羅學(xué)宏

年過七旬的李爺爺，因排尿困難，偶有上腹部不適、隱痛到醫(yī)院求醫(yī)。B超發(fā)現(xiàn)除前列腺增生外，左腎上腺上有一實(shí)質(zhì)性腫塊。進(jìn)一步做CT和胃鏡等檢查，顯示腫瘤極可能來自胃壁。在全麻下行胃壁連同腫塊一并完整切除，病理報(bào)告為胃間質(zhì)瘤。

什么是間質(zhì)瘤（GIST） 間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，在上世紀(jì)80年代以后才開展研究，并作為一個(gè)較新的概念，涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。近年觀察估計(jì)，GIST年發(fā)病率為每10萬人口中有1～2人，男性稍多于女性，多發(fā)年齡范圍為55～65歲。發(fā)生部位為胃60%～70%，小腸20%～30%，結(jié)直腸<5%，食管<5%。良性或早期GIST患者一般沒有癥狀，即使有癥狀者也無特殊病征。無臨床癥狀者腫塊直徑中位值1.5厘米，有癥狀者中位值6.0厘米。出現(xiàn)癥狀的患者，消化道出血與觸及腫塊是常見病征，尤其是腹痛、包塊及消化道出血比較常見。這類腫瘤與通常所說的癌癥有很多不同。癌癥可發(fā)生于人體任何部位，GIST只發(fā)生于胃腸道，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)多只侵害肝臟；對(duì)癌癥有效的放化療，對(duì)GIST無效，而治療GIST比較有效的西藥伊馬替尼 （格列衛(wèi)），對(duì)癌癥并無效果。

如何診斷間質(zhì)瘤 GIST較小時(shí)（< 5厘米 ）往往沒有任何臨床癥狀，腫瘤較大時(shí)（ > 5厘米）可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛，上消化道出血或黑便，大多患者以出血為首發(fā)癥狀。 GIST的臨床診斷主要依靠胃鏡、消化道造影、CT和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PETCT ）檢查等。胃鏡可發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起性腫物，一般黏膜表面光滑，中心部位可見凹陷或潰瘍，活檢往往難以取到瘤組織。超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷極有意義，可明確腫瘤大小和范圍。近年來有報(bào)道，在超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢并行免疫組織化學(xué)檢查可明確診斷。消化道造影檢查可發(fā)現(xiàn)胃腔外在壓迫或充盈缺損，有時(shí)可見到小的龕影。CT 常表現(xiàn)為內(nèi)生型或外生型腫物，密度不均勻，中心部可有壞死囊變，實(shí)性部分可有輕中度強(qiáng)化，部分出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化灶。最終確診需術(shù)后病理切片及免疫組化的結(jié)果。

如何鑒別間質(zhì)瘤的良惡性 間質(zhì)瘤是一種獨(dú)立的腫瘤，有良惡性之分，但惡性者居多。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院（ NIH ）于2002年發(fā)表的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤< 2厘米，分裂象< 5 /50 HPF為極低風(fēng)險(xiǎn)度； 腫瘤2～5厘米，分裂象 5 /50 H PF為低風(fēng)險(xiǎn)度； 腫瘤< 5厘米，分裂象6～10 /50 HPF，或腫瘤5～10厘米，分裂象 5 /50 HPF 為中等風(fēng)險(xiǎn)度；腫瘤> 5厘米，分裂象> 5 /50 HPF，或任何腫瘤> 10厘米，或任何腫瘤分裂象> 10 /50 HPF均為高度惡性風(fēng)險(xiǎn)。

間質(zhì)瘤的治療 外科手術(shù)聯(lián)合靶向藥物治療是最佳選擇。一般認(rèn)為，腫瘤< 2厘米時(shí)，不能排除惡性風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)定期觀察；> 2厘米的腫瘤強(qiáng)烈建議手術(shù)治療。伊馬替尼的問世使GIST 的臨床治療發(fā)生了劃時(shí)代的變化。大約95% 的GIST含有酪氨酸激酶 ck it ，腫瘤生長需要該酶的活化，伊馬替尼是酪氨酸激酶抑制劑，能夠靶向阻斷 ck it介導(dǎo)的下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。2002 年美國 FDA正式批準(zhǔn)作為GIST的標(biāo)準(zhǔn)用藥，經(jīng)臨床驗(yàn)證，有效率高達(dá)75% ～ 80% 。

對(duì)于腫瘤較大、術(shù)中腫瘤有破潰、中高風(fēng)險(xiǎn)度的腫瘤，均應(yīng)術(shù)后輔助伊馬替尼治療。至于治療的時(shí)間仍有爭論， 一般認(rèn)為至少連續(xù)用藥2年，因?yàn)榕R床觀察到停藥1年后仍有復(fù)發(fā)的病例。如停藥后復(fù)發(fā)，建議首選手術(shù)治療，術(shù)后輔助用藥。因?yàn)槭中g(shù)減低腫瘤負(fù)荷后，患者仍可從伊馬替尼治療中獲益。如失去手術(shù)機(jī)會(huì)，可加大用藥劑量至600毫克/天，或改用二線藥物舒尼替尼。舒尼替尼是新上市的多靶點(diǎn)藥物，65% 的伊馬替尼耐藥患者可從舒尼替尼治療中獲益。伊馬替尼新輔助治療可用于腫瘤較大且已明確腫瘤周邊侵犯而難以達(dá)到R0切除，或手術(shù)可能嚴(yán)重?fù)p害周圍臟器功能的患者。新輔助治療前后應(yīng)定期CT 或PETCT 評(píng)估，選擇最佳時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)治療。伊馬替尼起效一般在開始用藥后的4～ 6個(gè)月，如腫瘤縮小，能夠安全手術(shù)切除應(yīng)及時(shí)手術(shù)，而不應(yīng)等待伊馬替尼的最大療效。