趙偉　陳文輝　馮曉桃

摘要：通過(guò)分析目前的實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)方式，結(jié)合筆者的教學(xué)體會(huì)，探討新型實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)模式，認(rèn)為“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)培養(yǎng)模式是目前實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)最值得推廣的模式。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)醫(yī)生；教學(xué)模式；教學(xué)研究

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）07-0145-02

一、醫(yī)學(xué)的基本特征是實(shí)踐，實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)學(xué)的基本特征是實(shí)踐，因此，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)療服務(wù)的正式起點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)習(xí)將學(xué)習(xí)到的書(shū)本知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在反復(fù)實(shí)踐中不斷提高理論知識(shí)水平，讓自己具備良好的理論知識(shí)水平和基本的臨床實(shí)踐能力。通過(guò)認(rèn)真有效的臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維得到了錘煉和提升，并且打下了扎實(shí)的臨床操作技能基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的蛻變，為畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)等繼續(xù)教育打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。臨床實(shí)習(xí)的成功與否對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否獨(dú)立行醫(yī)和成為合格醫(yī)生關(guān)系甚大，醫(yī)生的工作風(fēng)格、診療思維、職業(yè)素養(yǎng)等無(wú)不與臨床實(shí)習(xí)息息相關(guān)，可以說(shuō)，實(shí)習(xí)階段塑造了臨床醫(yī)生的基本雛形，影響其整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯[2]。因此，實(shí)習(xí)階段的教學(xué)和培養(yǎng)顯得十分重要。

二、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力和職業(yè)素養(yǎng)

我國(guó)衛(wèi)生部在1985年針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評(píng)價(jià)的項(xiàng)目共八項(xiàng)：采集和書(shū)寫(xiě)病史的能力、實(shí)施全面體格檢查的能力、做出診斷的能力、制定治療計(jì)劃的能力、臨床操作的能力、言語(yǔ)表達(dá)能力、自學(xué)能力及工作態(tài)度。筆者認(rèn)為，這八項(xiàng)能力可概括為兩個(gè)方面，即臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中不僅要學(xué)會(huì)臨床技能，而且要形成嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的職業(yè)態(tài)度并有懸壺濟(jì)世、救死扶傷的精神。

三、有效的實(shí)習(xí)教學(xué)培養(yǎng)模式是“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”

實(shí)習(xí)醫(yī)生是一個(gè)龐大的群體，長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)模式的探討一直是教學(xué)改革的焦點(diǎn)。我國(guó)初始醫(yī)學(xué)教育是從前蘇聯(lián)引進(jìn)的，采用“灌輸式、填鴨式”為主的教學(xué)方法。近現(xiàn)代，西方醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式已經(jīng)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，教育理念從以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)性、獨(dú)立性，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的“一般基本技能”和“終生學(xué)習(xí)技能”[3]。20世紀(jì)80年代后我國(guó)也逐漸引進(jìn)西方教育理念，采用啟發(fā)式教學(xué)、討論式案例教學(xué)等[4]，對(duì)調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，啟迪學(xué)生的創(chuàng)新性思維有重要作用。實(shí)際上，這種教學(xué)理念就是以學(xué)生為中心、以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，在這種模式下，學(xué)生成為主角，老師變成配角，一切圍繞學(xué)生展開(kāi)，包括病例討論、資料收集都由學(xué)生自行開(kāi)展，老師僅起到引導(dǎo)作用。這方面的成功典型代表就是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）模式，是基于現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的以學(xué)生為中心的教育方式，它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以自主學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式。有研究表明“以學(xué)生為中心、以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式可明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)有明顯促進(jìn)作用，可顯著提高教學(xué)效果[5]?！耙詫W(xué)生為中心、以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育發(fā)展的趨勢(shì)。筆者認(rèn)為：“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)培養(yǎng)模式是目前實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)最值得嘗試的模式。筆者在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，要真正做到以學(xué)生為中心，實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

其一，教學(xué)必須切合教學(xué)目的，與時(shí)俱進(jìn)。實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是提高學(xué)生的臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)。就提高臨床工作能力而言，目前是信息化時(shí)代，迫切需要高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才[6]。因此，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生搜索信息的能力非常重要，包括外語(yǔ)能力、計(jì)算機(jī)能力及文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)。尤其是文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)更為重要。目前，很多醫(yī)學(xué)院校文獻(xiàn)檢索放在了更高級(jí)的研究生教育中進(jìn)行，筆者認(rèn)為，這明顯滯后，無(wú)法與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)在本科教育階段就應(yīng)學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索。就提高職業(yè)素養(yǎng)而言，目前醫(yī)療關(guān)系十分緊張，傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，這在一定程度上與醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)不高有關(guān)，因此，臨床實(shí)習(xí)中必須加強(qiáng)這方面的培養(yǎng)，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，既有利于患者，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)生自己。

其二，教學(xué)成功的關(guān)鍵在于提高學(xué)生的積極主動(dòng)性。就實(shí)際情況而言，目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生教育階段仍是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，采用帶教老師為主體的方法，學(xué)生習(xí)慣了被動(dòng)接受。另外，由于學(xué)生多數(shù)為獨(dú)生子女，既往遇見(jiàn)困難的時(shí)候在家是父母處理，在學(xué)校是老師解決，所以許多學(xué)生養(yǎng)成了依賴(lài)的習(xí)慣，做事缺乏主動(dòng)性，這是很多實(shí)習(xí)醫(yī)生存在的問(wèn)題[7]。雖然相對(duì)于醫(yī)學(xué)生階段的教學(xué)模式而言，實(shí)習(xí)階段的教學(xué)更傾向于啟迪式教學(xué)，學(xué)生的主動(dòng)性得到更多的發(fā)揮，但仍是以老師為主體、為中心，學(xué)生的主體作用極其有限。實(shí)習(xí)教學(xué)模式仍多是帶教老師對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、制定診治方案，然后對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行講解，學(xué)生較少表達(dá)，甚至沒(méi)有機(jī)會(huì)表達(dá)自己的見(jiàn)解，教師是絕對(duì)的“權(quán)威”。在臨床實(shí)習(xí)中，這種填鴨式的教學(xué)方式禁錮了學(xué)生的思維，扼殺了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。如果教學(xué)模式亦無(wú)法激發(fā)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，那學(xué)生實(shí)習(xí)將會(huì)更加被動(dòng)，對(duì)患者的診治完全依賴(lài)于老師，不會(huì)主動(dòng)去了解和分析病情，只會(huì)被動(dòng)地填寫(xiě)檢查單和書(shū)寫(xiě)病程記錄，習(xí)慣充當(dāng)復(fù)印機(jī)和打字機(jī)的角色。不言而喻，這樣的實(shí)習(xí)醫(yī)生畢業(yè)后將無(wú)法獨(dú)立進(jìn)行診療工作，更無(wú)法懸壺濟(jì)世、救死護(hù)傷。因此，幫助學(xué)生提高積極性、主動(dòng)性是實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)和培養(yǎng)的關(guān)鍵。

其三，教學(xué)應(yīng)關(guān)注學(xué)生的心理動(dòng)態(tài)。實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容、方式等與醫(yī)學(xué)生階段有較大的差異，學(xué)習(xí)場(chǎng)所由學(xué)校轉(zhuǎn)到醫(yī)院，從教室轉(zhuǎn)到病房，學(xué)習(xí)對(duì)象由書(shū)本轉(zhuǎn)為病人等[8]。學(xué)習(xí)環(huán)境的改變讓多數(shù)學(xué)生無(wú)所適從，實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)過(guò)程普遍出現(xiàn)一些問(wèn)題：對(duì)新的學(xué)習(xí)環(huán)境不適應(yīng)，無(wú)從入手；仍習(xí)慣于填鴨式的教學(xué)方式，缺乏主動(dòng)性；不能明確定位自己在臨床工作中的地位，怕說(shuō)錯(cuò)話(huà)做錯(cuò)事，畏縮不敢向前，不敢主動(dòng)去進(jìn)行診療工作，擔(dān)心自己做不好，會(huì)被患者拒絕和老師責(zé)備；有些學(xué)生不能擺正自己的心態(tài)，認(rèn)為老師把學(xué)生當(dāng)小工使喚，于是消極怠工；有些學(xué)生則窮于應(yīng)付完成病程記錄，或跟在學(xué)校一樣整天抱著書(shū)本啃。其中最令人擔(dān)憂(yōu)的是絕大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)自己的身份不明確，定位不清楚，不知道“我是誰(shuí)，為了誰(shuí)”，學(xué)習(xí)工作目標(biāo)不明晰，實(shí)習(xí)教學(xué)效果自然也就不好。因此，教學(xué)模式必須嚴(yán)格遵循以學(xué)生為中心，關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作、生活及思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生明確身份、找準(zhǔn)定位、擺正心態(tài)、培養(yǎng)信心，這對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)和培養(yǎng)有重要作用。endprint

筆者在教學(xué)中堅(jiān)持以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。在筆者的引導(dǎo)下，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行病史采集、體格檢查、做出診斷、制定診療計(jì)劃，筆者進(jìn)行審核和點(diǎn)評(píng)；要求學(xué)生每天早晨提前30分鐘到病房，了解患者的病情變化及化驗(yàn)、輔助檢查結(jié)果，在查房過(guò)程中，改變了以往“一言貫”的形式，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)分管病人的具體情況進(jìn)行匯報(bào)，提出目前存在的主要問(wèn)題及擬解決的方案，筆者進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行積極思考，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力；要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要主動(dòng)關(guān)心患者，熱情主動(dòng)地為病人及其家屬解答問(wèn)題，提高與患者的溝通能力，獲得病人的信任；要求實(shí)習(xí)醫(yī)生每天早、中、晚3次巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)從病人身上學(xué)知識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力，遇見(jiàn)問(wèn)題，學(xué)生應(yīng)先行查文獻(xiàn)解決；每周進(jìn)行一次PBL教學(xué)，不斷提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的基本能力。經(jīng)過(guò)3周的強(qiáng)化訓(xùn)練后，學(xué)生基本能獨(dú)立接診病人，做出初步診斷并制定初步診療計(jì)劃。更為重要的是，“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式幫助學(xué)生認(rèn)清身份、擺正心態(tài)、明確目標(biāo)，消除恐懼和茫然，確立了信心，適應(yīng)了環(huán)境，進(jìn)入了狀態(tài)，明顯提高了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。

“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生及帶教老師來(lái)說(shuō)是共贏的。就學(xué)生而言，臨床工作能力及信心明顯提升，學(xué)習(xí)態(tài)度變得主動(dòng)積極。對(duì)帶教老師而言，需要不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，而當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)生熟悉臨床工作后，可以幫助老師承擔(dān)部分臨床診療工作，讓老師能從繁重的臨床工作中抽出時(shí)間進(jìn)行教學(xué)、科研工作。因此，“以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式是一種雙贏模式，可使學(xué)生和老師良性互動(dòng)，共同提高。所以這種教學(xué)模式值得推廣。

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