劉躍華 何繼明, 徐文英 王 通

10 960例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的住院費(fèi)用及其影響因素

劉躍華1何繼明1,2徐文英1王 通2

本研究利用某一線城市醫(yī)療保險(xiǎn)中心數(shù)據(jù)庫2010—2013年的參保人員支付信息，對(duì)10 960例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的住院信息進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，PCI平均植入1.8個(gè)支架，單次直接醫(yī)療費(fèi)用6.9萬元～8.6萬元；對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)分項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，支架及手術(shù)相關(guān)耗材費(fèi)用高達(dá)2.6萬元～12.5萬元，占總費(fèi)用比例的48.1%～77.0%；對(duì)PCI總費(fèi)用進(jìn)行多元回歸分析顯示，支架數(shù)量、死亡、出血、醫(yī)院級(jí)別等均會(huì)對(duì)住院費(fèi)用造成影響；對(duì)除去介入器材后的費(fèi)用進(jìn)行多元回歸顯示，剩余費(fèi)用與支架數(shù)量無明顯相關(guān)；國內(nèi)PCI難度未反映相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用，而支架相關(guān)器材所占費(fèi)用較高，且因手術(shù)抗凝造成出血治療費(fèi)用較高，增加了PCI的整體費(fèi)用。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；支架；出血；住院費(fèi)用

隨著人口老齡化程度日益加劇，心血管類疾病高發(fā)，血栓性疾病的發(fā)生率持續(xù)上升。據(jù)國家心血管病中心（來源于National Center for Cardiovascular Diseases;http://www.fuwaihospital.org/Hospitals/Main）公布的《中國心血管病報(bào)告2012》，我國心血管患者約有2.9億人，其中腦卒中有700萬患者，心肌梗死250萬患者，心力衰竭450萬患者，肺源性心臟病500萬患者，風(fēng)濕性心臟病250萬患者，先天性心臟病200萬患者。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease,CAD）是當(dāng)今發(fā)病最為廣泛的心血管疾病之一，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）已成為心血管病治療的重要手段。隨著PCI患者范圍的不斷擴(kuò)大，我國PCI近年來大幅度攀升。2002－2010年，PCI已在中國870家醫(yī)院開展，藥物洗脫支架植入率約占總冠狀動(dòng)脈支架植入量的90%；2012年共完成PCI例數(shù)38.88萬人，同比2011年增長16.7%[1]。

由于 PCI適應(yīng)證包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、非ST段抬高型心肌梗死等，此類疾病起病急、發(fā)展快，為臨床常見的危

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究內(nèi)容 根據(jù) ICD-10編碼，按照如下數(shù)據(jù)庫 ICD編碼 I20.0、I21.0、I21.1、I21.2、I21.4、I25.1、I63.9等在某一線城市的醫(yī)療保險(xiǎn)中心數(shù)據(jù)庫提取2010—2013年接受PCI治療的患者共10 960人次的住院費(fèi)用信息。數(shù)據(jù)包含患者的性別、年齡、醫(yī)院級(jí)別、業(yè)務(wù)類型、疾病確診診斷名稱、就診時(shí)間（就診日期和出院時(shí)間）、住院時(shí)間、總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用、藥品及檢查等治療項(xiàng)目的明細(xì)信息。費(fèi)用貼現(xiàn)至2013年，年貼現(xiàn)率為3%。

1.1.1 接受PCI患者的基本情況 見表1。

接受 PCI患者主要診斷病因?yàn)樾募」Ｋ馈⒎荢T段抬高型心肌梗死、心絞痛等，其中心肌梗死比例高達(dá)82.2%；因急性癥狀如急性非ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭、急性狀動(dòng)脈供血不足等原因的患者占總治療人次的58.8%；男性遠(yuǎn)高于女性，達(dá)78.6%；平均發(fā)病年齡為（62±12）歲，發(fā)病年齡主要集中在50～80歲的中老年人群；在三甲醫(yī)院接受PCI的患者占80.8%；在院治療患者中12.4%發(fā)生過在院搶救，平均年齡為（62±12）歲；在發(fā)生搶救的患者中，10%的患者接受了2次及以上搶救。108例發(fā)生在院死亡的患者，平均年齡為（72±10）歲。

統(tǒng)計(jì)單次PCI使用的支架數(shù)量，使用1個(gè)支架的占近半數(shù)，使用2個(gè)支架的占30.6%，仍有19.7%的患者一次手術(shù)植入3個(gè)及以上支架。

1.1.2 研究內(nèi)容 本研究將對(duì)樣本人群的各年次均住院費(fèi)用、住院費(fèi)用構(gòu)成、單次入院植入支架數(shù)量、是否發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重出血以及住院費(fèi)用影響因素等進(jìn)行分析。

1.2 數(shù)據(jù)處理 采用方差分析或 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各因素不同年份的比較；運(yùn)用多元對(duì)數(shù)線性回歸模型（入選檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，排除檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10）分析影響 PCI總費(fèi)用的關(guān)鍵因素。所有統(tǒng)計(jì)分析在 Stata 13.0軟件中實(shí)現(xiàn)。

表1 10 960人次PCI患者的基本情況

2 結(jié)果分析

2.1 PCI住院費(fèi)用 如表2所示，自2010年至2013年，PCI總費(fèi)用均值為（85 531±37 916）元～（68 879± 27 407）元，呈逐年降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均住院時(shí)間為 15.9～11.1 d，隨住院時(shí)間逐年下降，日均住院費(fèi)用近年變化不明顯；平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用從59 709元降至49 145元，其中統(tǒng)籌支付占比為69.8%～71.3%，呈逐年上升趨勢(shì)；女性總費(fèi)用、住院時(shí)間高于男性，其原因可能為女性平均年齡（69±10歲）高于男性（60±12歲）；退休患者總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付占比、住院時(shí)間均高于在職患者；三級(jí)醫(yī)院治療總費(fèi)用均值明顯高于二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌支付占比、住院時(shí)間無明顯差別；對(duì)就醫(yī)患

在天文學(xué)上，定義軌道在距離太陽1.3 AU范圍內(nèi)，距離地球軌道最小距離在0.3 AU范圍內(nèi)的小行星為近地小行星(near-earth asteroid，NEA)，目前已發(fā)現(xiàn)近地小行星17 440顆，其中直徑超過1 km的有886顆，直徑超過140 m的有7 991顆。把距離地球軌道最小距離在0.05 AU范圍內(nèi)、直徑大于140 m的小行星定義為具有潛在碰撞威脅的小行星(potentially hazardous asteroid，PHA)。目前已發(fā)現(xiàn)PHA為1 876顆，其中直徑大于1 km的有157顆，此類小行星具有較高撞地地球的風(fēng)險(xiǎn)，是我們防御任務(wù)重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)。

者費(fèi)用分年齡層分析顯示，總費(fèi)用隨年齡增大而增加，從40歲以下患者的43 396元上升至80歲以上患者的54 691元，統(tǒng)籌支付占比從 40歲以下的68.1%上升至高齡年齡段的 74.2%，住院時(shí)間隨年齡增大而增加（10.1～14.5 d），但日均住院費(fèi)用隨年齡增大，從40歲以下患者的7 213元/ d減少至6 326元/ d。高年齡段費(fèi)用上漲，其原因可能為高齡患者疾病復(fù)雜，植入支架數(shù)高于年輕患者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，其中40～60年齡段患者的總費(fèi)用基本一致，70歲以上患者總費(fèi)用基本一致；且70歲以下患者日均費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著近年來對(duì)支架使用的規(guī)范化管理，2010—2013年單次PCI支架使用量從2010年的平均2.25個(gè)/人降低至2013年的1.76個(gè)/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 PCI住院費(fèi)用分項(xiàng)分析 昂貴的支架及支架相關(guān)配件的費(fèi)用一直是 PCI的主要費(fèi)用支出（表3），按照一次手術(shù)植入的支架數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層分析，植入 1個(gè)支架的患者近半數(shù)（49.7%），植入 2個(gè)支架的占 30.6%，甚至有較大比例患者（19.7%）一次手術(shù)植入3個(gè)及以上支架。PCI費(fèi)用隨著支架數(shù)量的增加，從 5.6萬元急速增長至16.3萬元（P＜0.001），其中，介入器材占總費(fèi)用的比例高達(dá)48%～77%。隨植入支架數(shù)量的不同，支架及相關(guān)耗材的費(fèi)用高達(dá)2.6萬元～12.5萬元。將介入器材費(fèi)用從總費(fèi)用中扣除，除去介入器材后，剩余醫(yī)療費(fèi)用在3萬元左右。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示，對(duì)于植入支架大于3個(gè)的患者，去除介入器材后剩余費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PCI患者的費(fèi)用增加幾乎全部來自于器材費(fèi)用，而與植入支架數(shù)量增多后帶來的手術(shù)難度無關(guān)。隨手術(shù)中介入支架數(shù)量的增多，PCI患者的日均費(fèi)用從0.6萬元～1.1萬元，平均住院時(shí)間由11.1 d增加至16.3 d。

2.3 PCI住院費(fèi)用影響因素回歸分析 以總費(fèi)用的對(duì)數(shù)作為因變量，解釋變量包括性別、年齡、年齡平方項(xiàng)、住院時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、支架數(shù)量、就診年份、是否急癥、是否發(fā)生住院死亡、是否發(fā)生在院搶救、是否發(fā)生嚴(yán)重出血。通過對(duì)費(fèi)用影響因素的多元對(duì)數(shù)線性回歸模型分析主要影響因素及其影響大小。模型1和模型2的因變量為總費(fèi)用的對(duì)數(shù)，模型3和模型4的因變量為除去介入器材費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)。

回歸結(jié)果顯示，模型的檢驗(yàn)假設(shè)差異有非常明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)模型 2，表明性別、住院時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、支架數(shù)量、急癥、住院死亡、住院搶救、發(fā)生嚴(yán)重出血都會(huì)對(duì)住院費(fèi)用造成影響。其

中男性費(fèi)用高于女性；醫(yī)院級(jí)別越高，費(fèi)用越高。

表2 10 960人次PCI手術(shù)患者費(fèi)用基本情況描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 10 960人次PCI患者支架及相關(guān)耗材費(fèi)用

表4 PCI住院總費(fèi)用影響因素的多元對(duì)數(shù)線性回歸模型分析

三級(jí)醫(yī)院比二級(jí)醫(yī)院總住院花費(fèi)高 11.4%；住院時(shí)間越長，費(fèi)用越高。單次植入的支架數(shù)越多，費(fèi)用明顯升高，其中每增加一個(gè)支架，總費(fèi)用上升22.7%；住院死亡的患者費(fèi)用高 18.9%。值得注意的是，住院發(fā)生嚴(yán)重出血的患者費(fèi)用比未出現(xiàn)嚴(yán)重出血患者增加15.0%；發(fā)生急癥和搶救的患者費(fèi)用高。結(jié)果顯示患者年齡、手術(shù)年份與費(fèi)用無明顯相關(guān)性。

由于介入器材的高昂費(fèi)用占據(jù)總費(fèi)用的絕大部分，為了排除支架數(shù)量對(duì)費(fèi)用的影響，本研究將介入器材去除后的費(fèi)用取對(duì)數(shù)做了回歸分析（模型 3和模型4）。根據(jù)模型4可見，男性、三級(jí)醫(yī)院、住院時(shí)間的增加、急癥、死亡、發(fā)生搶救和出血均會(huì)對(duì)剩余費(fèi)用造成升高的影響；盡管隨著單次植入支架數(shù)量的增多，能反映手術(shù)的復(fù)雜程度更高、患者疾病更嚴(yán)重，但回歸結(jié)果顯示剩余費(fèi)用與支架數(shù)量的增多無明顯相關(guān)性。

3 問題與建議

3.1 問題

3.1.1 PCI費(fèi)用昂貴增加了患者的負(fù)擔(dān) 經(jīng)貼現(xiàn)處理后，接受PCI患者的次均住院費(fèi)用為6.8萬元～7.6萬元，日均費(fèi)用7 000元左右，遠(yuǎn)高于中國2013年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入（26 955元），同時(shí)遠(yuǎn)超出該樣本來源城市的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（40 321元）的70%～89%。國際上認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重≥40%，可視為災(zāi)難性醫(yī)療支出。急性心肌梗死起病急、進(jìn)展快、病情危重，若救治不及時(shí)會(huì)引起較高的病死率，因此需及時(shí)入院治療。PCI作為治療危重癥心肌梗死患者的最主要治療方式，鑒于其高昂費(fèi)用，即使在經(jīng)濟(jì)條件比較發(fā)達(dá)的城市，患者的疾病負(fù)擔(dān)也十分嚴(yán)重，家庭也將因此病的治療而陷入貧困。對(duì)于醫(yī)療保障薄弱、目前人均可支配收入1萬元左右不足的農(nóng)村地區(qū)來說，PCI的費(fèi)用將超出600%，需要積極探索、開展醫(yī)療救助和大

病保險(xiǎn)的保障工作。

3.1.2 PCI住院費(fèi)用結(jié)構(gòu) 本研究樣本平均每次手術(shù)支架使用為1.8個(gè)，20%患者單次手術(shù)植入3個(gè)及以上支架，假設(shè)在支架合理使用前提下，單純支架費(fèi)用就高達(dá)1.6萬元～9.7萬元，考慮介入中的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等必需耗材，總介入器材費(fèi)用高達(dá)2.7萬元～12.6萬元，已占總費(fèi)用的50%～80%。根據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)和多元回歸結(jié)果，最體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的剩余費(fèi)用，反而與手術(shù)難度和植入支架術(shù)無關(guān)。醫(yī)師技術(shù)服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏低，“人”（技術(shù)價(jià)格）輕“物”（介入耗材價(jià)格）重，源自醫(yī)療體制、醫(yī)師補(bǔ)償政策的嚴(yán)重扭曲問題。

3.1.3 PCI支架是否過度使用？ 1999年發(fā)表的基于杜克大學(xué)的384例PCI患者的住院情況統(tǒng)計(jì)[2]，平均每例PCI植入1.5個(gè)支架，平均住院時(shí)間3.6 d，平均住院費(fèi)用16 665美元。2012年美國研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ）發(fā)布的關(guān)于全美的2009年心臟介入手術(shù)住院信息（來源于Hospital Stays with Cardiac Stents; Center for Delivery,Organization,and Markets,Healthcare Cost and Utilization Project,Nationwide Inpatient Sample,2009）顯示，全美2009年平均住院時(shí)間為3.2 d，平均住院費(fèi)用18 560美元，按照2009年1美元對(duì)人民幣6.827 2元匯率，折合人民幣為126 713元。2014年發(fā)布的來源于美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)登記處（National Cardiovascular Data Registry, NCDR）對(duì)PCI手術(shù)的控制標(biāo)準(zhǔn)平均為1.4個(gè)。英國的心血管介入?yún)f(xié)會(huì)（來源于British Cardiovascular Intervention Society;BCIS;http://www.bcis.org.uk/resources/ audit/audit_2006 accessed 29/10/ 2007）2006年的統(tǒng)計(jì)顯示，PCI平均植入支架為1.63個(gè)。

根據(jù)本研究結(jié)果，2013年平均單次 PCI支架1.8個(gè)，與國際發(fā)達(dá)水平國家相比，植入支架數(shù)量仍略高于發(fā)達(dá)國家，盡管近年來對(duì)支架使用數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但臨床是否存在過度使用值得進(jìn)一步研究。本研究樣本平均住院時(shí)間為11～15 d，遠(yuǎn)高于國際平均3～4 d的水平，造成醫(yī)療資源的低效。

3.1.4 不可忽視的費(fèi)用影響因素：出血和死亡 PCI圍術(shù)期傳統(tǒng)的肝素抗凝治療會(huì)增加相應(yīng)的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)費(fèi)用影響因素多元回歸模型，控制其他變量，由于肝素抗凝所致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血患者的總費(fèi)用比未出血患者增加15%，除去介入器材后剩余費(fèi)用增加23.1%。本研究在院發(fā)生嚴(yán)重出血患者300例，占樣本總量的2.7%，控制年齡、支架數(shù)、支架費(fèi)用后，描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，出血組人均總費(fèi)用（11.2萬元）遠(yuǎn)高于未出血組（6.9萬元），人均醫(yī)療費(fèi)用多出43 332元（P＜0.001），并且出血組死亡率也遠(yuǎn)高于未出血組（P＜0.001）。

我國是心血管疾病大國，PCI高速增長，但缺乏對(duì)患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，不能對(duì)術(shù)后大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，難以針對(duì)性采取預(yù)防措施。鑒于肝素在臨床上治療窗窄、出血發(fā)生率高，劑量個(gè)體化差異較大，可誘導(dǎo)血小板減少癥、監(jiān)控過程復(fù)雜等不可控因素，亟待使用比伐蘆定等更安全、有效的新型直接凝血酶抑制劑替代傳統(tǒng)肝素用于PCI圍術(shù)期抗凝，減少出血率，減少因嚴(yán)重出血造成的醫(yī)療費(fèi)用升高。

綜上所述，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以器械養(yǎng)醫(yī)”背后是醫(yī)師技術(shù)服務(wù)價(jià)值得不到合理定價(jià)和補(bǔ)償，10年來，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)成本發(fā)生了較大變化，作為一項(xiàng)高技術(shù)含量的PCI醫(yī)師的技術(shù)價(jià)值竟然不能通過合理的手術(shù)、診療及護(hù)理費(fèi)用來體現(xiàn)，而是通過介入器械變相補(bǔ)償，值得關(guān)注。

3.2 建議 我國基本醫(yī)療保障的制度安排是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，PCI已進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)督者職責(zé)。①改善項(xiàng)目付費(fèi)和結(jié)算方式，盡快發(fā)展PCI的耗材經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，引進(jìn)DRGs評(píng)估和結(jié)算方法，科學(xué)評(píng)價(jià)支架等耗材的使用范圍，減少不必要的使用；②在利益相關(guān)人員之間建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制和采購平臺(tái)，如相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)和患者的聯(lián)席會(huì)議制，就PCI耗材進(jìn)行公開議價(jià)，減少不合理價(jià)格成分；③理順醫(yī)師人事薪酬，促進(jìn)醫(yī)師從“單位人”到“社會(huì)人”的身份轉(zhuǎn)化，推動(dòng)醫(yī)師“自由職業(yè)”，尊重醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征，按勞取酬，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以器械養(yǎng)醫(yī)”背后的利益鏈。最終，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用和收支平衡。

[1] Runlin Gao.Current status of percutaneous coronary intervention in China[J].Heart,2010(96):415-418.

[2] Peterson ED,Cowper PA,Delong ER,et al.Acute and Long-term Cost Implications of Coronary Stenting[J].J Am Coll Cardiol,1999, 33(6):1610-1618.

The Hospitalization Expenses and its Influencing Factors of 10 960 Patients with PCI Treatment

Liu Yuehua He Jiming Xu Wenying Wang Tong

This study analysis 10,960 cases of percutaneous coronary intervention(PCI) in the claim data from 2010 to 2013 in a first-tier city.The results show that 1.8 stents average is used in PCI and the direct medical costs is CNY69,000 to CNY86,000.The analysis of medical expenditure composition finds that the cost of stents and medical consumables summed up to CNY26,000～CNY125,000,accounting for 48.1%～77.0%.proportion of the total cost.The multiple linear regression analysis shows that the number of stents, death, hemorrhage, hospital level are the main influencing factors on total cost. The regression for the remaining cost which deducts the stents fee shows that stent quantity had no significant correlation with the remaining expenses.The degree of difficulty of domestic PCI does not reflect the corresponding fees,and the high cost of stents and the treatment of bleeding increases the overall cost of PCI.

PCI;Stent;Major Bleeding;Hospitalization expenses;Influencing factors

R195.4;R541

A

1673-5846(2015)06-0008-05

1清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京 100084

2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京 100084

劉躍華，博士，博士后，E-mail：liu_yuehua@163.com

何繼明，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任。E-mail：H68891579@163.com