孫 杰，王 琦

(淮南市第一人民醫(yī)院普通外科，安徽淮南 232007)

藏毛囊腫和藏毛竇統(tǒng)稱為藏毛疾病，為發(fā)生在骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)的一種慢性囊腫或竇道，引流不暢時呈急性膿腫表現(xiàn)，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征［1］。該病的高發(fā)年齡在青春期后20～30歲，男女比例約為3∶1，肥胖和毛發(fā)濃密者易患。藏毛疾病發(fā)病率低，但誤診率及復(fù)發(fā)率均高為其特點［2］。整理我院2005年1月至2013年8月間收治的7例骶尾部藏毛竇患者的臨床資料，對該病的臨床表現(xiàn)，診斷及治療進(jìn)行探討，旨在提高對藏毛疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例均為男性患者，年齡17～26歲，中位年齡21.5歲，均為肥胖多毛者，病程4個月～2年。1例誤診為肛瘺伴感染，1例誤診為皮脂腺囊腫伴感染，行切開引流后復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)為骶尾部后中線處反復(fù)紅腫、破潰、流膿。查體:骶尾部臀間裂附近均見竇道口，6例有1個外口，1例有2個外口。竇道走行向頭顱側(cè)，探針探入深度為3～7 cm，3例擠壓竇道可見稀薄液體流出，2例竇道口見毛發(fā)。直腸指檢直腸肛管內(nèi)均未觸及條索狀腫物及內(nèi)口。2例行骶尾部彩超檢查，提示骶尾部囊實性混合性包塊。X線檢查未見骶尾骨骨質(zhì)破壞。1例外院CT掃描，提示骶尾部皮下脂肪內(nèi)密度均勻的條索狀軟組織影。外院MRI，提示骶尾部軟組織內(nèi)見條索狀長T1長T2信號影。

1.2 治療 所有患者均行手術(shù)治療。術(shù)前局部予溫水或高錳酸鉀坐浴，有感染者酌情使用抗生素。采用腰麻，患者取俯臥位，下腹部墊高，用寬膠布向兩側(cè)拉開臀部，充分暴露臀間裂。圓頭探針探查竇道的走向、范圍及數(shù)目，設(shè)計手術(shù)切口并確定手術(shù)方式。4例竇道走行長度大于5 cm或伴有感染的患者，行竇道切除，切口敞開;其余3例行竇道切除，切口一期縫合。經(jīng)竇道口注入亞甲藍(lán)將竇道和病變組織染色，按照設(shè)計的手術(shù)切口，切開皮膚，電刀切開皮下組織，在探針引導(dǎo)及亞甲藍(lán)標(biāo)記下，將竇口、竇道在內(nèi)的全部炎癥增生組織完整切除至正常組織，避免損傷骶尾筋膜。術(shù)野徹底止血，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。切口敞開者凡士林紗條填塞創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎，每日碘伏換藥。待局部水腫減輕，滲出少，肉芽組織新鮮，無需止痛等處理后，予出院，出院后繼續(xù)高錳酸鉀液坐浴每日3次。一期縫合者采用切口分層或全層間斷縫合，盡量避免殘留無效腔，切口下置橡皮片引流，無菌敷料加壓包扎，術(shù)后予抗生素治療5～7 d，盡量減少活動，避免骶尾部創(chuàng)面長時間受壓。切口用75%乙醇紗布濕敷并每日換藥，2周后間斷拆除縫線。術(shù)中解剖標(biāo)本，3例內(nèi)見多根毛發(fā)，標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

病理診斷:肉眼見送檢灰白灰黃色病變組織，3例內(nèi)含毛發(fā);鏡見病灶表面被覆鱗狀上皮，皮下纖維組織增生，大量炎性細(xì)胞浸潤。結(jié)論:(骶尾部)病變符合“藏毛竇”所致炎性增生性病變。

行竇道切除切口敞開4例患者，術(shù)后40～75 d創(chuàng)面愈合。行竇道切除切口一期縫合的3例患者中，2例2周后拆線一期愈合，1例出現(xiàn)切口輕度裂開，予通暢引流、局部換藥后6周完全愈合。以上7例隨訪2個月～3年，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

藏毛疾病為一臨床少見疾病，1830年Herbert Mayo首先對該病進(jìn)行描述，1847年Anderson、1854年Warren又先后報道此病，1880年 Hodges正式將其命名為骶尾部藏毛竇［3］。本病在歐美國家多見，軍人、理發(fā)師和剪毛人員易患。二戰(zhàn)期間，一些經(jīng)常乘坐吉普車的英美軍人發(fā)病率頗高，故有“吉普車病”之稱［4］。其臨床表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道，或暫時閉合，終又潰破，反復(fù)發(fā)作。本組7例病人均有骶尾部膿腫反復(fù)潰破病史。該病的具體病因尚不清楚，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前主要有先天性學(xué)說和后天獲得性學(xué)說之分。先天性學(xué)說認(rèn)為本病是先天性骶尾中央縫發(fā)育畸形或骶尾部髓管囊性殘留所致骶尾部皮膚內(nèi)涵物形成囊腫，其內(nèi)的毛發(fā)是因內(nèi)陷上皮存在毛囊的緣故。

后天獲得性學(xué)說認(rèn)為，隨著臀部的運動，毛發(fā)刺入臀中裂附近的皮膚，形成刺入性竇道，當(dāng)毛發(fā)脫落后，繼續(xù)被吸入上皮化的竇道內(nèi)，形成慢性感染或膿腫［5］。大部分學(xué)者傾向于后天獲得性學(xué)說。Karydakis提出該病病因三要素:松動的毛發(fā);臀中線處皮膚易損傷;深的臀溝形成的負(fù)壓吸力［6］。另有認(rèn)為與激素水平和個人衛(wèi)生可能有關(guān)。本組3例竇道內(nèi)含有毛發(fā)患者，發(fā)病年齡均在17歲以后，在內(nèi)陷的上皮內(nèi)未見毛囊結(jié)構(gòu)，病理提示為炎性增生性病變，更加支持后天獲得性學(xué)說。本組另4例患者竇道內(nèi)未見毛發(fā)，可能因為毛發(fā)已隨竇道分泌物排出體外，或在既往切排手術(shù)中被清除，或由于毛發(fā)細(xì)小，未能辨出。所以內(nèi)藏毛發(fā)為本病的特征，但不應(yīng)作為唯一的診斷依據(jù)。

骶尾部藏毛竇常表現(xiàn)為骶尾部膿腫反復(fù)發(fā)作，破潰流膿并形成竇道。臨床可分為急性藏毛竇、慢性藏毛竇和復(fù)發(fā)性藏毛竇。多為需氧菌和厭氧菌的混合感染，以革蘭陰性菌為主。由于對本病缺乏足夠的認(rèn)識，故常與肛瘺和肛旁膿腫相混淆，特別應(yīng)注意與肛瘺的鑒別。本組2例誤診為肛瘺伴感染和皮脂腺囊腫伴感染，而行切開引流術(shù)。仔細(xì)的體檢可發(fā)現(xiàn)本病具有一些特殊的體征可幫助與肛瘺相鑒別:(1)其竇道口部位與一般肛瘺不同，多在臀溝中線凹處，而肛瘺外口可發(fā)生在肛周皮膚任何處，一般距肛門較近。(2)竇道走行方向多向頭顱側(cè)，很少向下朝向肛管側(cè)，而普通肛瘺則向下通向直腸肛管。(3)直腸肛管內(nèi)沒有內(nèi)口，常不能觸及肛瘺典型的條索樣腫塊，而普通肛瘺多可在直腸肛管內(nèi)探查到內(nèi)口。(4)如在竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)，則更可為診斷提供了有力的證據(jù)。

本組7例患者竇道口均位于骶尾部后中線處，竇道行向頭顱側(cè)，直腸肛管內(nèi)未及內(nèi)口。因此臨床上對年輕、體毛較多的男性患者，如具有上述特點，應(yīng)該考慮本病的可能性。另外尚需注意與骶尾部畸胎瘤、結(jié)核性或梅毒性肉芽腫、汗腺炎等疾病的鑒別。對于小兒患者需特別與脊髓栓塞癥進(jìn)行鑒別。

骶尾部藏毛竇的治療方法較多，分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括:抗感染治療，酚溶液注射治療，激光脫毛治療，纖維蛋白膠黏堵治療等，由于復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)幾乎為手術(shù)所取代，或與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。目前常用的手術(shù)方法大致歸結(jié)為5種。

(1)單純竇道或囊腫切開引流術(shù)［7］，切開竇道引流，盡量清除病灶及毛發(fā)等組織。優(yōu)點是手術(shù)簡單、切口小、保留正常組織多、操作方便、恢復(fù)時間短。但此方法存在有可能使病灶殘留、復(fù)發(fā)率增高等缺點。多用于竇道感染伴有膿腫形成的患者。

(2)病灶切除創(chuàng)面敞開引流［8－9］，對于患病時間長，術(shù)后復(fù)發(fā)，反復(fù)感染，傷口過大不能縫合的骶尾部藏毛竇可采用切除病灶后傷口開放方式。優(yōu)點是術(shù)區(qū)創(chuàng)面引流通暢、感染率及復(fù)發(fā)率均較其它手術(shù)方法低。缺點為創(chuàng)口敞開待肉芽組織充填，恢復(fù)時間長，愈合后瘢痕較大，不耐磨，且術(shù)后存在不適感［10］，有的需要二次植皮，增加患者的痛苦。本組4例行竇道切除切口敞開患者，平均愈合時間為58 d，無二期植皮，術(shù)后無復(fù)發(fā)，2例有輕度臀部緊縮不適感，4～6個月后癥狀逐漸消失。

(3)病灶切除一期縫合術(shù)［11－12］，對于病變范圍小，單一瘺道，深度較淺，無感染的患者可采用病灶切除一期縫合，該方法應(yīng)盡量減少無效腔。優(yōu)點是愈合時間短，疼痛輕微，局部瘢痕組織少。缺點是由于坐和站立活動產(chǎn)生持續(xù)張力，縫合的傷口有可能裂開。當(dāng)發(fā)生切口裂開時，由于形成一個無效腔，或傷口接近肛門區(qū)，發(fā)生感染幾率增多，愈合時間延長。加布里爾提出一期縫合的禁忌證為:①竇道外口距中線超過3 cm;②病變范圍超過7.5 cm;③囊腫內(nèi)未見分泌物;④既往行閉合手術(shù)，現(xiàn)復(fù)發(fā)者;⑤體毛過多者［13］。本組3例單一瘺道，瘺道走行長度小于5 cm，無感染癥狀的患者采用此法，2例拆線后一期愈合，1例切口輕度裂開，經(jīng)引流換藥后愈合，平均愈合時間為25 d，術(shù)后無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后出現(xiàn)瘢痕瘙癢、針刺感，3個月后緩解。

(4)病灶切除部分縫合術(shù)，對于有較多竇口及竇道的患者，可在徹底切除病變組織后，將創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚與骶骨筋膜縫合。使兩側(cè)大部分創(chuàng)面一期愈合，中間部分創(chuàng)面由肉芽組織填充愈合。其愈合時間介于病灶切除創(chuàng)面敞開引流和創(chuàng)面一期縫合之間，瘢痕組織較創(chuàng)面敞開者小，但復(fù)發(fā)率高于創(chuàng)面敞開者。

(5)整形手術(shù)，對于病灶切除后，術(shù)區(qū)皮膚缺損面積大的患者，采用菱形皮瓣術(shù)、Z形皮瓣成形術(shù)、V－Y形皮瓣術(shù)、Karydakis皮瓣術(shù)、創(chuàng)面郵票植皮術(shù)、雙橢圓形皮瓣推進(jìn)術(shù)等方法治療，降低了創(chuàng)面縫合處張力，防止術(shù)后出現(xiàn)切口裂開。但可能出現(xiàn)皮瓣下積液、感染或皮瓣壞死等并發(fā)癥。是以在選擇皮瓣時應(yīng)充分考慮創(chuàng)面的大小及血供情況，盡量選擇臀部移動度較大的皮瓣。另有一些其它手術(shù)方式，如印度學(xué)者發(fā)明的Kshar Sutra微創(chuàng)手術(shù)［2］，操作方法為，僅切開竇道頭端及尾端的皮膚，深達(dá)基底部，敞開引流，中間部分皮膚保留，充分清理竇道內(nèi)的壞死組織，用油紗條跨過中間的皮橋從頭尾兩端引出。

綜上所述，骶尾部藏毛竇的手術(shù)方式多種多樣，沒有任何一種治療方法可適用于所有藏毛竇患者，這就需要臨床醫(yī)生熟練掌握各種治療方法的適應(yīng)證，根據(jù)病變的具體情況及患者的身體、經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)生的經(jīng)驗等因素來選擇最佳的治療方案。無論采用何種手術(shù)方式，徹底清除藏毛竇所累及的皮膚、竇道、瘢痕組織是手術(shù)的原則。

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