梅 俏，許建明，李素文，許業(yè)傳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.普外科，安徽合肥 230022)

隨著醫(yī)學(xué)專(zhuān)科發(fā)展的深入，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到在臨床實(shí)踐中專(zhuān)科化對(duì)臨床復(fù)雜病例診治工作的缺點(diǎn)。為此，多學(xué)科綜合診治逐漸成為復(fù)雜疾病診療的重要模式。部分醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)組建針對(duì)特定疾病的多學(xué)科診療小組［1-4］，對(duì)復(fù)雜疾病的診療處理提供新的思路。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)診治模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以病人為中心、多個(gè)學(xué)科共同參與診療，制定患者最適合的診療方案，是一種新型的診療模式［5-6］。

對(duì)于消化內(nèi)科臨床研究生和培訓(xùn)醫(yī)師，正確掌握和運(yùn)用肝膽胰疾病診療措施一直是消化病學(xué)臨床教學(xué)的難點(diǎn)。肝膽胰疾病臨床表現(xiàn)多樣，以及患者個(gè)體化的因素，診療相對(duì)復(fù)雜。從既往教學(xué)模式來(lái)看，肝膽胰疾病的教學(xué)內(nèi)容豐富復(fù)雜，需要結(jié)合具體病例進(jìn)行綜合分析，理論授課常難以取得理想教學(xué)效果。為解決該難題，結(jié)合我院肝膽胰多學(xué)科診療模式和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探索參加多學(xué)科診療模式對(duì)研究生和培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)的影響，以利于開(kāi)展肝膽胰疾病的規(guī)范化診療和保證教學(xué)質(zhì)量，提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

1 傳統(tǒng)臨床教學(xué)的缺點(diǎn)

在以往的肝膽胰疾病課程教學(xué)中，教師主要采用理論講解和查房講解的傳統(tǒng)教學(xué)方式，包括多媒體授課和專(zhuān)科實(shí)踐等。但在臨床實(shí)踐中，最重要的是根據(jù)具體病例選擇和應(yīng)用具體診療方案。傳統(tǒng)的理論授課和查房講解多由授課教師從專(zhuān)科理論出發(fā)，難以滿足具體病例處理的各種要求。研究生了解本學(xué)科常用技術(shù)，難以對(duì)肝膽胰疾病的診療形成整體印象。盡管有多媒體課件的幫助，但對(duì)于具體肝膽胰疾病病例，大部分研究生和住院醫(yī)師仍感到困惑。

鑒于傳統(tǒng)教學(xué)方法與肝膽胰臨床實(shí)踐需求的脫節(jié)的實(shí)際，筆者整合肝膽胰多學(xué)科會(huì)診模式和研究生教學(xué)實(shí)踐。將肝膽胰相關(guān)疾病教學(xué)分為三個(gè)步驟，即理論教學(xué)、臨床講解和多學(xué)科診療實(shí)踐。理論教學(xué)主要講授疾病病因及發(fā)病機(jī)制、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)檢查、診斷和鑒別診斷以及治療方案等。經(jīng)過(guò)理論授課研究生和培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)相關(guān)疾病形成總體印象。臨床講解主要是結(jié)合具體病例講解理論知識(shí)，以及相關(guān)診療方案。由于各學(xué)科的專(zhuān)業(yè)性，講授者常結(jié)合本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)技術(shù)進(jìn)行講解，如涉及其它專(zhuān)科處理方案，講授者往往不能準(zhǔn)確詳細(xì)講解，這是傳統(tǒng)臨床教學(xué)的不足之處。

傳統(tǒng)的綜合診療體系不能在治療前完成整體治療計(jì)劃，在治療中具有隨意性和片面性，沒(méi)有統(tǒng)一的臨床治療路徑與標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法為患者提供全方位的診療策略，往往延誤治療時(shí)機(jī)，降低治療效果。MDT可通過(guò)多學(xué)科的會(huì)診解決患者在診斷和治療中的難題，制定最合理的治療方案。例如消化內(nèi)科的胰腺囊性疾病患者，如果需要進(jìn)行手術(shù)治療，如何根據(jù)具體情況選擇手術(shù)術(shù)式以及手術(shù)中應(yīng)該注意的問(wèn)題，消化科醫(yī)師往往難以做出準(zhǔn)確講解。此時(shí)需要請(qǐng)胰腺外科醫(yī)師參與授課。

2 多學(xué)科會(huì)診教學(xué)的流程和方法

鑒于肝膽胰疾病治療難度相對(duì)較大，整合相關(guān)消化內(nèi)科、影像科、肝膽胰外科以及病理科等科室的優(yōu)勢(shì)力量，已經(jīng)成為重要的工作模式［7］，并取得一定的效果［8］。如何選擇實(shí)際需要多學(xué)科診治的病例并及時(shí)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論是多學(xué)科診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院肝膽胰多學(xué)科診療病例均由在臨床一線工作的醫(yī)師提出，主要任務(wù)是對(duì)患者進(jìn)行登記、檢查、資料收集;進(jìn)一步完備臨床資料并安排會(huì)診;將患者的病情和會(huì)診可達(dá)到的效果及時(shí)與患者溝通。醫(yī)師在綜合分析患者病情后向醫(yī)務(wù)處多學(xué)科管理中心提出申請(qǐng)。醫(yī)務(wù)處根據(jù)申請(qǐng)病例的具體情況從多學(xué)科診療專(zhuān)家組中選擇相關(guān)專(zhuān)家［9］。由于各個(gè)科室工作性質(zhì)不同，醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)多學(xué)科專(zhuān)家形成合作緊密的團(tuán)隊(duì)［10］。我院肝膽胰綜合診療實(shí)現(xiàn)了“定時(shí)間、定地點(diǎn)和定專(zhuān)家”的工作方式。每次討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病史，與會(huì)專(zhuān)家共同討論并審核制定處理意見(jiàn)。并且由多學(xué)科協(xié)調(diào)員定期匯報(bào)前期會(huì)診病例的意見(jiàn)執(zhí)行情況以及效果［11］。MDT會(huì)診完成明確診斷、制定治療計(jì)劃、規(guī)定治療計(jì)劃的完成科室和時(shí)間、階段性療效評(píng)估等。MDT治療計(jì)劃確定后，患者需按照治療計(jì)劃前往相應(yīng)的科室，由參加該患者M(jìn)DT的醫(yī)生負(fù)責(zé)安排檢查和治療。治療過(guò)程中，同樣需要各學(xué)科緊密配合，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案.如有需要可再次提請(qǐng)MDT會(huì)診，保證治療效果。

3 多學(xué)科綜合診療的教學(xué)意義

為了解決肝膽胰疾病臨床教學(xué)的難題，結(jié)合我院的肝膽胰多學(xué)科診療模式，將多學(xué)科診療模式引入到研究生教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。具體教學(xué)過(guò)程中，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師針對(duì)具體病例充分學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的理論基礎(chǔ)知識(shí)，分析具體病情。通過(guò)理論學(xué)習(xí)和病情分析，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師能對(duì)具體病例具有一定了解。在多學(xué)科共同參與的診療過(guò)程中，各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師結(jié)合具體病例各抒己見(jiàn)，能交流各專(zhuān)科最新的共識(shí)意見(jiàn)和最有效的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。并就本專(zhuān)科的優(yōu)勢(shì)技術(shù)和治療方案進(jìn)行講解。在此過(guò)程中研究生和培訓(xùn)醫(yī)師全程參與，可以隨時(shí)提出自己的問(wèn)題。各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師也可以提出自己關(guān)切的問(wèn)題，多學(xué)科醫(yī)師互相交流共同提高。

傳統(tǒng)教學(xué)中，由于相關(guān)醫(yī)師難以解釋其它科室的問(wèn)題，需要等待相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師提出診療意見(jiàn)，但是不參與科室臨床教學(xué)，難以詳細(xì)解答研究生和培訓(xùn)醫(yī)生的問(wèn)題。研究生和培訓(xùn)醫(yī)生執(zhí)行會(huì)診科室的處理意見(jiàn)，這是傳統(tǒng)臨床教學(xué)的主要缺點(diǎn)，漸漸地“研究型學(xué)習(xí)”就變成了“被動(dòng)學(xué)習(xí)”［12］。在多學(xué)科綜合會(huì)診模式中，多科室專(zhuān)家能在討論病例的同時(shí)，可以即時(shí)回答與會(huì)研究生和培訓(xùn)醫(yī)師的問(wèn)題。比如，影像學(xué)醫(yī)師采用多媒體教學(xué)方法詳細(xì)講解具體病例的影像學(xué)特點(diǎn)以及鑒別要點(diǎn)，影像學(xué)教學(xué)整合到消化科教學(xué)中。外科醫(yī)師結(jié)合具體臨床癥狀體征和影像學(xué)特點(diǎn)，分析具體病例的手術(shù)指征和術(shù)式選擇。研究生與培訓(xùn)醫(yī)師能更加清晰地了解具體病例的影像學(xué)表現(xiàn)，以及這些影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療的影響。肝膽胰疾病多學(xué)科診療教學(xué)模式中，研究生與培訓(xùn)醫(yī)師全程參與具體病例的檢查、診斷和治療的選擇過(guò)程。對(duì)具體疾病的診斷治療形成系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。最重要的是，我院多學(xué)科診療的病例均有相應(yīng)的隨訪結(jié)果，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師能了解治療的效果，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

4 多學(xué)科會(huì)診模式與整合醫(yī)學(xué)的關(guān)系

多學(xué)科共同合作模式也是整合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的具體體現(xiàn)。整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系［13-14］。

整合醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)用整體、動(dòng)態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系的思想和觀點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。肝膽胰疾病的整合醫(yī)學(xué)模式，通過(guò)整合系統(tǒng)生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等知識(shí)的基礎(chǔ)上，再同其它課程的知識(shí)組合。通過(guò)對(duì)有關(guān)知識(shí)的精心組合形成具有整合性質(zhì)的專(zhuān)題，分析和闡述肝膽胰相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療的相關(guān)問(wèn)題。整合醫(yī)學(xué)思維在臨床教學(xué)中的融入，更符合認(rèn)知規(guī)律，有利于加快基礎(chǔ)科學(xué)與臨床實(shí)踐過(guò)程的轉(zhuǎn)換，更加系統(tǒng)的運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。

因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式非常必要，應(yīng)實(shí)施以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合醫(yī)學(xué)模式。能將消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制清晰地展現(xiàn)，對(duì)病理生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整體架構(gòu)，使學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生具有感性認(rèn)識(shí)，便于學(xué)生將發(fā)病機(jī)制與疾病的臨床表現(xiàn)及其治療聯(lián)系起來(lái)，培養(yǎng)整體醫(yī)學(xué)思維模式。加大臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系以及臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科之間融合，更好地認(rèn)識(shí)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。

總之，肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有學(xué)科交叉度高、治療難度大的特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)研究生和住院醫(yī)師培訓(xùn)教育與實(shí)踐中重要部分。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科合作逐漸成為肝膽胰疾病的重要診療模式。多學(xué)科診治針對(duì)具體病例，相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家互相合作共同制定最合適的診療方案。參加肝膽胰多學(xué)科診療工作，能幫助醫(yī)學(xué)研究生和培訓(xùn)醫(yī)師掌握肝膽胰疾病的診療具體流程，熟悉如何在具體病例中如何正確選擇相關(guān)技術(shù)。同時(shí)各學(xué)科專(zhuān)家可以與研究生、培訓(xùn)醫(yī)師深入溝通，積累更多的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果［15］。

［1］Gomez D，Patel PB，Lacasia-Purroy C，et al.Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2014，40(1):77-84.

［2］Wulkan ML，Walsh SM.The multi-disciplinary approach to adolescent bariatric surgery［J］.Semin Pediatr Surg，2014，23(1):2-4.

［3］Wilson H.Multi-disciplinary care of the patient with acute hip fracture:How to optimise the care for the elderly，traumatised patient at and around the time of the fracture to ensure the best shortterm outcome as a foundation for the best long-term outcome［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2013，27(6):717-730.

［4］Dickhoff C，Hartemink KJ，van de Ven PM，et al.Trimodality therapy for stage IIIA non-small cell lung cancer:benchmarking multidisciplinary team decision-making and function［J］.Lung Cancer，2014，85(2):218-223.

［5］Collins J，Skilton K.Low vision services in South Devon:a multiagency，multi-disciplinary approach［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2004，24(4):355-359.

［6］葉穎江，申占龍，王 杉.結(jié)直腸癌多學(xué)科專(zhuān)家組診療模式［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2010，31(3):14-16.

［7］李兆申.重視整合醫(yī)學(xué)在急性胰腺炎診治中的作用［J］.中華消化雜志.2013，33(10):653-655.

［8］王春友，趙玉沛.重視重癥急性胰腺炎多學(xué)科綜合治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(7):517-519.

［9］譚清武，李慶華.老年多器官功能不全綜合征多學(xué)科綜合救治模式［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(25):6127-6128.

［10］曹 霖，汪曉東，李立.多學(xué)科協(xié)作診治模式的會(huì)診流程探討(一)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(3):343-345.

［11］Blazeby JM，Wilson L，Metcalfe C，et al.Analysis of clinical decision-making in multi-disciplinary cancer teams.Ann Oncol［J］.2006，17(3):457-460.

［12］錢(qián)德慧，馮 歡，任 然，等.整合醫(yī)學(xué)思維在呼吸循環(huán)系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)帶教中應(yīng)用探討［J/CD］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2013，6(5):487-488.

［13］洪 流，吳開(kāi)春.整合醫(yī)學(xué)對(duì)提升胃癌診療水平的促進(jìn)作用［J］.中華消化雜志，2013，33(10):651-652.

［14］陸 偉.整合醫(yī)學(xué)理念對(duì)肝癌臨床診治的啟示［J］.中華消化雜志，2013，33(10):658-610.

［15］張 玲，陳 潔，王藝偉，等.整合醫(yī)學(xué)在胰腺疾病教學(xué)中的實(shí)踐［J］.中華胰腺病雜志，2012，12(6):429-430.