期血胱抑素量較糖網(wǎng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高，其余各期間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 各組腎臟早期損傷指標(biāo)比較(±s)

注:(1)各種蛋白指標(biāo)，整體分析及兩兩比較均為Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較的顯著性水準(zhǔn)調(diào)為0.01;(2)血清胱抑素C整體分析為單因素方差分析，兩兩比較為LSD-t檢驗(yàn)。

組別 n 尿微量白蛋白/mg·L－1 尿IgG/mg·L－1 尿β2微球蛋白/mg·L－1 血清胱抑素C/mg·L －1 1組14 3.92 ±2.17 2.94 ±1.45 2.19 ±1.17 0.96 ±0.25 2 組 10 130.54 ±66.30 10.03 ±6.11 1.40 ±0.98 1.02 ±0.24 3 組 17 217.46 ±146.70 23.23 ±16.28 3.69 ±2.19 1.26 ±0.51 4 組 11 459.70 ±296.90 46.82 ±28.13 2.48 ±1.73 2.00 ±0.98整體分析 Hc/F，P 121.794，0.000 9.032，0.029 204.944，0.000 8.24，0.000 2 組 vs 1 組 Hc/t，P 16.800，0.000 0.579，0.447 2.545，0.111 0.29，0.774 3 組 vs 1 組 Hc/t，P 19.765，0.000 2.649，0.104 3.939，0.047 1.38，0.175 4 組 vs 1 組 Hc/t，P 11.895，0.001 6.069，0.014 0.027，0.870 4.69，0.000 3 組 vs 2 組 Hc/t，P 1.334，0.248 1.008，0.315 7.626，0.006 1.09，0.282 4 組 vs 2 組 Hc/t，P 7.542，0.006 4.463，0.035 2.454，0.117 4.40，0.000 4 組 vs 3 組 Hc/t，P 4.785，0.029 3.630，0.057 2.634，0.105 3.31，0.002

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病同屬于糖尿病微血管病變，關(guān)于糖尿病早期腎臟損害的指標(biāo)較容易監(jiān)測，尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿IgG測定、血清胱抑素均與糖尿病腎臟早期病變相關(guān)。糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈正相關(guān)，糖尿病視網(wǎng)膜病變在診斷或篩選糖尿病腎病患者中是有用的，糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變是糖尿病腎病高度的特異性指標(biāo)［3］。

明確糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期與糖尿病腎臟損害指標(biāo)有無關(guān)聯(lián)，從而根據(jù)早期腎臟損傷指標(biāo)及時(shí)的判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有重要意義。

血清胱抑素C和尿β2微球蛋白是糖尿病腎病早期腎損傷的指標(biāo)，在區(qū)分腎小球?yàn)V過率(GFR)早期輕度到中度的下降方面，明顯優(yōu)于血肌酐。胱抑素C存在于核細(xì)胞生物的體液和組織中，CysC血清濃度與GFR相關(guān);血清胱抑素C與腎小球?yàn)V過率相關(guān)。血清CysC是糖尿病患者早期腎功能害的生物學(xué)指標(biāo)，是進(jìn)行性腎損害的特異性指標(biāo)［4］，血清胱抑素C是早期糖尿病早期腎損害有效的預(yù)測指標(biāo)，較血肌酐及腎小球?yàn)V過率能更有效的預(yù)測糖尿病早期腎臟損害［5－6］。通過對(duì)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的4組數(shù)據(jù)分析，血清胱抑素在糖尿病視網(wǎng)膜病變各組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，糖網(wǎng)Ⅳ期時(shí)血清胱抑素較其余各期高，但糖網(wǎng)分期與血清胱抑素?cái)?shù)量并非同步增加。

尿β2微球蛋白尿液中含量很少，因其分子量小，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，大部分的β2微球蛋白在腎小管的近端被吸收，尿液中排出的β2微球蛋白增高，提示腎小管損害或?yàn)V過負(fù)荷增加。根據(jù)4組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者非參數(shù)分析分析結(jié)果，4組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。尿β2微球蛋白的含量在糖尿病的視網(wǎng)膜病變的Ⅲ期較Ⅱ期高，其余組間差異不明顯，尿β2微球蛋白的數(shù)量與糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期并非同步增加。

尿免疫球蛋白IgG是血清中含量最多的一種大分子蛋白，由于腎小球基底膜的選擇性功能，不易透過。在2型糖尿病患者中，尿IgG是比尿微量白蛋白更有力的糖尿病腎病指標(biāo)［7］，通常認(rèn)為與腎功能的惡化有關(guān)。通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析，尿IgG水平在糖網(wǎng)Ⅳ期時(shí)水平較Ⅰ、Ⅱ期高，各期間統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，因此糖尿病視網(wǎng)膜病變分期與尿IgG水平有一定的關(guān)聯(lián)，但尿IgG量與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期并非同步增加。

有研究表明糖尿病患者的糖化血紅蛋白及血糖波動(dòng)影響尿微量白蛋白排泄，尿微量白蛋白相對(duì)于腎小球清除率而言，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展更為密切［8－9］。尿微量白蛋白是糖尿病腎病中最重要的指標(biāo)，糖尿病腎病的嚴(yán)重程度主要由該指標(biāo)決定。2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變與尿微量白蛋白，是預(yù)測糖尿病預(yù)后的危險(xiǎn)因素［10－11］。根據(jù)本研究的統(tǒng)計(jì)分析糖網(wǎng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網(wǎng)Ⅰ期高，糖網(wǎng)Ⅱ、Ⅲ期尿白蛋白量無明顯差異，糖網(wǎng)Ⅳ期的尿白蛋白量較糖網(wǎng)Ⅱ期高，證明糖尿病視網(wǎng)膜病變過程中各期間的尿白蛋白量增加與糖網(wǎng)分期有一定關(guān)聯(lián)，但并非同步增加。

綜上所述，2型糖尿病患者的尿微量白蛋白、尿IgG、尿β2微球蛋白及血清胱抑素C在糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但上述各組監(jiān)測指標(biāo)的數(shù)量與糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期并非同步增加。

［1］Yau JWY，Rogers SL，Kawasaki R，et al.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy［J］.Diabetes Care，2012，35(3):556－564.

［2］劉青霞，胥來軍，梁沛楓，等.寧夏地區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)調(diào)查［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(1):37 －39.

［3］He F，Xia X，Wu XF，et al.Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease:a meta-analysis［J］.Diabetologia，2013，56(3):457 － 466.

［4］Assal HS，Tawfeek S，Rasheed EA，et al.Serum cystatin C and tubular urinary enzymes as biomarkers of renal dysfunction in type 2 diabetes mellitus［J］.Clin Med Insights Endocrinol Diabetes，2013，6:7 －13.

［5］Jeon YK，Kim MR，Huh JE，et al.Cystatin C as an early biomarker of nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］.Journal of Korean Medical Science，2011，26(2):258 －263.

［6］Pavkov ME，Knowler WC，Hanson RL，et al.Comparison of serum cystatin C，serum creatinine，measured GFR，and estimated GFR to assess the risk of kidney failure in American Indians with diabetic nephropathy［J］.American Journal of Kidney Diseases，2013，62(1):33－41.

［7］Mohan S，Kalia K，Mannari J.Urinary IgG is a pure strong indicator of diabetic nephropathy than microalbuminuria in type 2 diabetic patients［J］.International Journal of Diabetes in Developing Countries，2013，33(1):46 －54.

［8］鈕麗萍.2型糖尿病腎病患者糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白及生化指標(biāo)關(guān)系的研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(12):2279 －2282.

［9］Chen YH，Chen HS，Tarng DC.More impact of microalbuminuria on retinopathy than moderately reduced GFR among type 2 diabetic patients［J］.Diabetes Care，2012，35(4):803 －808.

［10］Moriya T，Tanaka S，Kawasaki R，et al.Diabetic retinopathy and microalbuminuria can predict macroalbuminuria and renal function decline in Japanese type 2 diabetic patients Japan diabetes complications study［J］.Diabetes Care，2013，36(9):2803 －2809.

［11］Chen H，Zheng Z，Huang Y，et al.A microalbuminuria threshold to predict the risk for the development of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients［J］.PLoS One，2012，7(5):e36718.