錢衛(wèi)明安國輝李錄花袁 素

1 河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院透析科，河北省張家口市 075000； 2 新樂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科；3 河北省井陘縣醫(yī)院； 4 石家莊華光中醫(yī)腫瘤醫(yī)院

張士舜主任中醫(yī)師治療脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)輯要＊

錢衛(wèi)明1安國輝2李錄花3袁 素4

1 河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院透析科，河北省張家口市 075000； 2 新樂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科；3 河北省井陘縣醫(yī)院； 4 石家莊華光中醫(yī)腫瘤醫(yī)院

本文總結(jié)了張士舜主任中醫(yī)師診治脾胃病的臨證經(jīng)驗(yàn)。主張審查病因，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治；強(qiáng)調(diào)辨病辨證結(jié)合，借鑒現(xiàn)代研究成果；重視舌診、不忘四診合參；立足中焦，通過健脾升清、和胃降濁，達(dá)到調(diào)節(jié)氣血升降的作用。

名中醫(yī) 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn) 脾胃病

張士舜主任中醫(yī)師，河北省首屆名中醫(yī)，全國第三、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床工作五十余年，精通中醫(yī)經(jīng)典，能夠發(fā)皇古義，融會新知。在長期的臨床實(shí)踐中，對于脾胃疾病診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。為繼承發(fā)揚(yáng)張師學(xué)術(shù)思想，于2014年成立“石家莊市中醫(yī)院張士舜名醫(yī)工作室”，我輩有幸侍診其旁，受益匪淺，總結(jié)整理其診治脾胃病的臨證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 審因論治、謹(jǐn)守病機(jī)

張師認(rèn)為病因病機(jī)清楚與否直接影響疾病的診斷和防治。引起脾胃疾病的原因很多，如先天稟賦不足、飲食所傷、勞倦過度、七情失和、感受六淫之邪等。病因?qū)W說沿襲宋代陳無擇的“三因說”，即六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），七情和飲食勞逸房室等。病因的確定，主要通過四診，辨證求因。六淫致病各有特性，如時令季節(jié)性、地域環(huán)境、兼夾多變性，風(fēng)為百病之長，六氣皆能化火，六淫傷人多夾毒邪。六淫損害機(jī)體有物理性因素也有生物性因素。七情太過，氣機(jī)升降失常，肝郁失條達(dá)、“木不能疏土”，氣滯血淤。飲食不節(jié)，“飲食自倍，腸胃乃傷”，生濕聚痰蘊(yùn)熱，五勞七傷等等，諸多病因是損傷脾胃功能的重要條件。臨證應(yīng)堅持審因論治的原則，如夏季酷暑應(yīng)重視暑熱這一致病因素，但應(yīng)注意貪涼飲冷可導(dǎo)致寒邪直入，形成寒熱錯雜之證；久病脾胃虛弱，以正虛為本，但應(yīng)當(dāng)注意因?yàn)檫\(yùn)化失司，食物積滯停留所出現(xiàn)的虛實(shí)錯雜之證。

病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)制。“病機(jī)十九條”奠定了中醫(yī)病機(jī)學(xué)的基礎(chǔ)，疾病的基本病理變化是陰陽失調(diào)、正邪盛衰和升降失常。病機(jī)的表現(xiàn)形式可為臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能的異常變化。脾胃病的病機(jī)可以是由表入里或邪自內(nèi)生；也可以是內(nèi)患招致外邪，內(nèi)外之邪交結(jié)為患；外邪可激發(fā)內(nèi)毒、濁毒損害脾胃等等。臨床要善于從疾病繁雜的臨床表現(xiàn)總結(jié)歸納病因病機(jī)，只有明確疾病的病因病機(jī)、病理因素，進(jìn)而確定治療法則，據(jù)證立法，立方遣藥，如此方能不失法度，游刃有余。

2 強(qiáng)調(diào)辨病辨證結(jié)合

張師倡導(dǎo)“辨病與辨證相結(jié)合”的診療原則。中醫(yī)學(xué)自古就有“辨病論治”的方法，特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，中醫(yī)學(xué)首先認(rèn)識到的是具體的疾病，而后從疾病錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)提煉升華了“證”的概念，當(dāng)時的治療自然就是以“辨病”為主的。如《內(nèi)經(jīng)》十三方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的，《金匱要略》中廣泛記載了70多種病證，篇名多為“某某病脈證治”，示人當(dāng)辨病與脈證相結(jié)合。《蘭臺軌范·序》中說[1］：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之所由生，知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主藥”。張師認(rèn)為，中醫(yī)的疾病多是以癥狀命名，存在病、癥、證難分，難以揭示疾病的本質(zhì)等不足。由于借助于現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展成果，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，“病”的概念是較明確的，能夠準(zhǔn)確直觀地涵蓋疾病的病因、病位與病性，較為準(zhǔn)確的預(yù)測疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。在現(xiàn)代臨床中，西醫(yī)的病與中醫(yī)證結(jié)合的組方配伍思路也很多[2］，主要是將西醫(yī)疾病的病理、中醫(yī)方藥的藥理作用以及中西醫(yī)因證用藥幾方面綜合起來考慮。

張師治療脾胃病，常見的病證結(jié)合用藥思路為胃鏡下診斷以及病理結(jié)果與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合。淺表性胃炎見脾胃虛弱者，治療應(yīng)以健脾益氣為主，臨床常選用香砂君子湯加減，若伴有食后胃脹加重，食后即瀉，納食不香，乃虛中夾實(shí)，應(yīng)在補(bǔ)氣健脾方劑中加砂仁、陳皮、麥芽、谷芽、神曲、雞內(nèi)金、山楂等消食化積之品。健脾不忘理氣，以防止過用補(bǔ)益之品，阻礙脾胃氣機(jī)。胃脹痛、急躁易怒者加川楝子、香附、醋元胡；脹痛屬寒者加木香、高良姜、烏藥；濕重者加杏仁、薏苡仁、白蔻仁；泛酸者加左金丸；大便干者加肉蓯蓉、火麻仁；惡心、嘔吐者加竹茹、赭石；虛寒者加干姜、肉桂、高良姜。

慢性淺表性胃炎見胃陰虛者多以沙參麥門冬湯、益胃湯加減，以白芍、烏梅、木瓜等配伍甘草，以達(dá)到“酸甘化陰”之效；同時有氣郁作痛者，常用百合湯（《時方歌括》），方中百合（30g）甘潤微寒，烏藥（3～6g）行氣止痛，兩藥相配，潤而不滯，行氣而不傷陰。陰虛胃火甚者，可加蒲公英、梔子、小劑量黃連（1～2g）等。

慢性萎縮性胃炎患者，如胃酸過少者加烏梅、生山楂；胃熱重者加蒲公英、黃連；胃陰不足者加太子參、石斛、五味子、沙參；伴肝郁氣滯者加柴胡、白芍、郁金；伴有腸上皮化生者，加香茶菜、珍珠菜、白花蛇舌草等，有逆轉(zhuǎn)癌前病變之效果。

消化性潰瘍屬于中氣虛者，多以補(bǔ)中益氣湯加減，虛寒腹脹者以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減；胃脘隱痛、喜揉按者，以小建中湯加減；水飲內(nèi)停者，腸鳴如水聲，以苓桂術(shù)甘湯溫化水飲；中虛伴有氣滯表現(xiàn)者，加紫蘇梗、陳皮、佛手等。消化性潰瘍表現(xiàn)為實(shí)證者，多以柴胡舒肝散、血府逐淤湯加減，氣滯血淤者加蒲黃、五靈脂；濕熱結(jié)胸證以小陷胸湯加藿香、佩蘭等；胃熱盛者加連翹、梔子、蒲公英；噯氣嘔惡者加旋覆花、赭石、炒萊菔子；胃痛連及兩脅，脹痛者，加香附、醋元胡、降香等。

對于上消化道腫瘤，常依據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果，證型寒熱虛實(shí)之不同，選用具有抗腫瘤作用的藥物，例如：白首烏[3］、人參[4］、三七[5］、藤梨根[6］、冬凌草[7］、重樓、香茶菜、珍珠菜、烏骨藤、半支蓮、香菇等。并根據(jù)病理類型不同選擇藥物[8］，例如，腺癌常用重樓、山慈姑、長春花、龍葵等；鱗癌常用冬凌草、蟾皮、山豆根、紫草、白屈菜等。

3 重視舌診、不忘四診合參

張師重視舌診在脾胃病辨證中的意義。舌為脾之外侯，舌苔乃是胃氣熏蒸所致，脾胃之疾患，可反映于舌。因舌象與脾胃病關(guān)系密切，人體臟腑之虛實(shí)、津液之盈虧、病邪之性質(zhì)、病情之輕重、疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等信息多可通過舌診而獲得。苔之厚薄，可測邪之輕重，如夾雜外感風(fēng)寒，苔多薄白；內(nèi)有濕痰重濁之邪，則苔多厚膩。苔之色，可辨邪之寒熱，如白色為寒，黃為熱，黃而燥裂為熱甚化燥，黑而燥為熱極，黑而潤為寒飲。舌之潤燥，可測津之存亡。苔干者為津傷，苔潤者為津存。苔膩者夾濕，苔黃膩而滑，多屬脾濕胃熱。舌質(zhì)淡白為脾之化源不足或脾胃虛寒；舌體胖大，為脾虛有濕痰；舌干而瘦為胃陰不足。張師觀察，舌診與胃鏡檢查也存在一定的相關(guān)性。例如，淺表性胃炎多見舌質(zhì)淡紅，寒熱錯雜者可見薄黃苔與薄白苔相兼；萎縮性胃炎多見舌質(zhì)暗紅、舌邊多有淤點(diǎn)，舌苔白或薄黃并缺乏津液；糜爛性胃炎多見舌質(zhì)紅，舌中心見白膩苔或黃膩苔，舌根部多見腐膩苔；處于活動期胃潰瘍多見舌質(zhì)紅，舌中心苔黃厚，如愈合期及瘢痕期則舌苔漸化；膽汁返流性胃炎多見舌邊紅，舌苔黃或膩；在胃癌患者，常出現(xiàn)裂紋舌、或剝苔；晚期胃癌患者胃陰枯竭可見舌光紅無苔。

張師雖然重視舌診，但是對于其他診法并未偏廢，強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)四診合參。張師指出，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生、發(fā)展是復(fù)雜多變的，癥候有真象也有假象，舌、脈亦有真假，所以臨床上有“舍脈從癥”和“舍癥從脈”的方法。如果四診不全，便得不到病人的全面的、詳細(xì)的資料，辨證就欠缺了準(zhǔn)確性。只有心中常記四診合參，臨床上處理復(fù)雜多變的疾病才能做到應(yīng)付自如。

4 立足中焦，調(diào)理氣血升降

張師非常重視脾胃在調(diào)理人體氣機(jī)升降及氣血運(yùn)行方面的作用。脾胃居于中焦，脾為后天之本，氣血生化之源，與胃相表里，脾主升清，胃主降濁，升降相因，對于調(diào)節(jié)和控制氣機(jī)的升降，有至關(guān)重要的作用，人體血液、水液等物質(zhì)隨氣機(jī)運(yùn)動而正常敷布，肝膽氣機(jī)有賴于脾胃的氣機(jī)升降，如此則水谷得以正常運(yùn)化，人體氣血充盛，自然健康無病。如飲食不節(jié)，過食酒面炙煿、五辛粘滑，均可以損傷脾胃，導(dǎo)致脾失升清，運(yùn)化無力，胃失和降，受納失職。久之中氣不旺，水濕聚生痰濁，升降失序，還可以影響肝膽之氣的正常疏泄，肝膽氣滯，氣血郁滯，百病由生。在治療上立足中焦，調(diào)理氣機(jī)升降，健脾升清多用黃芪、人參、葛根、柴胡、升麻（5g）、白術(shù)、白扁豆、桔梗等；和胃降濁多用枳殼、陳皮、竹茹、半夏、赭石、旋復(fù)花、炒萊菔子、黃連等。

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，兩者在生理上休戚相關(guān)，病理上互為影響。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝氣郁結(jié)，不能疏泄脾土，“木不疏土”，或肝木之氣橫逆相乘，則脾氣呆滯，運(yùn)化失健，胃氣壅滯，而生痞滿、疼痛等。治療脾胃病，張師重視肝氣之生發(fā)與條達(dá)。臨床常用疏肝行氣藥物如柴胡、青皮、陳皮、茵陳、川楝子、木香、降香、枳殼、香附、佛手、香櫞等；活血多用丹參、紅花、蒲黃、五靈脂、劉寄奴、元胡索、三七等；活血藥多配伍理氣行氣或補(bǔ)氣之品，取“氣為血之帥，氣行則血行”之義，往往能提高療效。

5 結(jié)語

張師對于脾胃病診療具有深厚的理論淵源，做到了“繼承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗”，其學(xué)術(shù)思想自成體系，遣藥組方，配伍合理，既符合中醫(yī)辨證理論，同時借鑒現(xiàn)代研究成果，作用確切，用于臨床療效顯著。值得我們深入繼承學(xué)習(xí)。

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R256.3

A

1001－7585（2015）19－2599－03

2015－03－09

（編輯羽飛）

河北省中醫(yī)藥管理局2013年度立項(xiàng)科研課題（編號：2013234）