張洪波 尤群生 河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 472000

42例老年人出血性腦梗死臨床分析

張洪波 尤群生 河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 472000

目的：探討老年人出血性腦梗死的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)我科收治的42例老年人出血性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：老年人出血性腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，影響因素多，療效欠佳。結(jié)論：老年人出血性腦梗死致殘率、致死率高，應(yīng)根據(jù)不同的病因及臨床表現(xiàn)予以治療。

老年人 出血性腦梗死 臨床分析

出血性腦梗死（Hemorrhagic cerebral infarction，HI），又名腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化，亦即腦梗死區(qū)繼發(fā)性出血，特指在發(fā)生腦梗死后，病變區(qū)的責(zé)任血管由于受到再通動(dòng)脈血流的沖擊，從而導(dǎo)致的繼發(fā)性出血，頭顱CT上表現(xiàn)為在原有的腦梗死低密度區(qū)出現(xiàn)出血性的高密度影。目前認(rèn)為其屬急性腦血管病的一個(gè)特殊類型，同時(shí)也是缺血性腦卒中的一種并發(fā)癥，為進(jìn)一步加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)我科于2012年1月－2014年6月收治的42例老年出血性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組42例患者男29例，女13例；年齡60～85歲，平均年齡73.6歲，既往史：有腦血管疾病史35例，高血壓病35例，高脂血癥29例，心臟病（風(fēng)心病及冠心?。?4例（其中心房纖顫8例），糖尿病7例，糖耐量異常4例，無(wú)特殊病史者1例。臨床表現(xiàn)：多數(shù)表現(xiàn)為在原有腦血管疾病基礎(chǔ)上突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、面癱、舌癱、抽搐、感覺(jué)障礙及四肢運(yùn)動(dòng)障礙，或原本已有的上述癥狀出現(xiàn)加重。

1.2 方法 所有患者入院均進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血沉、肝功十項(xiàng)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、同型半胱氨酸、心肌酶譜、術(shù)前四項(xiàng)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、尿常?guī)、糞常規(guī)＋潛血等指標(biāo)，且所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)診斷。病灶主要分布在腦葉（額葉、顳葉、頂葉、枕葉等）及基底節(jié)區(qū)，形態(tài)顯示多呈楔形，邊界較清楚，大片狀低密度區(qū)內(nèi)間有高密度影，CT值為47～64HU；據(jù)CT表現(xiàn)分為4型[1］：（1）出血性梗死Ⅰ型：梗死灶邊緣小的斑點(diǎn)狀高密度影。（2）出血性梗死Ⅱ型：梗死區(qū)內(nèi)有較大的出現(xiàn)融合的斑點(diǎn)（片）狀高密度影，但無(wú)占位效應(yīng)。（3）腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅰ型：血腫不超過(guò)梗死區(qū)的30%，伴有輕度占位效應(yīng)。（4）腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型：血腫超過(guò)梗死區(qū)的30%，伴有明顯占位效應(yīng)。且所有患者一經(jīng)確診，立即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)血管治療等藥物，并給予甘露醇、甘油果糖、β七葉皂苷等藥物控制腦水腫，同時(shí)給予調(diào)控血壓及血糖，防治并發(fā)癥，對(duì)癥支持治療，并輔以康復(fù)治療。對(duì)有凝血功能障礙者，在確診早期適當(dāng)給予止血?jiǎng)?、輸血等治療?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 觀察出血性腦梗死的發(fā)病時(shí)間、分型特點(diǎn)及治療效果。

1.4 療效評(píng)定 按照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損較入院時(shí)減少85%以上；（2）顯著好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)在51%～85%之間；（3）有效：神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)在20%～50%；（4）無(wú)效：神經(jīng)功能缺損的減少＜20%。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病時(shí)間 本組病例的發(fā)病時(shí)間為24h～28d，其中1周內(nèi)23例（54.8%），2周內(nèi)12例（28.6%），2周以上7例（16.7%）。

2.2 分型特點(diǎn) 本組病例中屬出血性梗死Ⅰ型9例（21.4%），Ⅱ型15例（35.7%），腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅰ型12例（28.6%），Ⅱ型6例（14.3%）。

2.3 治療效果 42例出血性腦梗死患者經(jīng)治療后基本痊愈12例（28.6%），顯著好轉(zhuǎn)7例（16.7%），有效13例（31.0%），無(wú)效10例（23.8%）。本組病例中死亡7例（16.7%）。

3 討論

出血性腦梗死（HI）系腦動(dòng)脈主干或其分支堵塞（腦栓塞或腦動(dòng)脈血栓形成）發(fā)生腦梗死后，由于動(dòng)脈血管再通，責(zé)任血管床承受不了血液的沖擊壓力，導(dǎo)致血液從病變的血管漏出或穿破血管床進(jìn)入腦組織而引發(fā)出血。以往因醫(yī)學(xué)技術(shù)有限，最終多借助尸檢予以診斷。但近些年隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，與本病相關(guān)的臨床報(bào)道日漸較多，使出血性腦梗死的檢出率明顯提高。至于其發(fā)病率目前各家報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道為15%～43%，國(guó)內(nèi)為3%～25%[2］，病理報(bào)道占腦梗死的80%[3］。目前老年患者依然是出血性腦梗死發(fā)生的高危人群，發(fā)病率較高，究其原因，考慮可能與老年患者血管彈性差有關(guān)，且老年患者多有高血壓、高血糖等腦血管病相關(guān)的慢性疾病，二者疊加，可導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

老年人出血性腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)的為血管再通－再灌注損傷和血管的自身調(diào)節(jié)功能受損。腦動(dòng)脈硬化是出血性腦梗死發(fā)生的基礎(chǔ)[4］，高血壓、高血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等均可促使其發(fā)生。腦動(dòng)脈硬化后易發(fā)生腦梗死，當(dāng)梗死缺血區(qū)血管再通－再灌注后，責(zé)任動(dòng)脈壞死致血液漏出或繼發(fā)出血?，F(xiàn)各種文獻(xiàn)資料顯示出血性腦梗死的發(fā)生率與腦梗死的范圍呈正相關(guān)，且病變好發(fā)于大腦灰質(zhì)，白質(zhì)則較少，這是因?yàn)榛屹|(zhì)梗死多為栓塞所致，范圍較大且側(cè)支循環(huán)豐富，容易再灌注出血；而白質(zhì)梗死多為動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的終末動(dòng)脈閉塞[5］，臨床表現(xiàn)為腔隙性梗死，病灶范圍較小，出血幾率相對(duì)較小。這其中需要指出的是，心源性腦栓塞較腦血栓形成更易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，是出血性腦梗死的獨(dú)立高危因素[6］。有報(bào)道稱[7］腦栓塞后MRI發(fā)現(xiàn)栓塞后出血的比例達(dá)68.6%，通常不伴有臨床癥狀的加重，且栓塞后的出血與梗死病灶的大小有關(guān)，出血性梗死是大面積腦栓塞的一個(gè)常見(jiàn)結(jié)果。其機(jī)制可能為，腦栓塞后病灶區(qū)急劇缺血、缺氧、腦水腫、腦壓升高，病灶周圍組織毛細(xì)血管受壓發(fā)生缺血、壞死，同時(shí)繼發(fā)的腦血管痙攣加重上述損傷，當(dāng)栓塞動(dòng)脈在栓子移動(dòng)或崩解后以及在腦水腫過(guò)后，再通－再灌注導(dǎo)致血液外漏引發(fā)出血。故對(duì)于大面積腦梗死和或合并房顫的患者應(yīng)高度警惕出血性腦梗死的發(fā)生。

目前公認(rèn)糖尿病是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖調(diào)節(jié)受損（糖耐量異常）亦可增加腦梗死的發(fā)病率，長(zhǎng)期的慢性高血糖可引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變并可導(dǎo)致血脂代謝異常，這些均加速動(dòng)脈粥樣硬化[8］，加重血管損傷，同時(shí)高血糖能加重腦組織損傷和腦水腫，使腦梗死范圍擴(kuò)大、病情進(jìn)展，所以筆者認(rèn)為高血糖可能是出血性腦梗死的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦梗死發(fā)病后的1～2周內(nèi)易出現(xiàn)出血現(xiàn)象[9］，本組42例患者中，23例是在1周內(nèi)出現(xiàn)的，12例是在2周內(nèi)出現(xiàn)的，7例是在2周后出現(xiàn)的。因此，為能夠及時(shí)檢測(cè)出患者是否存在出血病癥，需要在1～2周內(nèi)進(jìn)行腦部CT檢查。另外，在本組42例出血性腦梗死患者中，有4例應(yīng)用尿激酶溶栓，有8例應(yīng)用低分子肝素或華法林抗凝，31例有口服腸溶阿司匹林和（或）氫氯吡格雷史，有10例應(yīng)用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉注射液、疏血通、丹紅等藥物，說(shuō)明溶栓、抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)血管治療等藥物的應(yīng)用，均有可能促發(fā)出血性腦梗死的發(fā)生，故臨床上對(duì)于腦梗死面積較大者慎用溶栓抗凝等治療，且不宜使用血管擴(kuò)張劑，強(qiáng)調(diào)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基等的一線作用。

當(dāng)出血性腦梗死一旦確診后，應(yīng)立即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)血管治療等藥物，同時(shí)注意調(diào)控血壓及血糖，防治并發(fā)癥，對(duì)癥支持治療；除非患者有明確的凝血功能異常，否則止血藥慎重應(yīng)用，如需使用也應(yīng)小劑量、短療程應(yīng)用[10］；同時(shí)注意脫水降顱壓防治腦疝形成，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本組42例患者，雖在確診后第一時(shí)間給予積極的搶救治療，但依然有7例死亡，死亡率為16.7%，說(shuō)明出血性腦梗死的致死率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)本病高度重視，爭(zhēng)取做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。

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（本文通訊作者：張洪波）

（編輯楊陽(yáng)）

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