程大義，宋秋鳴

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院ICU，安徽合肥 230032)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)在危重病患者中已廣泛應(yīng)用，能顯著改善不耐受或忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病患者的生存質(zhì)量［1］，但病人長(zhǎng)期PN后往往伴隨膽汁淤積，進(jìn)而現(xiàn)肝功能損害等致命的并發(fā)癥，直接影響預(yù)后［2］。左卡尼汀即左旋肉毒堿，作為一種能量補(bǔ)充劑，主要生理功能促進(jìn)脂肪酸氧化，能使脂肪轉(zhuǎn)化成為能量，從而改善肝臟的脂質(zhì)代謝、減少脂肪沉積，減輕肝細(xì)胞的損傷［3］。為此本研究旨在探究左卡尼汀在預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU在2010年12月—2014年12月間進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者共69例，其中男52例，女17例，年齡23～95歲，平均(70.0±16.2)歲。所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》TPN標(biāo)準(zhǔn)［4］，入組前肝功能檢查均在正常范圍內(nèi)，并隨機(jī)分為治療組34例，對(duì)照組35例，其中治療組男26例，女8例，平均年齡(69.4±18.0)歲，對(duì)照組男26例，女9例，平均年齡(72.5±14.3)歲，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 所有病人均對(duì)原發(fā)疾患給予積極處理，并給予PN治療，混合液配方包括葡萄糖、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、電解質(zhì)、多種微量元素和復(fù)合維生素，胰島素量根據(jù)患者血糖水平調(diào)整，混合液經(jīng)中心靜脈輸液泵泵入。治療組除予PN支持外，每50 g脂肪乳加入2 g左卡尼汀入PN混合液中，輸液泵泵入。對(duì)照組只給予PN支持。

1.3 觀察指標(biāo) 在PN治療前及治療后第5、10天于晨抽血查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)等指標(biāo)，并嚴(yán)密觀察治療期問的藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。觀測(cè)資料主要為計(jì)量資料，以±s表示，均符合正態(tài)分布。組間比較采用成組t檢驗(yàn)，前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組在 PN前ALT、AST、GGT、TBIL等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)無明顯差異(P＞0.05)，PN后5 d治療組ALT、AST、GGT、TBIL等指標(biāo)較對(duì)照組低，PN后10 d對(duì)照組ALT、AST、GGT、TBIL等指標(biāo)繼續(xù)升高，而治療組無明顯變化。見表1。

表1 兩組PN前后肝功能指標(biāo)比較

3 討論

重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生迅速而普遍，并影響其他并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡率［5］，因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療廣泛應(yīng)用于重癥患者，不僅為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，還起到營(yíng)養(yǎng)治療的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的兩種方式，當(dāng)患者腸道功能良好時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，以免加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生［6］，因此針對(duì)可能發(fā)生疾病的早期預(yù)見，逐漸成為當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展的新理念［7］。

近30年來腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)在臨床上取得了顯著療效，然而長(zhǎng)期PN往往伴隨著感染及肝功能損害等致命并發(fā)癥［8－9］。PN相關(guān)的膽汁淤積及肝功能異常通常稱為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害(parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD)，PNALD在長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者中廣泛存在［10］。

肉毒堿是轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸至線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化反應(yīng)的必需物質(zhì)［11］。PN患者存在肉毒堿缺乏，而肉毒堿缺乏可引起肝脂肪變性，因此肉毒堿缺乏是引起PNALD重要因素［12］。左卡尼汀(左旋肉毒堿)是能量代謝中必需的物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。它既能將長(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵觥１狙芯恐委熃M患者營(yíng)養(yǎng)配方中添加左卡尼汀后，未出現(xiàn)肝酶及膽紅素的明顯升高，而未在營(yíng)養(yǎng)配方中添加左卡尼汀的對(duì)照組，出現(xiàn)了肝酶的顯著升高。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道也表明補(bǔ)充外源性左卡尼汀可以為肝細(xì)胞修復(fù)和再生提供所需要的能量，減輕肝臟脂肪變性，改善肝功能［13］?？梢?，在危重患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療配方中適當(dāng)加入左卡尼汀對(duì)于有效預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害具有重要意義。

［1］邢文林.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥患者中的臨床價(jià)值［D］.大連:大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

［2］胥子瑋，李幼生，劉 標(biāo)，等.全腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害小鼠模型的建立［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2013，20(4):231－234.

［3］梁 冰，王斯聞.左卡尼汀在全腸外營(yíng)養(yǎng)大鼠短腸綜合征模型中的作用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(5):1332－1333.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(10):721－732.

［5］李亞輕.重癥患者強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究［D］.石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

［6］吳勝蘭，周 蓉.危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2013(8):320.

［7］李幼生.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展—系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)與4P營(yíng)養(yǎng)學(xué)的新概念［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18(1):1－5.

［8］Naini BV，Lassman CR.Total parenteral nutrition therapy and liver injury:a histopathologic study with clinical correlation［J］.Human pathology，2012，43(6):826－833.

［9］Tillman EM.Review and clinical update on parenteral nutrition-associated liver disease［J］.Nutrition in Clinical Practice，2013，28(1):30－39.

［10］胥子瑋，李幼生.腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):41－43.

［11］劉孟娟，周陳西.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)藥師，2011，7(1):127－129.

［12］Gude D.Throwinglight on parenteral nutrition-associated liver disease［J］.Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2013，2(2):113.

［13］唐克建.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，14(6):799－801.