田 宏，王麗蓉，路 明，邱曙東，張 州，劉 文，周勁松

（1.西安交通大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710061；2.陜西省婦幼保健院，陜西 西安 710003）

1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了以問(wèn)題為中心（Problem－based Learning，PBL）的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式［1］，該模式對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的強(qiáng)大影響使之日益受到重視。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的不斷改革，PBL教學(xué)模式已成為國(guó)內(nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校廣泛推行應(yīng)用的教學(xué)模式。西安交通大學(xué)自20世紀(jì)90年代起逐漸引入PBL教學(xué)，在長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生中實(shí)行基于器官系統(tǒng)的整合課程體系下的PBL教學(xué)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的效果。

PBL教學(xué)是將基礎(chǔ)、臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研中的重點(diǎn)問(wèn)題以病例形式重新構(gòu)建和情景再現(xiàn)，教師引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料、課堂激烈討論而探尋問(wèn)題解決的方案［2］。在此過(guò)程中科學(xué)生動(dòng)的案例是影響PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵因素之一。本文針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)生殖區(qū)段所用案例撰寫(xiě)過(guò)程中的問(wèn)題及體會(huì)進(jìn)行初步的探討。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的組織實(shí)施

1.1 生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程的設(shè)置

我校在借鑒臺(tái)灣地區(qū)陽(yáng)明大學(xué)、美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院課程改革的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與我校自身?xiàng)l件，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中進(jìn)行了生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程的教學(xué)實(shí)踐。這種全新的課程體系打破傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以學(xué)科為中心的理論、實(shí)習(xí)（實(shí)驗(yàn)）兩段式教學(xué)安排，轉(zhuǎn)而以人體器官系統(tǒng)為中心將整個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)劃分為12個(gè)區(qū)段，依次順序?yàn)槿梭w生物學(xué)緒論、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺(jué)器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、宿主防御系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液與腫瘤、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和生長(zhǎng)發(fā)育，在第5－7學(xué)期完成12個(gè)區(qū)段的學(xué)習(xí)，之后轉(zhuǎn)入臨床階段。目前臨床階段培養(yǎng)也已開(kāi)展了整合課程?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中除第一區(qū)段外每個(gè)區(qū)段均設(shè)置兩個(gè)PBL病例討論，以病例為中心結(jié)合其他單開(kāi)課程如細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)、分子生物學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、倫理學(xué)和心理學(xué)等，學(xué)習(xí)疾病發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、生理病理改變及遺傳、心理和社會(huì)基礎(chǔ)。整合課程PBL教學(xué)模式將基于器官系統(tǒng)的各類(lèi)疾病相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和基本的職業(yè)素養(yǎng)。

1.2 PBL教學(xué)的基本流程

PBL是以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，其教學(xué)程序基本遵循“案例下發(fā)→問(wèn)題提出→查閱資料→小組討論→問(wèn)題再提出→查閱資料→班級(jí)交流與討論→總結(jié)反饋”的周期進(jìn)行，每個(gè)周期內(nèi)有數(shù)次課堂討論［3］。我校開(kāi)展的PBL教學(xué)實(shí)施程序是：將學(xué)生分組，每組7－8人，設(shè)定主席和秘書(shū)，分別承擔(dān)主持討論和記錄要點(diǎn)的任務(wù)。教師提出案例，學(xué)生尋找出學(xué)習(xí)要點(diǎn)并從中提煉關(guān)鍵詞，課后利用關(guān)鍵詞分別查找資料，再通過(guò)討論相互交流從而獲得知識(shí)，最后教師總結(jié)回饋。通過(guò)PBL教學(xué)激發(fā)了學(xué)生追尋問(wèn)題的意識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生間的合作，有效提升了他們的創(chuàng)造性思維能力，并且創(chuàng)造出較傳統(tǒng)教學(xué)更為活躍、民主、開(kāi)放的課堂氛圍。

2 生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程PBL教學(xué)所用案例的基本狀況

在PBL教學(xué)周期中貫穿起始的線(xiàn)索就是PBL案例，高質(zhì)量的案例是PBL教學(xué)的靈魂［4］，PBL的良好實(shí)施即是案例的完美呈現(xiàn)過(guò)程。

2.1 PBL案例的結(jié)構(gòu)模式

PBL教學(xué)使用的案例分為教師版和學(xué)生版，主體均采用類(lèi)似電影片段的方式呈現(xiàn)，即由第一幕（情景）至第四幕（情景）構(gòu)成。學(xué)生版簡(jiǎn)單明了，僅由四幕情景構(gòu)成，課前印刷好后由引導(dǎo)教師（tutor）上課時(shí)依序發(fā)給學(xué)生。教師版除了四幕內(nèi)容外，在情景展示前添加案例的基本情況介紹，主要包括：案例摘要、關(guān)鍵詞、主要和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)、適用的區(qū)段、使用時(shí)間、作者及案例討論所用的時(shí)間分配等；在每幕內(nèi)容之后均有本幕情景摘要、主要及次要學(xué)習(xí)目標(biāo)和提示用問(wèn)題；在病例最后還附加有教師回饋總結(jié)、發(fā)病機(jī)制圖和相關(guān)的教師參考資料。教師版病例內(nèi)容完整，僅發(fā)給引導(dǎo)教師，有助于引導(dǎo)教師指導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)估PBL討論。

2.2 PBL案例的征集、使用和質(zhì)控

面向全體參與PBL教學(xué)培訓(xùn)的教師征集案例，要求案例以教師版結(jié)構(gòu)撰寫(xiě)，提交給PBL案例改編小組反復(fù)討論修改審定之后才能使用，并且在PBL教學(xué)實(shí)踐中依據(jù)師生的反饋意見(jiàn)再行修改。案例使用前1周由案例撰寫(xiě)者在引導(dǎo)教師會(huì)議上詳述案例，便于引導(dǎo)教師了解案例、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。撰寫(xiě)者可依據(jù)引導(dǎo)教師的意見(jiàn)在學(xué)生使用前修改好案例。

一個(gè)案例分四個(gè)時(shí)間段完成：第一階段，1學(xué)時(shí)，確定學(xué)生分工，選出組長(zhǎng)、主席及書(shū)記員，展示案例的第一、二幕，每幕思考分析10分鐘，討論15分鐘，通過(guò)討論提出不清楚的問(wèn)題，設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，嘗試解釋問(wèn)題，初繪發(fā)病機(jī)制圖，學(xué)生分要點(diǎn)課后查閱相關(guān)資料；第二階段，2學(xué)時(shí)，針對(duì)第一階段設(shè)定的問(wèn)題要點(diǎn)討論，之后展示第三、四幕內(nèi)容，繼續(xù)討論分析，再次提出不清楚問(wèn)題，修正學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)一步完善機(jī)制圖，并依據(jù)分配的一般問(wèn)題查詢(xún)資料準(zhǔn)備書(shū)面報(bào)告；第三階段，1學(xué)時(shí)，每位學(xué)生須提交關(guān)于自己負(fù)責(zé)問(wèn)題的書(shū)面報(bào)告并進(jìn)行簡(jiǎn)要的口頭說(shuō)明，引導(dǎo)教師做病例回饋與評(píng)估；第四階段，1－2學(xué)時(shí)，由病例撰寫(xiě)者講解病例編寫(xiě)的思路、學(xué)習(xí)目標(biāo)及要求等，逐層揭示病例。

病例結(jié)束1周內(nèi)，主席匯集學(xué)生們的一般問(wèn)題書(shū)面報(bào)告、討論記錄及機(jī)制圖，提交給引導(dǎo)教師。撰寫(xiě)者再次參加引導(dǎo)教師會(huì)議，依據(jù)學(xué)生反饋的《教案評(píng)價(jià)問(wèn)卷表》了解病例使用情況，根據(jù)實(shí)際情況做適當(dāng)修改后定稿或被否定而棄用。

病例從撰寫(xiě)、使用到審定的過(guò)程受專(zhuān)家、引導(dǎo)教師和學(xué)生三方面的評(píng)估，藉此最終審定的病例進(jìn)入病例庫(kù)，可以持續(xù)使用。

3 生殖系統(tǒng)區(qū)段PBL教學(xué)案例的撰寫(xiě)與體會(huì)

生殖系統(tǒng)區(qū)段整合課程涵蓋人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)和藥理學(xué)等學(xué)科內(nèi)容，PBL教學(xué)使用兩個(gè)案例，按照學(xué)校要求編寫(xiě)，內(nèi)容分別涉及男性生殖系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病，通過(guò)兩個(gè)案例的討論使學(xué)生從正常的男、女生殖器官大體、微細(xì)結(jié)構(gòu)和生理功能出發(fā)，探索主要器官常見(jiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展、遺傳規(guī)律及社會(huì)心理等問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的，效果良好。

3.1 案例選擇應(yīng)具有針對(duì)性

PBL案例并非在醫(yī)院病患中尋找一兩個(gè)與授課內(nèi)容相關(guān)的病例隨意加工處理或利用書(shū)籍摘錄而來(lái)，應(yīng)該是針對(duì)生殖區(qū)段教學(xué)大綱，圍繞教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)以及傳統(tǒng)課堂教學(xué)不涉及的知識(shí)點(diǎn)選擇病例規(guī)范撰寫(xiě)的，PBL案例內(nèi)容選擇上做到了填補(bǔ)空白、加深主要知識(shí)點(diǎn)的理解。近年來(lái)不孕不育發(fā)病率增高，生殖健康日益受到重視，男性不育的診療在日常生活中亦常見(jiàn)，而在生殖系統(tǒng)的理論課講授中未提及，因此選擇Y染色體微缺失導(dǎo)致的男性不育作為男性生殖系統(tǒng)案例的主要內(nèi)容，填補(bǔ)理論授課的空缺。女性生殖系統(tǒng)則選擇宮頸癌作為案例，這部分內(nèi)容及其相關(guān)知識(shí)點(diǎn)是女性生殖系統(tǒng)理論課重點(diǎn)講述的，通過(guò)此案例的討論加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)主要學(xué)習(xí)目標(biāo)的掌握。這樣具有針對(duì)性的選擇病例比較典型，引導(dǎo)教師和學(xué)生均易接受和把握。

3.2 案例撰寫(xiě)應(yīng)具有科學(xué)性

案例要用于高等醫(yī)藥院校的教學(xué)，科學(xué)性必然重要，盲目的選擇與生殖系統(tǒng)相關(guān)的病例簡(jiǎn)單地陳述給學(xué)生和引導(dǎo)教師是不可取的。選擇的病例中問(wèn)題的展示是通過(guò)逐層剖析來(lái)完成的，其中必然涉及科學(xué)的診斷和鑒別診斷。對(duì)于學(xué)生而言，每一個(gè)問(wèn)題的答案并非信手拈來(lái)，均需要他們思考?xì)w納、追查文獻(xiàn)資料探尋獲得；即便是案例中所附的檢查結(jié)果報(bào)告單、圖片或影像資料都要力求真實(shí)可靠。例如筆者在撰寫(xiě)男性生殖系統(tǒng)Y染色體微缺失案例中附加的微缺失PCR擴(kuò)增圖即是我校醫(yī)學(xué)部生殖醫(yī)學(xué)研究中心檢測(cè)室的病患實(shí)圖。這不僅使學(xué)生對(duì)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的原理、步驟及結(jié)果判定有了初步的認(rèn)知，為以后的科研工作奠定基礎(chǔ)，而且還對(duì)科研方法在臨床工作中的實(shí)用性有了最直觀(guān)的了解。對(duì)于引導(dǎo)教師而言，撰寫(xiě)的案例每一幕之后都附加有相關(guān)提示問(wèn)題，教師可依據(jù)學(xué)生討論的具體情形酌情使用，科學(xué)有效地保證討論圍繞主要學(xué)習(xí)目標(biāo)展開(kāi)?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌咐龑?huì)給學(xué)生和引導(dǎo)教師帶來(lái)雙贏。

3.3 案例的文本應(yīng)具有可讀性

PBL教學(xué)使用的案例不僅要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，文本還應(yīng)具有一定的文學(xué)藝術(shù)性。筆者提倡將PBL教學(xué)所用的案例當(dāng)做四幕話(huà)劇劇本撰寫(xiě)，語(yǔ)言自然貼切，情景跌宕起伏，尤其第一、二幕文本是在學(xué)生未收集任何資料情況下發(fā)送給他們閱讀分析的，應(yīng)當(dāng)通過(guò)文字表述吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)其學(xué)習(xí)爭(zhēng)論的興趣。女性生殖系統(tǒng)宮頸癌案例第一幕中分別設(shè)定了女主角的生活背景和男醫(yī)師的工作背景：女主角是舞蹈演員，敏感而纖弱；男醫(yī)師接替主任為老病患診療。簡(jiǎn)單的背景交代既使文本接近生活又為以后診療過(guò)程中治療措施的選擇和醫(yī)患溝通方式的倫理學(xué)討論埋下伏筆，整個(gè)文本雖然沒(méi)有復(fù)雜的難點(diǎn)，但可讀性強(qiáng)，引人深思。

3.4 案例設(shè)計(jì)應(yīng)具有可討論性

討論式教學(xué)所用的案例不能只是簡(jiǎn)單的癥狀、體征和治療措施的羅列，問(wèn)題應(yīng)由淺入深地逐層展開(kāi)，層層推進(jìn)直至獲得問(wèn)題真相和解決方法。生殖區(qū)段的案例撰寫(xiě)遵循“第一癥狀、病史及基本體征檢查→實(shí)驗(yàn)室檢查及常規(guī)治療→復(fù)診常規(guī)治療效果判定或癥狀、體征的改變→更深入的指向性較強(qiáng)的檢查→明確病因與相關(guān)理論知識(shí)，簡(jiǎn)單的臨床治療措施”的思路設(shè)計(jì)，利于推進(jìn)式討論的實(shí)施。通常在最后一幕添加倫理學(xué)、醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)療政策制定等方面的討論內(nèi)容，這樣使案例不僅在專(zhuān)業(yè)上具有討論性，而且在人文方面也具有爭(zhēng)論性，整個(gè)案例科學(xué)而內(nèi)涵豐富。

PBL教學(xué)模式長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中，高質(zhì)量案例的積累是教學(xué)成敗的關(guān)鍵［5］。應(yīng)該依據(jù)我校連續(xù)4屆八年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程PBL教學(xué)的豐富經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同學(xué)生的基本情況和特點(diǎn)，撰寫(xiě)、修改進(jìn)而累記一定數(shù)量的質(zhì)量高、應(yīng)用性強(qiáng)的案例，這將有助于提高學(xué)生腦力激蕩的效果，激發(fā)師生的教、學(xué)興趣，有效地推動(dòng)我校PBL教學(xué)的持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)教學(xué)改革的深入。目前，我校已有計(jì)劃逐步將PBL教學(xué)模式滲透到五年制臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中，以期完善學(xué)生的素質(zhì)教育，全面提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

［1］Barrows HS.A taxonomy of problem－based learning methods［J］.Medical Education，1986，（20）：481－486.

［2］王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì).我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071－1074.

［3］李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：108－110.

［4］黃蕾，蔡巧玲，楊文卓，等.基于器官系統(tǒng)的PBL教學(xué)方法的探索和實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（4）：342－345.

［5］劉明媛，管陽(yáng)太，徐盛明，等.PBL模式與神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的病例選擇與設(shè)計(jì)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（3）：364－365.