黃 海 梁紹誠 駱劍華 鄭富強(qiáng) 張煥彬

腹腔鏡與開放式十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍合并穿孔患者的臨床療效

黃 海 梁紹誠 駱劍華 鄭富強(qiáng) 張煥彬

目的 探討腹腔鏡與開放式十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍合并穿孔患者的臨床療效。方法 選取 70例十二指腸潰瘍合并穿孔的患者，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。研究組患者行腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，對照組行開放式十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，比較兩組患者臨床指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者均順利實(shí)施手術(shù)并康復(fù)出院，對照組患者住院費(fèi)用和手術(shù)時程上明顯低于研究組；而研究組患者在住院時間、排氣時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍并穿孔，對患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高，療效確切。

腹腔鏡；開放式；十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；臨床療效

十二指腸潰瘍是臨床常見的消化內(nèi)科潰瘍疾病，發(fā)病與胃酸異常分泌、細(xì)菌感染、藥物刺激、飲食無規(guī)律、工作壓力、吸煙、飲酒以及精神心理因素密切相關(guān)[1]。急性穿孔是十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，由于潰瘍面深、大，導(dǎo)致上腹部劇痛常令患者難以忍受，需果斷采取措施治療[2]。以往采取的開放式手術(shù)雖療效確切，但存在創(chuàng)傷大、安全性低等缺陷。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)已在臨床得到普及[3]。本研究筆者采用腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍合并穿孔患者，取得了良好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2013年4月至2014年8月收治的70例十二指腸潰瘍并穿孔患者作為研究對象，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。研究組患者男20例，女15例，年齡25～57歲，平均（35.3±2.6）歲，潰瘍病史1～13年，平均（7.6±2.1）年，穿孔距手術(shù)時間5～13 h，平均（9.6±3.3）h；對照組患者男18例，女17例，年齡27～56歲，平均（36±3）歲，潰瘍病史1～12年，平均（7.9±2.4）年，穿孔距手術(shù)時間 4～14 h，平均（9±3）h。兩組患者在性別、年齡、潰瘍病史、

穿孔時間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診患有十二指腸潰瘍，且符合潰瘍性穿孔的臨床特征，即穿孔發(fā)生時，突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，疼痛可擴(kuò)散至肩部及后背，乃至引起全腹持續(xù)性疼痛。疼痛發(fā)作后，常伴有嘔吐、惡心，嘔吐物中帶血，腹部 CT掃描證實(shí)腹腔或膈下有游離氣體[4]。排除術(shù)后失訪、合并有幽門或十二指腸球部狹窄、胃癌穿孔及其他腹腔鏡或開腹手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前需補(bǔ)液、調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、胃管留置、抗生素預(yù)防感染等，采用氣管插管行全身麻醉。研究組患者行腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，患者取頭低腳高位，臍部上緣沿弧形做約1 cm的切口，用氣腹針穿刺建立人工氣腹，保持氣腹壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌異位發(fā)生[5]。插入1 cm套管并置入腹腔鏡，仔細(xì)觀察十二指腸穿孔部位及周圍潰瘍面情況。在腹腔鏡視野下，于左鎖骨中線肋緣下和右側(cè)肋緣下放置套管針，以左側(cè)作為主要操作點(diǎn)。放置器械，吸凈腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)头e液，并在腹腔鏡視野下找到穿孔部位，使用3-0可吸收線間斷“8”字直接進(jìn)行穿孔縫合[6]。待縫合結(jié)束后，先對穿孔部位進(jìn)行清洗消毒，檢查有無滲漏，再以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定穿孔部位。修補(bǔ)結(jié)束后沖洗腹腔，并將清洗液吸盡，取出器械，留置引流管，縫合創(chuàng)口。對照組患者行開放式十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，即傳統(tǒng)的開腹手術(shù)法?；颊呗樽砗笥谏细拐凶銮锌?，逐層進(jìn)腹，暴露腹腔。在手術(shù)野下，先吸凈腹腔積液并清洗消毒，再沿胃腸道縱軸方向直接縫合穿孔，同樣以大網(wǎng)膜覆蓋。沖洗腹腔，吸盡清洗液，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后兩組患者均給予禁食、抑制胃酸、胃腸減壓和抗感染等常規(guī)對癥、支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的住院費(fèi)用、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況；術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、上消化道出血、腸梗阻、腹腔膿腫等；術(shù)后隨訪6個月，觀察患者的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組患者均順利實(shí)施手術(shù)并康復(fù)出院，手術(shù)成功率 100.0%。比較兩組患者的臨床指標(biāo)，對照組患者在住院費(fèi)用和手術(shù)時間上明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而研究組患者在住院時間、排氣時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥及隨訪情況比較 研究組患者有2例并發(fā)癥，切口感染1例，腸梗阻1例；對照組患者有10例并發(fā)癥，切口感染7例，腸梗阻2例，上消化道出血1例。經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，并未再次受傷。術(shù)后隨訪6個月，潰瘍面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

十二指腸潰瘍性穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，一方面給患者帶來劇烈疼痛，另一方面會使消化液和食物進(jìn)入腹腔，刺激和損傷其他臟器，導(dǎo)致細(xì)菌感染，最終引起化膿性腹膜炎，若不及時治療，會導(dǎo)致患者休克，甚至引起病死[7-8]。目前對于十二指腸潰瘍性穿孔主要還是依賴手術(shù)進(jìn)行治療。

開放式十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)需在腹部做一較大切口，便于后續(xù)的探查、縫合和清洗工作。由于術(shù)野有限，沖洗后的部分積液往往藏匿于腸道間隙，引起腸粘連，甚至腸間膿腫[9]。且手術(shù)出血量大，腹腔器官暴露較多，易導(dǎo)致創(chuàng)口感染和消化道并發(fā)癥[10]。開放式手術(shù)的創(chuàng)口較大，術(shù)后不僅恢復(fù)慢，影響美觀，恢復(fù)期還會給患者造成巨大痛苦，部分患者不得不服用鎮(zhèn)痛藥物[11]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)不斷完善，患者對于微創(chuàng)治療的需求也越來越高，已逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡單，對器械要求較低，適宜基層醫(yī)院應(yīng)用[12]；②創(chuàng)口小，出血量小，減輕患者痛苦，利于創(chuàng)口愈合，患者康復(fù)快，更容易被患者及家屬接受，故而治療依從性高；③具有一定的診斷意義，可在確診后直接進(jìn)行治療[13]；④無需開腹，無器械、紗布等異物進(jìn)入腹腔，對臟器的影響小，安全性高，不易導(dǎo)致腸粘連、腹部疼痛等并發(fā)癥；⑤手術(shù)視野廣，便于醫(yī)師觀察腹腔情況，徹底沖洗腹腔[14]；⑥小而分散的創(chuàng)口更適合肥胖患者，有利于患者術(shù)后早期的離床活動，防止呼吸道感染和下肢深靜脈血栓。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者在住院費(fèi)用和手

術(shù)時間上明顯低于研究組；而研究組患者在住院時間、排氣時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡相比開放式手術(shù)具有諸多的優(yōu)勢，但也存在住院費(fèi)用高、手術(shù)時間長等問題，故對于穿孔直徑超過2 cm、潰瘍面水腫嚴(yán)重、合并嚴(yán)重消化道出血等情形不宜采用腹腔鏡手術(shù)，必要時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)行開放式手術(shù)，故而應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能真正意義上做到安全有效[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍合并穿孔，對患者的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高，療效確切。

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Laparoscopic and Open Gastroduodenal Perforation repair in the Treatment of Duodenal Ulcer Perforation Patients and Observe the Curative Effect

Huang Hai Liang Shaocheng Luo Jianhua Zheng Fuqiang Zhang Huanbin

Objective To investigate the laparoscopic and open gastroduodenal perforation repair in the treatment of duodenal ulcer and perforation in patients with clinical efficacy.Methods A total of 70 patients with duodenal ulcer perforation in our hospital and patients,which were randomly divided into two groups,35 patients in each group.The study group were treated with laparoscopic gastroduodenal perforation repair,the control group open gastroduodenal perforation repair surgery,compared two groups of patients with clinical indicators and complications.Results Two groups of patients were operated successfully and were discharged from the hospital,hospitalization expenses and the control group was significantly lower than that of group process;while the study group in hospitalization time, exhaust time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications,postoperative analgesia drug use rate were significantly lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic gastroduodenal perforation repair in the treatment of peptic ulcer perforation patients,for patients with minor trauma,quick recovery,less complication,high safety,curative effect.

Laparoscopy;Laparotomy;Duodenal perforation repair;Clinical efficacy

R574.51

A

1673-5846(2015)06-0083-03

廣東省東莞市茶山醫(yī)院普外科，廣東東莞 523380

黃海（1979-），大學(xué)本科，主治醫(yī)師。研究方向：普外科