馬云鵬

行醫(yī)隨筆

筆者在兒科藥房工作，經(jīng)常看到醫(yī)生為診斷哮喘的患兒開出吸入型異丙托溴銨溶液的處方，用于霧化吸入治療。但查閱其說明書，在“兒童用藥”一欄中寫著“尚無12歲以下兒童使用本品的臨床經(jīng)驗(yàn)”。另一種劑型異丙托溴銨氣霧劑的說明書上，也寫有“對(duì)6歲以下兒童尚無充分的用藥經(jīng)驗(yàn)”。目前許多學(xué)齡前兒童、甚至嬰幼兒都在使用這種藥物，家長(zhǎng)們難免心生疑慮，這是否屬于不規(guī)范用藥呢？

筆者檢索了大量中外文獻(xiàn)，了解到異丙托溴銨從在1980年即已用于兒童。國(guó)內(nèi)外使用異丙托溴銨霧化吸入治療兒童哮喘是常見的。在1995年的實(shí)驗(yàn)中，120名年齡在5～17歲的急性哮喘兒童被分為三組，其中一組給予三倍劑量的異丙托溴銨并合并沙丁胺醇吸入，該組平均年齡為9.2歲。試驗(yàn)證實(shí)聯(lián)用異丙托溴銨比單獨(dú)使用沙丁胺醇更為安全和有效，還可能減少入院治療的情況。1998年國(guó)外的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了異丙托溴銨對(duì)兒童急性哮喘的益處。

2005年的一項(xiàng)研究對(duì)之前外文文獻(xiàn)中使用吸入型抗膽堿能類藥物治療急性哮喘進(jìn)行了總結(jié)和討論，其中大部分文獻(xiàn)中使用的抗膽堿藥物為異丙托溴銨。結(jié)果認(rèn)為早期使用吸入型抗膽堿藥物聯(lián)合腎上腺素β2受體激動(dòng)劑治療可以降低兒童和成人30%的入院率，三倍以上劑量（異丙托溴銨的一倍劑量為0.25 毫克）的抗膽堿藥物對(duì)于中到重度呼吸障礙（1秒最大呼氣量<70%）的病人有顯著益處。但沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)于輕微的急性哮喘患者有受益。

2013年的一篇指南也對(duì)兒科急診治療哮喘進(jìn)行了總結(jié)。該指南認(rèn)為應(yīng)給予嚴(yán)重哮喘的兒童每20分鐘0.25～0.5毫克異丙托溴銨吸入，共三次，然后按需給藥。但不建議將異丙托溴銨作為一線治療藥物，而是在嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)作為短效β受體激動(dòng)劑治療的補(bǔ)充。此外，該藥對(duì)于住院病人未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)期受益。

異丙托溴銨是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價(jià)銨化合物，其常見副作用有口干、口苦、臉紅、心動(dòng)過速和頭暈。該藥霧化吸入后在支氣管平滑肌產(chǎn)生抗膽堿能作用，從而引起支氣管擴(kuò)張。但由于異丙托溴銨無法穿透細(xì)胞膜由肺到達(dá)體循環(huán)，因此霧化吸入治療中，即使是高劑量，對(duì)心率及全身也沒有嚴(yán)重的影響。

異丙托溴銨的說明書中之所以沒有擴(kuò)充兒童用藥的臨床經(jīng)驗(yàn)，是由于進(jìn)一步設(shè)計(jì)用于兒童的臨床試驗(yàn)，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用與觀察中已經(jīng)顯得非常多余，它對(duì)兒童的作用早已被證明是安全和有效的了。endprint