黃曉波

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院眼科，海南?？?570208)

高度近視因其多有眼部的病理變化，故把高度近視等同于病理性近視。高度近視人群患病率很高，可發(fā)生很多嚴(yán)重并發(fā)癥，大部分會(huì)致盲，是成人常見(jiàn)的致盲原因之一，在我國(guó)致盲性疾病者排第6位，在世界上排第4到第9位［1］。臨床上把近視度數(shù)大于-6.00 D(-600度)的近視叫作高度近視眼，其中高度近視的患者，由于眼球變大造成對(duì)眼球壁的不斷牽拉，引起眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)組織正常的關(guān)系出現(xiàn)代謝失調(diào)，特別是黃斑區(qū)，而黃斑的病變是導(dǎo)致視力低下甚至致盲的主要原因。Hayashi等［2］認(rèn)為黃斑變性的最終結(jié)局為廣泛性脈絡(luò)膜深層萎縮，若我們能早診斷早治療對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)或者可以改善患者的視功能。由于高度近視患者的玻璃體混濁，以及存在的散光燈使得檢眼鏡檢查難以獲得清晰的眼底改變情況［3］。所以，我們通過(guò)對(duì)高度近視黃斑病變的患者進(jìn)行光學(xué)斷層成像與眼底造影檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，以此探討光學(xué)斷層成像(optical coherence tomography，OCT)與眼底造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)對(duì)高度近視黃斑變性患者的診斷以及指導(dǎo)臨床治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2014年9月100例在本院門診就診的高度近視患者 ，其中男38例，女62例，年齡14～76歲，平均(43.1 ±10.54)歲。屈光度 -6.30 ～ -24.00 D，平均(-11.20±5.21)D。眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量采用ODM-200A型眼科A超測(cè)量?jī)x，所得眼軸長(zhǎng)度為(25.13±36.44)mm，平均為(29.45 ±2.17)mm，中心凹的厚度(35 ±300)μm，平均為(135.20 ±50.85)μm，最佳矯正視力為0.01 ～1.0，平均為0.14～0.27。所有患者行光學(xué)斷層成像以及眼底造影檢查，排除糖尿病、高血壓等全身性疾病史以及其他可能影響研究結(jié)果的出血性疾病。-6.00 D以上近視眼患者，一部分患者眼底可能無(wú)病理變化，本文為了研究的需要，篩選采用的病人資料為有病理性變化的，目的是為了更好的研究OCT和FFA對(duì)眼底病變的診斷。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)方法 對(duì)100例高度近視黃斑變性患者行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，屈光度檢查以及最佳矯正視力。并對(duì)這100例患者在同一天進(jìn)行散瞳眼底檢查、眼底造影檢查以及光學(xué)斷層成像檢查。上述所有檢查分別有操作熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行。每一份眼底造影檢查以及光學(xué)斷層成像的檢查結(jié)果圖像需至少2位眼科醫(yī)師獨(dú)立分析，并進(jìn)行討論。通過(guò)對(duì)100例患者眼底造影檢查以及光學(xué)斷層成像的圖像特征進(jìn)行分析，初步分析兩者之間的相互關(guān)系并探討眼底造影檢查以及光學(xué)斷層成像對(duì)高度近視黃斑變性患者的眼軸長(zhǎng)度及中心凹厚度的關(guān)系。

1.2.2 高度近視黃斑變性的眼底造影以及光學(xué)斷層掃描特征分類 我們根據(jù)Ping-Bo Ouyang等［4］提出的概念，將黃斑變性眼底造影特征分Ⅰ型漆樣裂紋性，Ⅱ型新生血管性，Ⅲ型黃斑萎縮型。目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有明確的光學(xué)斷層掃描特征分類，所以我們參照吳彩云等［5］提出的三型分類法，1型:視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度變化輕微;RPE有完整光帶;脈絡(luò)膜正?；蜉p中度變薄，略增強(qiáng)的反光，脈絡(luò)膜大中血管壁低反光;可伴后鞏膜輕中度葡萄腫。2型:視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層輕中度變薄;可出現(xiàn)中斷或窗缺樣RPE光帶;明顯變薄的脈絡(luò)膜，反光增強(qiáng)，血管壁反光極少;鞏膜強(qiáng)反光帶于脈絡(luò)膜深層可見(jiàn)，寬且均質(zhì);多伴中度后鞏膜葡萄腫。3型:嚴(yán)重萎縮的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層;中斷或消失的RPE光帶;呈強(qiáng)反光帶的脈絡(luò)膜，且光帶融合增寬，與其下組織界線不清，可見(jiàn)盤狀瘢痕;伴有重度后鞏膜葡萄腫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差用(±s)表示，多組間比較為單因素方差分析。部分計(jì)數(shù)資料則行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高度近視黃斑變性患者光學(xué)斷層成像與眼底造影圖像對(duì)比 通過(guò)對(duì)比高度近視黃斑變性患者光學(xué)斷層成像與眼底造影圖像，我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)黃斑變性患者的形態(tài)學(xué)兩者存在明顯的相關(guān)性，在各型黃斑變性中，兩者對(duì)其診斷不是孤立的，而是相互補(bǔ)充的，在OCT 1型中有FFAⅠ型和Ⅱ型，而在FFAⅢ型中也包含有OCT 1型和2型，兩者相互補(bǔ)充，兩者相結(jié)合對(duì)患者的診斷更加全面。

2.2 高度近視黃斑變性患者OCT類型在FFA各型中占的比例 高度近視黃斑變性患者用OCT和FFA進(jìn)行檢查，我們發(fā)現(xiàn)在OCT各型中包含有FFA分型中的Ⅰ型和Ⅱ型，而在FFA分型中的各型中也包含著OCT分型中的1型和2型，說(shuō)明兩者在形態(tài)學(xué)方面明顯相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 高度近視黃斑變性患者OCT類型在FFA各型中占的比例 /眼(%)

2.3 高度近視黃斑變性患者光學(xué)斷層成像與屈光度、眼軸長(zhǎng)度以及中央凹厚度的關(guān)系 OCT對(duì)各型高度近視黃斑變性患者的屈光度以及眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且不同類型的OCT中高度近視黃斑變性患者的屈光度、中心凹厚度也不同，顯然后兩型的屈光度要高于1型，但是中心凹厚度卻低于1型(P＜0.05)，而1型的最佳矯正視力相對(duì)于2型、3型要恢復(fù)的好(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 高度近視黃斑變性患者眼底造影與屈光度、眼軸長(zhǎng)度以及中央凹厚度的關(guān)系 FFA在各型高度近視黃斑變性患者的表現(xiàn)也不同，Ⅲ型的屈光度及中心凹厚度顯然比Ⅰ型和Ⅱ型的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是Ⅲ型的最佳矯正視力比Ⅰ型和Ⅱ型的要好的多(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 高度近視黃斑變性患者光學(xué)斷層成像與屈光度、眼軸長(zhǎng)度以及中央凹厚度的關(guān)系

3 討論

近視眼在我國(guó)發(fā)病率極高，大約有1/3的人群有近視眼，高度近視占近視人群的1/3左右，而70%的高度近視患者可能出現(xiàn)損害視力的眼底病變［6］，其中最主要的是黃斑區(qū)變性。黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜的一個(gè)重要區(qū)域，一旦黃斑區(qū)出現(xiàn)病變，常常直接影響患者的視力。高度近視黃斑變性要與年齡相關(guān)性黃斑變性區(qū)別開(kāi)來(lái)，后者可出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，有典型的玻璃膜疣。而不同類型高度近視黃斑變性最終是由于脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的退行性變進(jìn)展而來(lái)［7］。對(duì)于高度近視黃斑變性的診斷時(shí)間是個(gè)很重要的因素，早期診斷早期治療對(duì)于患者的預(yù)后有很大影響。而目前關(guān)于高度近視黃斑變性的診斷主要有光學(xué)相干斷層成像(OCT)以及眼底熒光造影(FFA)檢查。而高度近視黃斑變性的病變特征復(fù)雜，包括像黃斑劈裂、黃斑裂孔、黃斑萎縮及新生血管等，正確判斷患者病變的特征有利于對(duì)患者開(kāi)展診斷治療。但是關(guān)于OCT和FFA對(duì)高度近視黃斑變性的診斷的各自的優(yōu)劣是怎樣的，以及對(duì)患者來(lái)說(shuō)用哪種診斷才是最佳的是我們比較關(guān)心的，所以本研究就OCT和FFA對(duì)高度近視黃斑變性的診斷進(jìn)行談?wù)摗?/p>

表3 高度近視黃斑變性患者眼底造影與屈光度、眼軸長(zhǎng)度以及中央凹厚度的關(guān)系

OCT對(duì)高度近視黃斑變性中活體視網(wǎng)膜黃斑部橫切面解剖結(jié)構(gòu)的偽彩色圖像，對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變反映準(zhǔn)確［8］。FFA對(duì)高度近視黃斑變性中視網(wǎng)膜血管內(nèi)的流動(dòng)、分布、聚集情況能完整的記錄下來(lái)，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)對(duì)病變做進(jìn)一步分析并作出診斷報(bào)告。下面我們具體分析OCT和FFA對(duì)高度近視黃斑變性診斷治療的分析對(duì)比。

通過(guò)對(duì)比高度近視黃斑變性患者光學(xué)斷層成像與眼底造影圖像，我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)黃斑變性患者的形態(tài)學(xué)兩者存在明顯的相關(guān)性，從圖像分析我們可以看出，在各型黃斑變性中，兩者對(duì)其診斷不是孤立的，而是相互融合的，在OCT 1型中有FFAⅠ型和Ⅱ型，而在FFAⅢ型中也包含有OCT 1型和2型，兩者相互補(bǔ)充，兩者在形態(tài)學(xué)方面明顯相關(guān)，兩者相結(jié)合對(duì)患者的診斷更加全面。OCT對(duì)由玻璃體后界膜牽引引發(fā)的黃斑變性更加敏感。我們的研究數(shù)據(jù)表明，OCT在高度近視黃斑變性的各患者中，與年齡也有關(guān)系，三型中以3型的平均年齡較前兩型要大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能黃斑變性本身不只有高度近視導(dǎo)致的原因，也有與年齡相關(guān)性黃斑變性有關(guān)。OCT對(duì)各型高度近視黃斑變性患者的屈光度以及眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且不同類型的OCT中高度近視黃斑變性患者的屈光度、中心凹厚度也不同，顯然后兩型的屈光度要高于1型，但是中心凹厚度卻低于1型(P＜0.05)，而1型的最佳矯正視力相對(duì)于2型、3型要恢復(fù)的好(P＜0.05)。相對(duì)于FFA來(lái)說(shuō)，F(xiàn)FA的不同類型中，眼底中心凹厚度的測(cè)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。FFA在各型高度近視黃斑變性患者的表現(xiàn)也不同，三型FFA圖像中，年齡的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這點(diǎn)與OCT不同。Ⅲ型的屈光度及中心凹厚度顯然比Ⅰ型和Ⅱ型的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是Ⅲ型的最佳矯正視力比Ⅰ型和Ⅱ型的要好的多(P＜0.05)。這說(shuō)明，不同類型的OCT和FFA對(duì)患者疾病發(fā)展及治療預(yù)后有顯著差異，所以針對(duì)疾病的分型選擇合適的檢查治療手段至關(guān)重要。

OCT自問(wèn)世以來(lái)，被廣泛的應(yīng)用于眼科臨床以及科研工作，尤其是對(duì)黃斑病變的研究中，OCT能很清楚的觀察到視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和后鞏膜葡萄腫的分離［9］，從而提高臨床診斷率。而FFA可以動(dòng)態(tài)和靜態(tài)上全面的觀察眼底視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜的情況［10］，我們可以根據(jù)FFA的圖像對(duì)高度近視黃斑變性患者作出正確的結(jié)論，從而掌握治療時(shí)機(jī)。當(dāng)然，OCT以及FFA檢查對(duì)高度近視病理性改變的診斷依然存在盲點(diǎn)［11-12］，高頻率超聲起到了OCT等光學(xué)檢查手段不可替代的作用［13］。

綜上所述，我們的研究結(jié)合OCT和FFA的圖像特征對(duì)高度近視黃斑病變形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行了對(duì)比分析，不但有利于我們明確高度近視黃斑變性的病變性質(zhì)，而且有利于我們對(duì)其診斷及預(yù)后作出正確判斷，為臨床治療提供了支持。

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