周 蜻，胡紅娟，萬茜茜，易修珍

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

·名醫(yī)專家經(jīng)驗·

云南婦科名中醫(yī)易修珍診治難治性不孕舉隅

周 蜻，胡紅娟，萬茜茜，易修珍△

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

婦科；易修珍；不孕；名醫(yī)經(jīng)驗

易修珍，云南省名中醫(yī)，云南省中醫(yī)婦科學術(shù)帶頭人。曾任云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科主任，兼任云南省中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員主任委員，云南省中西醫(yī)結(jié)合學會婦科專業(yè)委員會副主任委員。為全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。現(xiàn)將易老師診治難治性不孕的驗案總結(jié)如下。

1 典型病案

李某，女，33歲，初診日期：2010年4月30日。主訴：月經(jīng)紊亂，陰道斷續(xù)流血4月余，繼發(fā)不孕2年余?，F(xiàn)病史：患者近4月月經(jīng)20天/28-33天，2008年1月因患“子宮內(nèi)膜息肉”，于西醫(yī)院就診，給予肌注“達菲林”治療，停經(jīng)2月予“媽富隆”調(diào)周治療3個月，2008年9月因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)，2009年12月宮腔鏡顯示“多發(fā)息肉”并予以診刮術(shù)，以后斷續(xù)陰道少量流血不止，伴帶下色黃，2009年12月開始曾用大劑量補佳樂加孕酮后采用克齡蒙等止血及建立月經(jīng)周期治療，但月經(jīng)經(jīng)期延長10～20天。來診時患者末次月經(jīng)4月16日，斷續(xù)半月未凈，自覺心情煩躁抑郁，對生活失去信心和希望，口干，納差，眠可，二便調(diào)；舌紅有瘀點，苔薄白少津，脈細數(shù)。既往：結(jié)婚5年，0-0-1-0(有生育要求)。中醫(yī)診斷：崩漏 不孕癥。證型：氣陰虛夾瘀。

西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后 月經(jīng)不調(diào)，子宮內(nèi)膜炎 繼發(fā)不孕。方藥：一貫合固本止崩湯加減：枸杞子15 g，川楝子10 g，麥冬15 g，生地15 g，當歸15 g，沙參15 g，黃芪40 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，炮姜8 g，炒卷柏15 g，七葉一枝花12 g，炒茜草15 g，益母草15 g，炒貫眾15 g，血竭6 g，三七粉10 g，甘草6 g。煎服法：加水400mL，浸泡15min，煎煮30min，分3次兌服三七粉，每劑服2天，連服5劑。

二診：5月11日?；颊?月10日已停服“克齡蒙”，現(xiàn)陰道粉紅及粘液樣分泌物，口干，舌紅苔薄黃，脈弦。易氏經(jīng)驗方芪斷固崩湯合調(diào)經(jīng)湯加減：黃芪30 g，山茱萸15 g，當歸15 g，川芎15 g，生地15 g，枸杞15 g，沙參15 g，莪術(shù)10 g，牡蠣30 g，益母草15 g，炒卷柏15 g，血竭6 g，苦參10 g，白芷15 g，炒貫眾15 g，茜草15 g，三七粉10 g，甘草6 g，5劑。

三診：5月25日。患者近4天陰道流血增多為如月經(jīng)，夾小血塊，小腹隱痛，大便不暢。舌紅苔薄黃，脈弦。擬方：黃芪40 g，山茱萸15 g，生地15 g，枸杞子15 g，沙參15 g，當歸15 g，麥冬15 g，炒卷柏15 g，炒貫眾15 g，益母草15 g，茜草15 g，血竭6 g，夏枯草15 g，三七粉10 g，6劑。

四診：6月8日?；颊?月30日陰道流血已止，伴腰骶酸痛，納可，脘痞悶，舌白苔膩，脈稍弦滑。黃芪30 g，山茱萸15 g，當歸15 g，波蔻12 g，炒芩15 g，檳榔15 g，陳皮15 g，莪術(shù)10 g，牡蠣20 g，苦參10 g，白芷15 g，枳殼15 g，雞內(nèi)金15 g，虎杖15 g，6劑。

五診：6月22日?；颊?月15號陰道極少量粉紅色分泌物，常腦鳴。舌紅苔薄黃，脈弦。擬方：黃芪40 g，肉蓯蓉15 g，山茱萸15 g，丹參15 g，當歸15 g，熟地15 g，川芎12 g，知母10 g，巴戟天15 g，覆盆子15 g，莪術(shù)10 g，皂角刺15 g，桃仁12 g，桔梗15 g，5劑。

服用中藥后患者月經(jīng)恢復(fù)正常，LMP2010年11月29日，確診早孕，后足月產(chǎn)一健康男孩。

2 病因病機

難治性不孕，中醫(yī)婦科學方面，目前研究報道較少，并且無明確的中醫(yī)病名及證候分型，根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)的不同，分別歸屬于“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期延長”、“崩漏”、“不孕癥”、“癥瘕”等范疇。其病機為：婦女平素氣血虧損，沖任失調(diào)，胞宮失于濡養(yǎng)，氣血流通不暢，瘀滯成結(jié)；或因攝生不慎，房事不潔，病菌乘虛入侵，內(nèi)外交迫，引發(fā)息肉內(nèi)生。

易老認為本病屬于久病致機體氣陰兩虛、陰血不足，多次金刃所傷，最終導(dǎo)致氣不攝血，沖任失調(diào)，瘀阻胞宮，精卵受阻的氣陰虛夾瘀諸癥。

易老在一診(時常)予一貫煎合固本止崩湯加減以補氣滋陰、祛瘀固沖止血。方中加三七粉、炒卷柏、益母草、炒茜草、炒貫眾、血竭、七葉一枝花祛瘀止血之藥。服上方十日后再次就診，患者陰道流血逐漸減少呈少許粉紅及粘液樣分泌物，口干，舌紅苔薄黃，脈弦。此時患者腎氣漸益，瘀血漸消，故二診方富選經(jīng)驗方芪斷固崩合調(diào)經(jīng)湯加減以調(diào)補氣血、滋腎固沖，仍佐以莪術(shù)、牡蠣、益母草、炒卷柏、血竭、炒貫眾、茜草以祛瘀止血調(diào)經(jīng)，服藥后患者陰道流血停止，煩躁，口干，納差均改善；2周后三診，患者訴月經(jīng)恢復(fù)來潮，經(jīng)量多夾小血塊，伴小腹隱痛，大便不暢，舌紅苔薄黃，脈弦。僅守病機擬滋陰補腎、補益氣血、祛瘀調(diào)經(jīng)治療，服藥后月經(jīng)如期自止。2周后四診，此次患者自覺腰骶酸痛，納可，脘痞悶，舌白苔膩，脈稍弦滑?；颊呔貌?，脘痞悶，舌白苔膩，乃為脾胃虛弱夾濕之征，雖納可，但精微因濕阻無以化生，故擬方在補益氣血基礎(chǔ)上，佐波蔻、炒芩、檳榔、陳皮、苦參、白芷、枳殼、雞內(nèi)金、虎杖以行氣健脾除濕清熱。2周后五診，患者訴一周前陰道極少量粉紅色分泌物，常腦鳴，舌紅苔薄黃，脈弦。擬方滋補氣血、補益肝腎之藥填精補髓，固養(yǎng)元氣。服中藥近2月后患者月經(jīng)恢復(fù)正常，隨即受孕。

3 討論

本案是一個因多發(fā)性“子宮內(nèi)膜息肉”引起不孕的頗為棘手的疑難病。雖然前后經(jīng)過西藥及宮腔鏡手術(shù)切除息肉治療2年余，配合長期的激素調(diào)理周期治療，也并未解決其嚴重月經(jīng)紊亂，繼發(fā)不孕的生育問題，患者對單純西醫(yī)方法治療已喪失信心。

子宮內(nèi)膜息肉(EMP)是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，有蒂突向?qū)m腔，由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，主要引起不規(guī)則陰道出血、經(jīng)量增多，甚至不孕，小的息肉可無癥狀而被意外發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜息肉臨床非常常見，國外有研究發(fā)現(xiàn)35歲以下EMP的發(fā)病率約3%，≥35歲為23%，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率為31%，高峰年齡為50歲。至今EMP的病因和發(fā)病機理仍未明，傳統(tǒng)的觀點認為其與炎癥有關(guān)，但多數(shù)學者認為與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。

本病案較好地體現(xiàn)了易老通因通用治病的學術(shù)思想：崩漏屬于中醫(yī)婦科急癥，亦為難治之頑疾。治療崩漏有塞流、澄源、復(fù)舊三法，其中塞流止血為三法之首，但臨床上常有愈止愈崩、愈澀愈漏的情況，究其原因則為瘀血作祟。正如《婦人大全良方》云：“大率治血崩先用此。譬如治痢，有積不先去之，徒服斷下藥，一時暫止，久則毒氣愈深，甚至危殆。血崩乃經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一、二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼；更以藥澀住，轉(zhuǎn)見增劇。”崩漏形成總為諸種因素造成虛、熱、瘀而損傷沖任而致病，而瘀血存在于崩漏病的發(fā)生和發(fā)展過程中：因于熱者，熱擾沖任，煎陰灼血燥澀成瘀；因于虛者，血脈空虛，氣血無以流暢而郁滯成瘀。易老認為出血之證，不論出血之新舊、多寡，其離經(jīng)之血均可成為瘀血，因此在臨床治療崩漏時始終貫穿著活血化瘀的思想，詳察體內(nèi)瘀血的輕重、正氣的盛衰而選用相應(yīng)的活血化瘀藥，體現(xiàn)了有一分瘀血則用一分祛瘀藥物的特點，通過活血化瘀以澄其源，消散瘀滯、使血循經(jīng)脈。整個治療過程均體現(xiàn)了通因通用的特色。

在一派活血化瘀藥物中，易老最善用生三七粉，取其既能活血祛瘀止血，又能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；茜草既能祛瘀止血、又能化瘀通經(jīng)雙向作用的藥物；用之能達到祛瘀通滯、止血而不留瘀的作用；常以莪術(shù)與牡蠣配對使用，二藥相配，活血行瘀、消癥散結(jié)，并且還可利用牡蠣的收斂之性牽制莪術(shù)活血破瘀之峻猛，達到活血祛瘀而不耗血傷正的作用，使瘀去血止、經(jīng)量適度、潮止有期；卷柏，又名萬歲、長生不死草、石蓮花等?！兜崮媳静荨贩Q其為回陽草。《本草綱目》記載：性辛平、無毒；主治五臟邪氣，女子陰中寒熱痛，癥瘕，血閉，絕子，治脫肛，散淋結(jié)，強陰益精，通月經(jīng)……。生用破血，炙用止血?！侗静萸笳妗吩唬骸熬戆?，其治有分生熟，生則微寒，力能破血通經(jīng)，故治癥瘕淋證等癥；炙則辛溫，能以止血，故治腸紅脫肛等癥。”易老用卷柏治療崩漏旨在促使胞宮之瘀血快速排出體外，從而新血得以歸經(jīng)，漸至流血停止。經(jīng)治療最終解決了折磨患者達4個多月的異常流血，促進了患者女性生殖軸功能恢復(fù)正常而受孕。

[1]金鳳麗，周蜻.易修珍辨證配伍通因通用法治療崩漏94例[J].云南中醫(yī)中藥雜志.1999，20(1)：7-9.

[2]周蜻，金鳳麗.易修珍用卷柏治療婦科病經(jīng)驗[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，1999，37：89-90

周蜻(1958-)，女，云南昆明人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，學士，全國名老中醫(yī)易修珍學術(shù)繼承人。

△通信作者：易修珍(1937-)，女，湖北省天門市人，主任醫(yī)師、教授，Tel：18987165707。

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