王佳寧 蔡 松

正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)是指由于非甲狀腺的全身疾病引起甲狀腺功能及生化指標(biāo)異常，包括三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)降低，甲狀腺素(TT4)和游離甲狀腺素(FT4)正?；蛳陆?，促甲狀腺激素(TSH)正?；蚵陨撸?］。老年急慢性病患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)的發(fā)生率較高，老年甲狀腺功能的狀態(tài)與老年性疾病的發(fā)生率和死亡率相關(guān)，ESS 的存在嚴(yán)重影響患者健康及生存時(shí)間，而臥床的老年患者ESS 發(fā)病率及臨床特點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道較少。我們對我院老年臥床患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，旨在探討老年臥床患者ESS 特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2015 年1～3 月在北京市隆福醫(yī)院住院治療的老年患者共120 例，其中非臥床患者56 例，臥床患者64 例，其中男性56 例，女性64 例，年齡60～96 歲，平均年齡81.4 ±10.1 歲，經(jīng)口進(jìn)食83 例，鼻飼飲食37 例，合并腦血管病后遺癥56 例，老年癡呆癥36 例，冠心病65 例，糖尿病40例，慢性腎臟病15 例。除外急性感染加重，心腦血管病急性期，肝腎功能不全失代償期等情況，除外應(yīng)用胺碘酮的患者和既往有甲狀腺疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入院后兩組患者均采集以下項(xiàng)目并進(jìn)行比較:身高，體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI);抽取空腹靜脈血查甲狀腺功能，包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH;血肌酐，通過MDRD 公式測算肌酐清除率;血清白蛋白、前白蛋白;血色素;血脂水平等。同時(shí)了解患者的進(jìn)食方式和每日熱卡攝入量(4 天平均值)等。

1.2.2 臥床組患者根據(jù)是否存在ESS 分為兩組，ESS 組和非ESS 組，觀察兩組患者以上各項(xiàng)指標(biāo)的差異。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):①血清T3 降低，T4 正?；蚪档?，TSH正?；蚵陨?。②除外下丘腦、垂體或甲狀腺疾病［1］。符合ESS 上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為ESS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件包對所以數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 ESS 發(fā)生率 選取病例中，老年住院臥床患者64例，符合ESS 診斷51 例，占79.7%，非ESS 組13 例，占20.3%。其中ESS 組甲狀腺功能的分型:低T3 綜合征46 例，低T4 綜合征0 例，低T3 合并低T4 綜合征3 例，高T4 綜合征2 例。非臥床老年患者56 例，符合ESS 診斷15 例，占26.8%，兩組ESS 發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 臥床組與非臥床組相比TT3、FT3 更低，TT4、FT4 更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TSH 兩組無顯著差異。與非臥床組相比，老年臥床患者白蛋白及前白蛋白水平更低，血色素水平更低，總膽固醇水平偏低且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肌酐清除率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體結(jié)果見表1。

表1 老年臥床患者與非臥床患者(對照組)相比各項(xiàng)指標(biāo)的對比結(jié)果

2.3 老年臥床患者中ESS 組與非ESS 組相比各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果 老年臥床患者中ESS 組與非ESS 組相比，年齡、體重指數(shù)、前白蛋白水平、肌酐值、各項(xiàng)血脂指標(biāo)、熱卡補(bǔ)充量、低蛋白血癥發(fā)生率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在白蛋白水平、貧血程度、貧血發(fā)生率、鼻飼飲食率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ESS 組貧血發(fā)生率更高，血色素水平更低，白蛋白水平更低，更多患者采用鼻飼進(jìn)食。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 老年臥床患者中ESS 組與非ESS 組(對照組)相比各項(xiàng)指標(biāo)的對比結(jié)果

3.討論

Zargar 等報(bào)道，在嚴(yán)重急性和慢性非甲狀腺疾病中，ESS發(fā)病率為32.6%和20.6%，楊丹英等人研究735 例老年住院患者中，ESS 檢出率21.8%［2］，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在感染加重，心力衰竭加重等情況時(shí)ESS 發(fā)生率大于50%［3］，說明ESS 是老年住院患者極為常見的臨床狀態(tài)。從本文的數(shù)據(jù)中可以看到老年臥床患者ESS 發(fā)生率高達(dá)79%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組26.8%，與老年慢性病患者ESS 占20%～50%的報(bào)道一致。老年臥床患者中診斷ESS 者以低T3 綜合征為主，占到90%，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。說明老年臥床患者中ESS 發(fā)生率更高，ESS 以低T3 綜合征為主。

ESS 確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能的機(jī)制包括機(jī)體在應(yīng)激、缺氧、感染、酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)障礙等狀態(tài)下，5’-脫碘酶活性和濃度下降，T4 脫碘向活性T3 轉(zhuǎn)化途徑受阻，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的rT3 增多，使T3 減少。危重患者極度消耗、進(jìn)食差、營養(yǎng)缺乏、肝功能減退使蛋白質(zhì)合成減少，甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)和白蛋白水平降低，影響甲狀腺素與TBG 結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺素代謝障礙。還有硒缺乏對Ⅰ型脫碘酶的影響以及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的異常等因素［4］。本研究中ESS 組貧血發(fā)生率更高，血色素水平更低，白蛋白水平更低，更多患者采用鼻飼進(jìn)食。究其原因可能與該組患者高齡、臥床、非正常進(jìn)食、總體熱量攝入不足，合并貧血和低蛋白血癥有關(guān)。白蛋白的水平低下使ESS 發(fā)生率更高。

臥床的老年患者多合并腦血管病，進(jìn)食障礙更明顯，經(jīng)口進(jìn)食困難，鼻飼飲食種類多樣，不太注重營養(yǎng)素及熱卡的量，容易合并低蛋白血癥和貧血，可以認(rèn)為這部分患者存在著內(nèi)臟蛋白缺乏及體內(nèi)蛋白的生物合成能力減低，這些均與老年人蛋白質(zhì)代謝的特點(diǎn)有關(guān)，自身合成代謝減少，分解代謝旺盛，消化、吸收功能減退［5］，使高齡老人易出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血。本研究臥床老人普遍存在蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)障礙，當(dāng)合并ESS 時(shí)情況更差，所以應(yīng)該更重視ESS 合并低蛋白血癥和貧血的老年患者，尤其是鼻飼患者，普及營養(yǎng)知識(shí)，計(jì)算每日熱卡及營養(yǎng)素供給量，保證患者每日熱量攝入，避免低蛋白血癥和貧血的發(fā)生。

雖然ESS 被認(rèn)為是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，不建議干預(yù)，但是一些小樣本臨床研究證實(shí)在ESS 合并充血性心力衰竭和慢性腎臟病合并腎性貧血時(shí)，小劑量補(bǔ)充甲狀腺素有效［6］，目前還沒有研究表明在老年?duì)I養(yǎng)障礙的患者中應(yīng)用甲狀腺素片干預(yù)對患者有益。

1 廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:718-724.

2 楊丹英，趙永桔，等.老年住院患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，4:271-275.

3 楊月花，劉全中.老年臥床感染患者的正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，12:18-20.

4 吳紅花，高燕明，等.老年病與正常甲狀腺病態(tài)綜合征［J］.中華老年多器官疾病雜志，2011，6:570-572.

5 王璐，李蘊(yùn)瑜，等.老年鼻飼患者營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2000，3:164-166.

6 梁飛字，屈曉冰.心力衰竭與正常甲狀腺病態(tài)綜合征［J］.國外醫(yī)學(xué):心血管疾病分冊，2005，32(1):15-17.