李若潔，楊錫瑤，惠錦林，李 惠，潘夢舒，楊琍琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1.醫(yī)院感染管理辦公室;2.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染率占全院首位，為有效控制其醫(yī)院感染危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，我院于2011年6月—2012年12月對ICU開展了目標(biāo)性監(jiān)測工作，現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 監(jiān)測對象 2011年6月—2012年12月入住ICU患者，持續(xù)跟進(jìn)隨訪患者轉(zhuǎn)出ICU 48 h。

1.2 監(jiān)測方法 監(jiān)測人員每日觀察監(jiān)測患者，重點(diǎn)觀察高危器械使用情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物送檢率以及抗菌藥物使用情況。

醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法:監(jiān)測人員應(yīng)持續(xù)觀察每位ICU監(jiān)測患者(患者轉(zhuǎn)出ICU后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48 h)，查看病情記錄、檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況，重點(diǎn)關(guān)注動靜脈插管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，并在此基礎(chǔ)上，在醫(yī)生工作站里ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測專欄填寫并檢查相關(guān)表格的登記工作。

ICU護(hù)士每日晨8時登記“ICU患者日志”，密切觀察患者病情變化。

監(jiān)測資料匯總及分析:ICU院感醫(yī)生負(fù)責(zé)每日核實(shí)資料準(zhǔn)確性與完整性，如發(fā)現(xiàn)問題及時告知填表人予以糾正;醫(yī)院感染專職人員負(fù)責(zé)資料整理分析，每季度、每年對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋科室，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 期間共監(jiān)測ICU病人2 591例，發(fā)生院內(nèi)感染人數(shù)共210例次，例次感染率為8.10%。同期ICU住院總?cè)諗?shù)為6458d，例次日感染率為32.52‰，調(diào)整日感染率為9.95‰，詳見表1。

表1 ICU醫(yī)院感染率及日感染率

2.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比 醫(yī)院感染發(fā)生部位以下呼吸道為主，占74.29%，詳見表2。

表2 ICU醫(yī)院感染構(gòu)成比

2.3 侵入性操作相關(guān)感染率 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率(VAP)37.73‰、尿道插管相關(guān)泌尿道感染率(CAUTI)5.47‰、動靜脈插管相關(guān)血流感染率(CRBSI)2.81‰，詳見表3。

表3 ICU 3種侵入性操作使用率及相關(guān)日感染率

2.4 病原菌檢出結(jié)果 病原菌共檢出214株，其中革蘭陰性菌154株，革蘭陽性菌21株，真菌39株，詳見表4。

表4 ICU病原菌分布及構(gòu)成比

2.5 各類多重耐藥菌耐藥情況 多重耐藥菌的耐藥率普遍較高，具體情況見表5。

表5 ICU多重耐藥菌耐藥率/%

3 討論

3.1 ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 我院ICU醫(yī)院感染發(fā)生率為4.36%，例次感染率為8.10%，日感染率為32.52‰，調(diào)整后日感染率為9.95‰，高于國內(nèi)報道的平均水平［1－3］，可能因素為我院綜合性ICU收治的病人以腦出血、車禍多發(fā)傷為主，病情相對較重。感染部位主要是下呼吸道，其次是泌尿道和血液系統(tǒng)，主要原因?yàn)橐陨细腥静课磺秩胄圆僮鬏^多，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握插管指征，每日評估，及時去除不必要的導(dǎo)管，盡量減少帶管時間。由于ICU患者病情危重、侵入性操作繁多、使用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素、住院時間較長等多種內(nèi)源性、外源性危險因素共同存在，醫(yī)院感染發(fā)生的可能性較高。因此對ICU進(jìn)行有效的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出相對應(yīng)的控制措施，才能減少醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.2 ICU病原菌及多重耐藥菌耐藥情況 共檢出病原菌214株，其中革蘭陰性菌154株，占71.96%，革蘭陽性菌 21株，占 9.81%，真菌 39株，占18.22%。我院ICU醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，排在前5位的病原菌依次肺炎克雷伯氏菌、鮑曼溶血不動桿菌、白色念珠菌、光滑念珠菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌。其中病原菌多重耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，多重耐藥鮑曼不動桿菌及多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥最高，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也有明顯升高，對頭孢類抗生素，碳青霉烯類抗生素的耐藥率高于90%。ESBL腸桿菌對頭孢類抗生素耐藥率菌較高，對碳青霉烯類抗生素耐藥率低。MRSA對各類抗生素都有較高的耐藥率，僅對萬古霉素和利奈唑胺敏感。因此科室應(yīng)執(zhí)行接觸(床邊)隔離，提高病原學(xué)送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，有效控制感染，減輕患者痛苦，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4－6］。

3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 監(jiān)測期間ICU共發(fā)生VAP患者156例次，日感染率為37.73‰，經(jīng) ASIS調(diào)整后日感染率為 11.54‰，與國內(nèi)報道相一致［7－9］。VAP的發(fā)生除了患者自身因素以外，更多的與各種診療措施有關(guān)。如氣囊壓力、床頭抬高、口腔護(hù)理頻率、應(yīng)用抑酸劑、聲門下分泌物引流等，如未有效執(zhí)行均有可能影響VAP的發(fā)生。因此科室應(yīng)根據(jù)預(yù)防VAP國際指南要求，制定合理的循證感染預(yù)防與控制措施，并監(jiān)督措施落實(shí)，以降低VAP發(fā)生率［10－11］。因此科室應(yīng)根據(jù)美國感染控制和流行病學(xué)協(xié)會(APIC)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎消除指南》實(shí)行“干預(yù)組合(bundle)策略”。其中包括:(1)定期組織科室所有人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核培訓(xùn)效果;(2)醫(yī)院感染專職人員持續(xù)性的目標(biāo)性監(jiān)測;(3)根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》設(shè)置合理的洗手及干手設(shè)施，提高手衛(wèi)生依從性;(4)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時追溯分析;(5)首選經(jīng)口氣管插管，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣;每日評估患者病情，一旦病情允許，盡早拔除呼吸機(jī);(6)無特殊情況下，采取床頭抬高30°～45°，每日2次口腔護(hù)理工作，減少細(xì)菌定植;(7)每日測量氣囊壓力，至少保持20 cmH2O以上;(8)冷凝器應(yīng)保持最低位置，及時傾倒冷凝水;(9)定期做聲門下吸引;(10)避免胃膨脹，避免使用抑酸劑(H2RA或PPI)。建議科室實(shí)行品管圈管理，將此bundle變成常態(tài)化工作，對于新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)人員需反復(fù)培訓(xùn)，強(qiáng)化觀念，務(wù)必做到各項(xiàng)預(yù)防操作規(guī)范化。

3.4 留置導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染 監(jiān)測期間ICU共發(fā)生 CAUTI患者 33例次，日感染率為5.47‰，經(jīng)ASIS調(diào)整后日感染率為1.67‰，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相持平［12］。留置導(dǎo)尿時間是影響CAUTI發(fā)生率的最主要因素，而病人基礎(chǔ)疾病重、醫(yī)務(wù)人員未有效執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生執(zhí)行率低也是發(fā)生CAUTI的重要原因［12－13］。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識，自覺執(zhí)行無菌操作，盡可能縮短尿管的留置時間，避免重復(fù)插管，從而有效降低CAUTI發(fā)生率。

3.5 動靜脈插管相關(guān)性血流感染 監(jiān)測期間ICU共發(fā)生CRBSI患者13例次，日感染率為2.81‰，經(jīng)ASIS調(diào)整后日感染率為0.86‰，遠(yuǎn)低于袁詠梅等［14］報道的 16.57%。置管時間、置管部位、導(dǎo)管腔數(shù)以及無菌操作等是導(dǎo)管相關(guān)感染的主要危險因素［14］。因此，對插管和維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)、采取最大無菌屏障進(jìn)行置管、使用濃度＞0.5%的氯已定乙醇溶液消毒、避免常規(guī)更換血流導(dǎo)管可有效降低CRBSI的發(fā)生。

ICU患者多為重癥患者，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如肺功能低下、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭，同時接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發(fā)生醫(yī)院感染，VAP、CAUTI、CRBSI是主要醫(yī)院感染類型，也是加重病人病情、導(dǎo)致死亡的重要原因。在ICU采取綜合性目標(biāo)性監(jiān)測，能快速有效的獲取科室所有感染信息，及時發(fā)現(xiàn)危險因素及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取有效的干預(yù)手段，對控制和預(yù)防ICU醫(yī)院感染有非常重要的作用［15］。此次調(diào)查充分顯示，ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染高發(fā)，尤以VAP發(fā)生率最高，因此要著重加強(qiáng)對VAP各個危險因素的控制，包括嚴(yán)格病房管理、床頭抬高、濕化氣道、充分吸痰、規(guī)范護(hù)理人員操作、合理使用抗菌藥物、每日觀察是否有撤機(jī)和拔管指征、減少機(jī)械通氣時間、嚴(yán)格消毒隔離制度。

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