朱建東 河南省新安縣人民醫(yī)院骨科 471800

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺骨折合并軟骨缺損

朱建東 河南省新安縣人民醫(yī)院骨科 471800

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺骨折的方法和療效。方法：2008年3月－2012年12月，對37例脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定聯(lián)合富血小板血漿移植治療。結(jié)果：所有患者獲得平均（13.4±2.7）個月的隨訪，骨折全部愈合，無創(chuàng)口感染、內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)根據(jù)HSS功能評分，優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡 脛骨平臺骨折 骨折內(nèi)固定術(shù) 富血小板血漿 軟骨損傷

脛骨平臺骨折臨床常見，多合并膝關(guān)節(jié)軟骨和韌帶等組織損傷。既往采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)。本科于2008年3月－2012年12月，以關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿（Platelet－rich plasma，PRP）移植治療脛骨平臺骨折合并軟骨缺損37例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中，男26例，女11例；年齡20～61歲，平均年齡（35.2±6.8）歲。致傷原因：交通傷22例，重物砸傷9例，摔傷6例。脛骨平臺骨折根據(jù)Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，所有患者均伴有面積1.0～4.6cm2不等的軟骨缺損。其中伴發(fā)膝關(guān)節(jié)半月板損傷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂1例，前交叉止點(diǎn)撕脫骨折1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后，均常規(guī)完善術(shù)前相關(guān)檢查，行患肢支具固定、制動?；枷コＲ?guī)X線檢查外，同時予以CT平掃及三維重建、MRI檢查以進(jìn)一步明確術(shù)前診斷。自體PRP根據(jù)Landesberg法[1］于術(shù)前30min制作完成。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路，按照由上到下的順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下檢查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷情況，重點(diǎn)觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折移位及軟骨缺損情況。徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及小碎骨塊等游離組織。合并半月板損傷者，關(guān)節(jié)鏡下予以修整或縫合。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，進(jìn)行脛骨平臺骨折復(fù)位。對于脛骨平臺塌陷的骨折塊，以克氏針或探針試行翹撥復(fù)位，待復(fù)位滿意后，以細(xì)克氏針經(jīng)皮臨時固定骨折斷端。對于塌陷復(fù)位困難的脛骨平臺骨折，以前交叉韌帶隧道定位器自脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方2～3cm處開一骨窗，以頂推器將塌陷骨折塊向上方推升復(fù)位，盡可能使脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，克氏針臨時固定。根據(jù)不同骨折類型，經(jīng)皮以2～3枚空心加壓螺釘固定或有限切開鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。術(shù)中以C型臂X線透視，確認(rèn)脛骨平臺骨折塊復(fù)位及內(nèi)固定物植入位置良好。清點(diǎn)器械、敷料對數(shù)，吸盡膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，注入自體PRP于關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)?？p合手術(shù)切口，以無菌敷料覆蓋。以大棉墊及彈力繃帶加壓包扎患側(cè)下肢。對合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂及前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者，同期予以修復(fù)、固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2d內(nèi)患膝行間斷冰敷以減輕肢體術(shù)后腫脹及疼痛。待疼痛緩解后，開始進(jìn)行患膝的CPM功能鍛煉，3次d，30min次。術(shù)后1個月，可扶拐患肢不負(fù)重下地行走，2個月后根據(jù)X線片所示骨折愈合情況進(jìn)行患肢部分負(fù)重及至完全負(fù)重。

1.5 療效評價 根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分。

2 結(jié)果

所有患者獲得9～28（13.4±2.7）個月的隨訪，骨折全部愈合，無創(chuàng)口感染、內(nèi)固定物松動、斷裂、血管神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。本組中優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%。

3 討論

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率較高，多合并膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板等組織損傷，對關(guān)節(jié)功能影響較大。有限切開復(fù)位、生物力學(xué)固定是近年來骨折治療的方向。目前，關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2］。對于脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)鏡可以直視下觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及交叉韌帶等組織損傷情況，并可同期予以修復(fù)、重建，避免了切開關(guān)節(jié)囊造成肢體進(jìn)一步的損傷。同時在關(guān)節(jié)鏡下可全面了解脛骨平臺骨折塊的移位方向及軟骨損傷情況，利用關(guān)節(jié)鏡器械進(jìn)行骨折復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，力爭達(dá)到解剖復(fù)位，為骨折愈合及關(guān)節(jié)功能康復(fù)創(chuàng)造良好條件。對于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊，可利用前交叉韌帶重建定位器進(jìn)行脛骨近端開窗后推頂復(fù)位，避免了盲目開窗所致的骨與軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下持續(xù)沖洗可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離的骨碎塊等組織，避免了由此而引起關(guān)節(jié)感染及功能受限等并發(fā)癥發(fā)生。對于SchatzkerⅣ～Ⅵ型脛骨平臺骨折，由于膝關(guān)節(jié)灌注液可通過骨折間隙滲入小腿筋膜間室，有可能導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征，故上述類型脛骨平臺骨折未納入本實(shí)驗(yàn)。

由于創(chuàng)傷、退變等原因造成的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損在臨床較為常見。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管、神經(jīng)及淋巴等組織分布，因此軟骨缺損后其自身修復(fù)困難，任其自然病程進(jìn)展，將繼發(fā)軟骨下骨損傷及骨性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。近年來采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損取得了較好的療效，但存在操作復(fù)雜、對術(shù)者要求條件高及供區(qū)損傷等缺點(diǎn)。目前PRP可由自體全血離心獲得，因含有轉(zhuǎn)化生長因子β（Transforming growth factor，TGF－β）、胰島素樣生長因子（Insulin－like growth factor，IGF）、血小板衍生表皮生長因子（Platelet－derived epidermal growth factor，PDEGF）等多種生長因子，來源于自體，不存在免疫反應(yīng)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床來修復(fù)各種組織缺損[3］。Haleem等[4］以自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞與PRP混合后移植修復(fù)5例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，在術(shù)后半年及1年時隨訪發(fā)現(xiàn)，Lysholm及修訂后的特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（Revised Hospital for Special Surgery Knee，RHSSK）均較術(shù)前明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。2例接受膝關(guān)節(jié)鏡復(fù)查的患者，國際軟骨修復(fù)學(xué)會關(guān)節(jié)鏡評分（Iinternational cartilage repair society arthroscopic score）分別為812、1112分。另外3例患者術(shù)后12個月MRI檢查結(jié)果顯示軟骨缺損區(qū)已完整修復(fù)，新生軟骨與周圍組織融合良好。李明等[5］將30例膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變患者，根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物不同，將患者隨機(jī)分為PRP組和透明質(zhì)酸鈉組，每組15例。治療后6個月隨訪，兩組IKDC評分、WOMAC評分及Lequesne指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本組病例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺骨折合并軟骨缺損，經(jīng)過平均（13.4±2.7）個月的隨訪，膝關(guān)節(jié)根據(jù)HSS功能評分，優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%，表明其近期臨床療效滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺骨折合并軟骨缺損，具有創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet－rich plasma gel preparation〔J〕.J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297.

[2]Friemert B，Oberlander Y，Schwarz W，et al.Diagnosis of chondral lesions of the knee joint：can MRI replace arthroscope？A prospective study〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2004，12（1）：58－64.

[3]仇建軍，張長青，袁霆，等.富血小板血漿及所含相關(guān)因子在組織修復(fù)再生中的應(yīng)用與作用〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（41）：8131－8134.

[4]Haleem AM，Singergy AA，Sabry D，et al.The clinical use of human culture－expanded autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplanted on platelet－rich fibrin glue in the treatment articular cartilage defects：apilot study and preliminary results〔J〕.Cartilage，2010，1（4）：253－261.

[5]李明，張長青，艾自勝，等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿對膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變的治療作用〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（10）：1192－1196.

（編輯楊陽）

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1001－7585（2015）19－2650－02

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