趙春莉 董志揚(yáng) 何 洋 劉舒婷 柳 穎 李 純

大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧大連 116001

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的危重癥，常合并心臟功能抑制[1]，并可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。除了傳統(tǒng)的治療手段，應(yīng)用CVVH 治療膿毒血癥相關(guān)心衰的療效逐漸獲得肯定，不僅具有可用于床旁治療的優(yōu)勢(shì)，而且能降低膿毒血癥患者的炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)及維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、控制病情進(jìn)展。該院2010年3月—2013年3月間應(yīng)用CVVH 治療膿毒癥相關(guān)性心衰取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥致心衰患者41 例，心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2009 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭診斷治療指南執(zhí)行。所有患者均給予常規(guī)藥物治療，隨機(jī)分組，25 例同時(shí)行CVVH(治療組)，16 例未行CVVH(對(duì)照組)。治療組男16 例，女9 例，年齡39～80 歲，平均59.5 歲。對(duì)照組男11 例,女5例，年齡36～82 歲，平均60.2 歲。原發(fā)病重癥肺炎27 例，重癥胰腺炎3 例，膽道感染6 例，泌尿系感染5 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病及治療前APACHE-II 評(píng)分[(19.01±2.8)分vs(18.98±3.1)分]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

所有患者給予抗炎、增加心肌收縮力、利尿、擴(kuò)血管、抗凝、平穩(wěn)血糖、免疫調(diào)理等藥物治療。治療組25 例在藥物治療基礎(chǔ)上加用CVVH 治療，（采用德國(guó)費(fèi)森尤斯multifiltrate 急性透析和體外血液治療機(jī)），血液通路建立均采用頸內(nèi)靜脈穿刺插入雙腔血液透析靜脈導(dǎo)管并留置。肝素鈉注射液抗凝(首劑15～25 U/kg，追加5～15 U/kg·h 維持，下機(jī)前30 min 停用)，血流量80～200 mL/min，血濾時(shí)間24～36 h，超濾量每次1～3 L，血濾2～3 次/周。治療時(shí)間平均24 h，連續(xù)治療2 周，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率(HR）、呼吸(RR)、血?dú)夥治?SPO2)、心功能指標(biāo)與治療前后相關(guān)血生化指標(biāo)，以判斷患者治療前后病情的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較均使用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組死亡4 例（4/25），對(duì)照組死亡4 例（4/16）。治療前兩組的APACHE-II 評(píng)分及心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)CVVH治療1 周后，兩組APACHE-II 評(píng)分均有降低，治療組降低更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者心率、呼吸、末梢血氧飽和度(SPO2)及心功能等物理檢查結(jié)果均改善明顯，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CVVH 前后血流動(dòng)力學(xué)及心功能情況（±s）

表1 CVVH 前后血流動(dòng)力學(xué)及心功能情況（±s）

CI：心指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽原；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ注:同組治療前后比較及與對(duì)照組治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

項(xiàng)目治療組(n=25)治療前治療后對(duì)照組(n=16)治療前治療后HR（次/min）RR（次/min）SPO2（%）CI/（min·m2）LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)NT-proBNP(ng/L)APACHE-II 129.6±26.1 35.6±4.5 71.21±3.66 3.28±1.21 35.62±5.66 67.33±4.06 53.12±4.33 3632.8±866.8 19.01±2.8 88.6±17.3 22.9±2.6 90.49±3.65 5.13±2.33 53.87±3.61 55.58±3.26 41.66±4.93 811.2±198.3 14.4±1.5 128.5±27.6 35.9±4.7 73.18±4.32 3.21±0.98 34.99±6.12 66.92±4.55 49.89±4.57 3556.2±958.1 18.98±3.1 109.1±19.8 34.5±4.4 80.21±3.72 4.04±0.77 44.21±4.83 61.58±5.01 43.75±5.25 1623.7±330.4 16.2±1.3

3 討論

膿毒癥是指由局部或者全身感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，隨著人類壽命的延長(zhǎng)、生命支持技術(shù)的進(jìn)步等，其發(fā)病率日趨增高。膿毒癥可致全身多臟器功能障礙，甚至膿毒性休克，死亡率較高[2]，其中心功能障礙是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常合并多臟器功能衰竭，具有很高的發(fā)病率及死亡率[3]。

腎臟替代治療能連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)水和溶質(zhì)，減輕或緩解全身性炎癥反應(yīng)，改善各臟器的功能。CVVH 是腎臟替代治療中非常重要的一種方式。近年，陸續(xù)有關(guān)于CVVH 在膿毒性休克患者中成功應(yīng)用的報(bào)道。持續(xù)靜脈血濾既能明顯減少膿毒性休克液體及血管活性藥物的用量，清除患者液體負(fù)荷、改善心臟功能。其治療膿毒癥相關(guān)心衰，就是在不造成容量缺失、電解質(zhì)紊亂的情況下，清除血液中的各種炎癥介質(zhì)，重建失代償性心力衰竭患者正常的液體容量，阻斷房室重構(gòu)的病理過(guò)程，有效減低患者的死亡率。

該組研究中，經(jīng)過(guò)持續(xù)靜脈血濾，患者的心率、呼吸得到明顯改善，心臟超聲及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，進(jìn)一步證實(shí)了CVVH 治療膿毒癥相關(guān)性心衰的優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)組死亡4 例，對(duì)照組死亡4 例，分別為16%與25.0%，均高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率[4-5]。分析原因，多例患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心衰現(xiàn)象，并出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病情進(jìn)展迅速，療效差。目前，血液濾過(guò)在最終改善難治性心力衰竭預(yù)后方面是否具有優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在出現(xiàn)嚴(yán)重難治性腎臟功能衰竭后行CVVH 治療，如果采用高流量濾過(guò)，可進(jìn)一步加重心功能的衰竭，造成心腎血流動(dòng)力學(xué)的惡性循環(huán)[7]。

因此，改善血流動(dòng)力學(xué)就成為膿毒性休克救治成功的關(guān)鍵之一[8]。該研究中，實(shí)驗(yàn)組2 例死亡患者具有肺源性心臟病病史，心功能儲(chǔ)備差，雖經(jīng)CVVH 治療但仍未取得滿意療效，提示心臟基礎(chǔ)情況仍是決定血濾后轉(zhuǎn)歸的重要預(yù)后指標(biāo)[9]。與文獻(xiàn)報(bào)道治療前患者的疾病嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的重要因素基本一致[10]。雖然該研究對(duì)象大多是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒血癥患者，APACHE-II 評(píng)分在治療前異常增高，但CVVH 治療后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，沒(méi)有因CVVH 出現(xiàn)心臟功能急劇降低的現(xiàn)象，并且顯著改善患者心率，表明CVVH 治療膿毒癥所致心衰具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，其安全性也得到了進(jìn)一步證實(shí)，這與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的一致。由于CVP 在嚴(yán)重膿毒癥患者病理?xiàng)l件下不適合作為有效血容量評(píng)估的指標(biāo)[12]，因此該研究未將這一項(xiàng)目作為重要的研究指標(biāo)。

該研究?jī)H是一個(gè)單中心的回顧性研究，由于膿毒血癥患者往往伴隨其它各種合并癥，難以進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究，有一定的局限性。從該組病人的治療過(guò)程觀察,在應(yīng)用藥物治療的基礎(chǔ)上，持續(xù)靜脈血濾能在短期內(nèi)顯著改善膿毒癥性心衰患者的臨床癥狀，是很好的輔助治療方法。

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