馬自強(qiáng)，丁士海，龐士勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科二病區(qū)，安徽六安 237005)

巨大甲狀腺腫指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或甲狀腺腫物直徑大于8 cm［1］。腫塊上極可伸延至下頜角，下極可伸延至胸骨后，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌后緣，甚至壓迫頸內(nèi)靜脈及頸總動脈使之變形移位。巨大甲狀腺腫手術(shù)切除難度大，術(shù)中大出血、呼吸困難、副損傷發(fā)生的幾率相對高。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于手術(shù)技巧的應(yīng)用［2］。我科自2009年1月至2014年11月共收治巨大甲狀腺腫35例?，F(xiàn)將手術(shù)治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中，男11例，女24例，年齡25～78歲，平均年齡52歲，病史5～32年，腫塊直徑8～15 cm;有氣促、呼吸困難者19例，3例有聲音嘶啞，2例伴有繼發(fā)性甲亢表現(xiàn)。35例術(shù)前均攝頸部X線正側(cè)位片，25例提示氣管受壓移位，6例提示甲狀腺腫物突至胸骨后方。超聲、CT檢查35例顯示腫塊位于單側(cè)葉或雙側(cè)葉、不對稱。

1.2 手術(shù)方法 因腫塊巨大，氣管基本都有不同程度的受壓變形移位，本組35例全部行氣管插管全麻。根據(jù)具體情況進(jìn)行肩背部墊高使頭后仰位，充分暴露頸部手術(shù)區(qū)。根據(jù)腫瘤大小選擇胸骨上弧形或“U”型切口，以充分顯露甲狀腺葉為目的。分離腺體原則是找薄弱環(huán)節(jié)，先從容易分離處著手，最后處理難點(diǎn)。手術(shù)目的以解除壓迫癥狀，防止繼發(fā)腫瘤的發(fā)生;方式以切除已經(jīng)變質(zhì)的腫塊為主，對伴有囊性變的腫瘤，可先抽吸減壓，使之縮小，以有利于手術(shù)操作。對巨大甲狀腺腫墜入胸骨后而不能上移的應(yīng)果斷劈開胸骨，以防術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險;對有氣管軟化的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況行氣管懸吊或氣管切開。還要探查有無喉返神經(jīng)損傷，如有損傷可及時處理，還有恢復(fù)的希望。手術(shù)殘腔應(yīng)放置引流管接負(fù)壓吸引器充分引流。

2 結(jié)果

35例均在氣管插管全麻下施行手術(shù)。其中19例行一側(cè)甲狀腺葉切除，12例行一側(cè)甲狀腺次全切除，4例行一側(cè)甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。病理診斷均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。1例術(shù)后不久出現(xiàn)呼吸困難，給以氣管切開，一月后拔除氣管導(dǎo)管出院;1例出現(xiàn)重度聲嘶，3月后恢復(fù);2例出現(xiàn)輕度聲嘶，1周內(nèi)恢復(fù);2例出現(xiàn)低鈣血癥，半月后恢復(fù);其余均順利恢復(fù)出院，無明顯并發(fā)癥。但術(shù)后隨訪甲狀腺功能低下16例，均給以甲狀腺片替代治療。

3 討論

巨大甲狀腺腫體積較大，常使頸部大血管、甲狀腺主要血管及氣管、甲狀旁腺受壓、變形、移位，解剖位置發(fā)生改變，且常伴有腺體海綿樣血管瘤樣改變、靜脈瘤樣變及表面小靜脈極度迂曲擴(kuò)張，使手術(shù)難度加大，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［3］。我們通過對手術(shù)經(jīng)過進(jìn)行分析總結(jié)，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 除進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查外，必須測定甲狀腺功能，并行頸部X線及CT檢查以了解氣管移位、變形、狹窄以及腫塊是否墜入胸骨后［4］;纖維喉鏡檢查了解聲帶功能;伴有繼發(fā)性甲亢者術(shù)前均應(yīng)按甲亢進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，對合并甲亢心的患者應(yīng)聯(lián)合心內(nèi)科以控制心臟癥狀;并口服碘劑以減少甲狀腺血流，減少術(shù)中出血［5］。

3.2 合理的切口選擇 切口應(yīng)以充分暴露腫瘤，方便操作為原則。選擇頸前胸骨上長弧形或“U”型切口，兩端應(yīng)超過腫塊外緣，充分暴露手術(shù)野。根據(jù)需要離斷頸前肌群，胸鎖乳突肌一般無需切斷，極少數(shù)處理極為困難時也可以考慮切斷，但術(shù)后應(yīng)妥善縫合復(fù)位。近年來朱信強(qiáng)等［6］提出采用頸前肌群胸骨端離斷入路術(shù)野暴露更加清晰，術(shù)后并發(fā)癥少。

3.3 甲狀腺的游離 游離腺體原則應(yīng)在內(nèi)外科被膜之間進(jìn)行，對甲狀腺周圍血管應(yīng)在被膜之間逐一結(jié)扎各分支，處理外側(cè)時應(yīng)注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈及頸總動脈，因其常因壓迫變形無法辨認(rèn)而損傷［7］。對于胸骨后甲狀腺腫塊的處理，應(yīng)首先分離甲狀腺外側(cè)、離斷峽部及甲狀腺懸韌帶，再逐漸向上極分離，游離上極并結(jié)扎上極血管，使甲狀腺存在較大的活動度，將腫瘤向上牽引，逐漸將腫瘤托出后處理甲狀腺下極血管，最好完整切除腫瘤［8］。若腫瘤黏連嚴(yán)重?zé)o法托出直視下處理甲狀腺下血管者，應(yīng)考慮切開胸骨，直視下操作，確保安全可靠［9］。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 術(shù)中出血、術(shù)后血腫 巨大甲狀腺腫切除腺體時如處理不當(dāng)極易發(fā)生大出血，出現(xiàn)出血時不能盲目鉗夾以免出現(xiàn)不必要的負(fù)損傷，應(yīng)以紗布壓迫、吸引器充分吸引情況下查找明確出血部位再進(jìn)行必要的處理;對甲狀腺外側(cè)的游離要注意保護(hù)頸動脈及頸內(nèi)靜脈，術(shù)中始終保持警惕注意觸摸辨識頸動脈部位，由于頸內(nèi)靜脈受壓移位有時辨識不清，極易導(dǎo)致?lián)p傷出血，一旦出血應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)出血部位，若系頸內(nèi)靜脈損傷注意防止空氣栓塞，破裂口給予修補(bǔ)。對次全切除后腺體殘面被膜內(nèi)、外側(cè)內(nèi)翻縫合，對創(chuàng)面小出血可起到良好的止血作用，縫線應(yīng)與氣管縱軸平行。術(shù)后血腫是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難窒息而危及生命，應(yīng)盡力避免術(shù)后血腫的發(fā)生，在腫塊切除后創(chuàng)面要徹底止血，并給以通暢的引流，通暢的引流有利觀察術(shù)后出血情況，必要時可給以雙管引流。

3.4.2 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于腺體的深面氣管食管溝內(nèi)，切除腺體前很難顯露，預(yù)防單側(cè)喉返神經(jīng)損傷關(guān)鍵是保留完整的后包膜。手術(shù)切除標(biāo)本時應(yīng)保留腺體背面少量的腺體組織及后被膜的完整，以保護(hù)喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)分內(nèi)、外支，外支損傷可導(dǎo)致高音域喪失，術(shù)中為避免損傷喉上神經(jīng)在處理上極時應(yīng)盡量于被膜內(nèi)結(jié)扎血管各分支［10］。

3.4.3 甲狀旁腺損傷 巨大甲狀腺切除術(shù)應(yīng)預(yù)防甲狀腺旁腺損傷同時應(yīng)保證旁腺的血液供應(yīng)［11］。甲狀旁腺變異較大，一般位于下動脈分支周圍的脂肪中在喉返神經(jīng)的前內(nèi)側(cè)，上甲狀旁腺較固定，常在腺體上1/3的后面，緊貼環(huán)狀軟骨，喉返神經(jīng)的后外側(cè)，由此處理下極應(yīng)盡量緊靠腺體結(jié)扎下極血管各分支，保留下極血管周圍脂肪組織，在游離切除上極一定要注意保留甲狀腺的后被膜，尤其環(huán)狀軟骨平水的后被膜。

3.4.4 氣管軟化塌陷 腫塊切除后應(yīng)仔細(xì)檢查氣管壁，如果發(fā)現(xiàn)氣管軟化現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)軟化范圍決定給予合理的處理，軟化范圍較小可給予氣管懸吊［12］，軟化范圍較大或懸吊不理想，應(yīng)及時行氣管切開，以防術(shù)后氣管塌陷導(dǎo)致呼吸困難。進(jìn)行懸吊的氣管術(shù)后拔氣管導(dǎo)管時應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即行氣管插管后行氣管切開。

3.5 術(shù)后甲減 甲狀腺功能低下是巨大甲狀腺腫術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因術(shù)后剩余腺體短期內(nèi)難以代償，須口服甲狀腺片替代治療。故術(shù)中可以根據(jù)腫塊具體情況盡量保留正常腺體，保存甲狀腺功能。但保留腺體過多，也存在腫塊復(fù)發(fā)的問題。

總之，巨大甲狀腺腫的手術(shù)難度大于普通甲狀腺腫瘤，術(shù)中大出血、呼吸困難、副損傷發(fā)生的幾率相對高。但只要嚴(yán)格規(guī)范操作，靈活應(yīng)對復(fù)雜局面，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生仍然可以得到控制。

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