李 婧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入治療中心，安徽合肥 230601)

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈由于各種因素造成的管壁擴張形成的異常膨出，一旦破裂出血，可引起患者直接死亡，文獻報道其首次出血死亡率高達35%，再次出血病死率則達60% ～80%［1］。積極手術(shù)干預(yù)顱內(nèi)動脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。手術(shù)治療的方法主要有開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種，而血管內(nèi)介入治療由于其創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且具有開顱夾閉相同的臨床效果在近幾年倍受神經(jīng)外科專家推崇［2］。我院自2013年6月—2014年4月收治38例顱內(nèi)動脈瘤患者，介入治療全部成功，現(xiàn)將圍手術(shù)期的配合和護理總結(jié)報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組顱內(nèi)動脈瘤患者38例，男12例，女26例，平均年齡57.24歲，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐，頭顱CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)前檢查凝血功能障礙正常，肝腎功能無異常，全部患者均有不同程度的精神緊張，感到焦慮，恐懼。經(jīng)過精心護理后情緒好轉(zhuǎn)，均于氣管插管全身麻醉下成功完成腦血管造影及介入治療。

1.2 治療方法 患者在全身麻醉下采用Seldinger技術(shù)在左側(cè)或右側(cè)股動脈穿刺，成功后置鞘，上導(dǎo)絲，引導(dǎo)置管，然后行各部位腦血管造影明確診斷，發(fā)現(xiàn)動脈瘤確切部位后置入導(dǎo)引導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲的指引下將微導(dǎo)管送入動脈瘤處，然后根據(jù)動脈瘤的大小和形態(tài)，選擇各種規(guī)格的彈簧圈，對動脈瘤進行堵塞，直至滿意。造影確認(rèn)填塞滿意后撤出所有導(dǎo)管，穿刺點加壓包扎，全身麻醉清醒后患者回病房繼續(xù)加強監(jiān)護及對癥處理。

1.3 結(jié)果 手術(shù)經(jīng)過順利，無意外發(fā)生，全部患者經(jīng)腦血管造影及介入術(shù)后行Glasgow預(yù)后評分，恢復(fù)良好30例，輕度殘疾8例，無死亡病例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備配合及護理

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 每日立柜式空氣消毒機消毒兩次，每次1 h，調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光、濕度和室溫。

2.2 患者的準(zhǔn)備 核對患者信息，認(rèn)真做好查對制度，核對腕帶上的信息與病歷準(zhǔn)確無誤。檢查術(shù)前準(zhǔn)備，雙側(cè)腹股溝區(qū)域的備皮，術(shù)前12 h禁食禁飲，所帶物品是否齊全。患者排空大小便后仰臥于造影床上，臀部墊高，雙下肢外展，注意手術(shù)部位以外的身體保暖。觸及雙側(cè)足背動脈搏動，以備術(shù)后對照。安置心電監(jiān)護，右手測血壓，左手測血氧飽和度，開通靜脈通路，左側(cè)肢體置入20G留置針并用三通閥和肝素帽建立4～6個輸液通道，一通道用于補液，其余通道泵入尼莫地平、麻醉劑和硝普鈉等藥物。對患者和家屬做好解釋安慰工作，緩解緊張情緒和恐懼心理［3－4］。嚴(yán)密觀察生命體征。

2.3 導(dǎo)管室用物準(zhǔn)備 導(dǎo)管室環(huán)境須符合操作要求，術(shù)前根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好麻醉機、吸引器、電水壺、加壓輸注裝置、一次性介入包、術(shù)中所需的各型號微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和支架，球囊。術(shù)前常規(guī)備肝素、魚精蛋白、0.9%氯化鈉500 mL、甘露醇等。檢查搶救物品是否齊全，保持搶救器械性能良好，處于急救備用狀態(tài)［3］。

2.4 配合麻醉醫(yī)師 在麻醉誘導(dǎo)期，協(xié)助麻醉師使用麻醉藥物進行氣管插管，待患者進入麻醉狀態(tài)后固定頭部，常規(guī)安置留置導(dǎo)尿管。協(xié)助醫(yī)師洗手，穿手術(shù)衣、消毒鋪巾。按無菌技術(shù)備好導(dǎo)絲、導(dǎo)管等物品，排空加壓輸液管內(nèi)氣體。

2.5 護士準(zhǔn)備 顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療為有創(chuàng)治療，為預(yù)防感染，整個手術(shù)過程中護士必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。

3 術(shù)中配合及護理

3.1 全身肝素化 待穿刺成功置入導(dǎo)管鞘后給予全身肝素化，按體重給予肝素(經(jīng)靜脈或動脈)，首次劑量按每小時每千克體重500/6單位，以后減半量，每隔1 h提醒醫(yī)師根據(jù)手術(shù)進展決定是否追加肝素。嚴(yán)防術(shù)中和術(shù)后血栓的形成，同時避免過量肝素增加穿刺部位出血的幾率。

3.2 生命體征的監(jiān)測 護士密切觀察生命體征，防止麻醉過淺出現(xiàn)躁動影響手術(shù)。無創(chuàng)血壓要求每5 min測量一次，當(dāng)栓塞動脈瘤時要求收縮壓維持在90～100 mmHg，以降低動脈瘤的張力，有利于動脈瘤的填塞。如有異常及時通知醫(yī)生。

3.3 微導(dǎo)管塑形 保證電水壺的水沸騰并有穩(wěn)定蒸汽產(chǎn)生，按手術(shù)進展遞送導(dǎo)管導(dǎo)絲，協(xié)助微導(dǎo)管塑形。

3.4 高壓灌注線的管理 嚴(yán)密觀察加壓輸液袋內(nèi)壓力和介入導(dǎo)管雙通路液體量，保證壓力袋的壓力為40 kPa，壓力輸液袋內(nèi)的生理鹽水持續(xù)輸入，注意壓力袋中的生理鹽水的量，及時更換，在更換液體時，通知醫(yī)生關(guān)閉開關(guān)，嚴(yán)防動脈血回流到導(dǎo)管和鞘內(nèi)形成血栓或空氣通過加壓袋進入腦動脈。觀察各輸液通道的藥物和液體運行情況，及時排放尿液。

3.5 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防護理

3.5.1 血栓形成 介入治療過程中血管內(nèi)膜的不同程度損傷是導(dǎo)致血栓形成的重要原因，而各種原因造成的腦灌流不足、相對高凝狀態(tài)是發(fā)生血栓栓塞的誘因。血栓形成重在預(yù)防，正規(guī)的抗凝和同軸導(dǎo)管之間的加壓液體滴注是一個重要的環(huán)節(jié)［5］。觀察動態(tài)造影，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和瞳孔等的變化，如有血栓，遵醫(yī)囑予替羅非班靜脈推注或微量泵泵入。尤其對于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者，介入治療過程中應(yīng)加強病情觀察［6］。護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情、所用的彈簧圈數(shù)量和規(guī)格、每次使用肝素鈉的時間和劑量［7］。

3.5.2 動脈瘤破裂 密切觀察患者的病情變化，注意瞳孔、血壓的變化;備好急救藥品，保持靜脈通暢。如發(fā)現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂出血，術(shù)中處理措施有:(1)立即予魚精蛋白按當(dāng)前肝素殘余量1∶1中和肝素;(2)提醒麻醉醫(yī)師加深麻醉;(3)監(jiān)測生命體征變化，保證維持血壓心率藥物及時輸注;(4)如導(dǎo)管未到位則終止手術(shù)，如微導(dǎo)管已到位則配合術(shù)者快速栓塞動脈瘤封閉出血點完成手術(shù);(5)術(shù)后陪同病人至放射科復(fù)查頭顱CT評估是否需急診開顱手術(shù)治療。

3.5.3 腦血管痙攣 術(shù)中操作所致血管痙攣。監(jiān)測生命體征的變化，尤其是血壓心率的變化。術(shù)中可以經(jīng)微導(dǎo)管注入罌粟堿，或靜脈泵入尼莫地平。

3.5.4 造影劑不良反應(yīng) 手術(shù)中觀察患者的一般情況，尤其是皮膚，尿量情況，及時觀察引流袋內(nèi)的尿量，及時排放。

4 術(shù)后配合及護理

4.1 配合拔鞘管 拔除導(dǎo)管鞘后手壓血管穿刺處15～20 min，再用紗布加壓包扎，觀察穿刺處有無出血，雙下肢足背動脈搏動、皮膚溫度，色澤是否和術(shù)前一致。

4.2 密切觀察患者意識和自主呼吸恢復(fù)情況 協(xié)助麻醉師確保手術(shù)結(jié)束后及時恢復(fù)患者意識和自主呼吸，拔除氣管插管后及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸引起窒息。充分給氧，觀察患者的肢體活動、感覺和主訴，待患者各項生命體征平穩(wěn)后再離開導(dǎo)管室。

4.3 基礎(chǔ)護理 患者要保持情緒穩(wěn)定，絕對臥床休息，嚴(yán)禁穿刺側(cè)下肢隨意活動，可按摩患者右下肢、腰背部，主動或被動活動其踝關(guān)節(jié)和足趾，協(xié)助患側(cè)翻身60°或健側(cè)20°～30°減輕不適。多飲水促進造影劑的排泄。

5 小結(jié)

受益于微導(dǎo)管和栓塞材料的出現(xiàn)和發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療越來越普遍。其最大的優(yōu)點是自由控制釋放彈簧圈，直至彈簧圈在動脈瘤內(nèi)位置滿意，從根本上消除再次破裂的可能，免除了開顱手術(shù)之苦，大大增加了安全性［8－10］。通過對38例顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)治療的手術(shù)配合進行總結(jié)，我們體會到，與傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)相比，顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療具有創(chuàng)口小，患者痛苦小，安全有效，恢復(fù)快等優(yōu)點。動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)治療的優(yōu)越性已經(jīng)越來越被患者和家屬接受。術(shù)前細致準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察及護理是保障手術(shù)成功的重要因素，忽視介入治療術(shù)中或術(shù)后任何一個細小環(huán)節(jié)都可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引起護理工作者的高度重視。介入護士必須非常熟悉手術(shù)過程，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備好各型號的栓塞材料和用物，做好微導(dǎo)管的塑型準(zhǔn)備，密切配合醫(yī)師操作;應(yīng)熟練掌握介入治療相關(guān)的護理操作和手術(shù)配合要點，細致觀察病情變化，加強生命體征監(jiān)護，尤其應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)格肝素化，保持加壓輸液液體的持續(xù)灌注，這是預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，也是取得滿意手術(shù)效果的重要保證。術(shù)后重點觀察意識狀態(tài)、瞳孔及血壓變化。加強巡視，積極預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，警惕頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，配合醫(yī)師采取控制性降壓措施，防止顱內(nèi)壓驟然升高誘發(fā)腦動脈瘤破裂出血。觀察穿刺點出血情況，防止?jié)B血及皮下血腫。護士在整個手術(shù)配合過程中，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，高質(zhì)量的手術(shù)配合，不僅能縮短手術(shù)時問，也是顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療成功的重要保證。

此外，患者對介入治療缺乏了解，容易產(chǎn)生出不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)。因此術(shù)前應(yīng)與患者進行充分的溝通，告之手術(shù)目的、方法、注意事項、術(shù)中配合等，讓患者了解該手術(shù)創(chuàng)傷最小，痛苦最小，不用開顱手術(shù)等優(yōu)點，并介紹成功病例，消除患者焦慮、緊張的心理狀態(tài)。圍術(shù)期心理干預(yù)不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥，還可以提高患者的自護能力。

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