竇　艷

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科　300000

超聲引導技術在神經阻滯中的應用

竇艷

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科300000

摘要超聲引導下的神經阻滯已經逐漸成為區(qū)域麻醉中的一項重要技術，可以提高神經阻滯的質量和成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。神經組織在橫斷面超聲圖像中表現為多樣的圓形或者橢圓形，而且是被相對高回聲圖像包繞的低回聲區(qū)域；從縱向角度來看，每根神經表現為相對較高回聲，被許多不連續(xù)的低回聲條紋所間隔。通常根據神經阻滯類型選擇不同的探頭，大部分神經阻滯一般選用5～10MHz的線型探頭就能取得良好而權衡的分辨力和穿透性。超聲引導下進行神經阻滯，可直接顯示神經組織及其周圍的解剖結構，在解剖變異、肥胖、患者不能合作的情況下，可提高神經阻滯的成功率。并且由于其具有直觀性，能將局麻藥物盡可能的作用于神經周圍，取得了確切的麻醉效果，減少了局麻藥的用量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。隨著相關實驗室研究和臨床研究的不斷深入，在超聲引導下進行神經阻滯的有效性和安全性會得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應用有更廣闊的前景。

關鍵詞超聲引導神經阻滯

神經阻滯在臨床麻醉中廣泛應用。傳統(tǒng)上神經阻滯需要借助于局部解剖的體表標志、動脈搏動、針刺異常感覺或神經刺激器探查定位技術尋找神經。這些方法常因解剖變異、肥胖致體表標志不清、患者不能合作等因素，使得神經定位不準確，局部麻醉藥無法注射到神經組織周圍的理想部位，阻滯成功率常較低，有時因局部麻醉藥劑量或容量較大，容易出現毒副反應，產生較多并發(fā)癥。超聲引導下的神經阻滯已經逐漸成為區(qū)域麻醉中的一項重要的技術，可以提高神經阻滯的質量和成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度[1],有望成為外周神經阻滯的金標準[2]。

1超聲原理

超聲波由超聲探頭中的壓電晶體產生，它在人體內傳播，對于神經組織來講，在橫斷面超聲圖像中表現為多樣的圓形或者橢圓形，而且是被相對高回聲圖像包繞的低回聲區(qū)域；從縱向角度來看，每根神經表現為相對較高回聲，被許多不連續(xù)的低回聲的條紋所間隔。通常根據神經阻滯類型選擇不同的探頭，大部分神經阻滯一般選用5～10MHz的線型探頭就能取得良好而權衡的分辨力和穿透性[3]。

2頸叢神經阻滯

頸叢神經阻滯以其操作方便，較全麻明顯緩解術后疼痛[4]，在甲狀腺手術、頸內動脈內膜剝除術等頸部手術中仍有一定優(yōu)勢。但傳統(tǒng)頸叢神經阻滯技術麻醉失敗率高，并發(fā)癥較多，特別是膈神經阻滯導致的膈肌運動障礙，使呼吸功能下降[5]。超聲可以辨別頸部重要的其他結構，如頸鞘及鞘內頸內動脈、靜脈和迷走神經等結構、解剖分層、椎動脈和骨性結構。鄭浩等[6]將超聲探頭置于C3橫突水平橫跨胸鎖乳突肌，穿刺針在超聲引導下穿刺至C3橫突外側端，注入局麻藥，退出穿刺針，完成對C3橫突阻滯，此種改良頸叢阻滯對膈肌移動度的影響處于機體代償范圍，比傳統(tǒng)一針法頸叢阻滯麻醉效果更好，副作用顯著減少，解剖結構容易定位，適合臨床應用。

3臂叢神經阻滯

3.1肌間溝臂叢神經阻滯肌間溝臂叢神經位于前、中斜角肌肌間溝。在超聲下前、中斜角肌間可看到一個或多個低回聲處，周邊被高回聲暈圍繞，找到呈低回聲的目標神經干后，從超聲探頭側外方進針，保持針體與超聲傳感器長軸在一條直線上，調整進針角度及深度直至其到達目標神經。確認無誤，將全部局麻藥注入。該方法具有起效快、維持時間長、局麻藥用量少、成功率高、并發(fā)癥低等優(yōu)點[7，8]。程東群[9]報道對肌體穿刺部位畸形、局部解剖異常的病例，行超聲引導穿刺能保證麻醉效果，減少穿刺并發(fā)癥，更能體現其優(yōu)越性。韓傳鋼等[10]報道在超聲引導下行肥胖患者肌間溝阻滯同樣是一種安全有效的實用技術。

3.2鎖骨上臂叢神經阻滯鎖骨上法是以超聲探頭緊靠第1肋向內側移動找到鎖骨下動脈，在其外上方可見臂叢神經呈低回聲，其周圍有高回聲組織包繞，關于給藥最佳部位，近年提出是由第1肋、鎖骨下動脈和臂叢神經圍繞的間隙[11]。傅志海等[12]采用超聲引導下行鎖骨上臂叢神經阻滯，不僅可進行精確的神經定位，同時證明能夠清楚地顯示穿刺針的位置和實時監(jiān)測局麻藥的分布與擴散。

3.3鎖骨下臂叢神經阻滯吳道珠等[13]將探頭外側置喙突旁鎖骨下臂叢神經區(qū)域，從探頭的頭側進針，超聲引導進針到腋動脈鞘后，首先顯示外側束，注射局麻藥，聲像圖顯示神經束被藥浸潤后，調整針尖方向，同樣方法依次阻滯臂叢神經的后束和內側束，取得滿意的阻滯效果。

3.4腋路臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯最常用于前臂和手的手術麻醉。通過超聲在肱二頭肌內側確認搏動性的腋動脈和高回聲的正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經，采用平面內法進針進行穿刺，給予局麻藥物。

4腰叢神經阻滯

進行腰叢神經阻滯，患者取側臥位，阻滯側朝上，首先采用縱截面掃描方法確定椎體位置，將穿刺點定位在L2~3或L3~4之間。然后采用橫截面掃描方法。腰叢神經通常在超聲圖像上難以顯示，但在超聲圖像上可以分辨出棘突、腰大肌、豎脊肌、腰方肌等解剖結構。腰叢神經位于腰大肌深面腰椎橫突前方，通過超聲可以定位到該位置并且可以測量此處到皮膚的距離，以獲得穿刺的安全深度，避免穿刺到腹膜，注藥時需注意藥物可能擴散到硬膜外間隙引起雙側阻滯。

5股神經阻滯

股神經位置較淺，其體表投影約在腹股溝韌帶中點處。超聲圖像上首先辨別出股動脈，股靜脈位于股動脈的內側后方，在股動脈外側?？梢钥吹揭粋€三角形的高回聲區(qū)域即為股神經。穿刺針從探頭外側進針，可完整顯示穿刺針的走行過程，將針尖移到股神經深面，注射局麻藥。王壯等[14]報道超聲引導用于老年膝關節(jié)鏡手術患者股神經阻滯，不僅降低了局麻藥毒性的風險，還可避免局麻藥注入神經內或血管內，使神經阻滯用于老年患者更為安全。

6坐骨神經阻滯

坐骨神經阻滯是下肢手術麻醉和鎮(zhèn)痛常用方法。超聲引導臀下入路坐骨神經阻滯方法，是目前被廣泛采用的超聲引導高位坐骨神經阻滯入路。臀下入路：患者取側臥位，患側肢體朝上，超聲探頭垂直放置到臀大肌下緣坐骨神經走行方向上，坐骨神經橫截面超聲圖像呈圓形或橢圓形，回聲較高于周圍組織。楊麗華等[15]報道在老年患者膝關節(jié)鏡手術中，超聲引導下的神經阻滯對血流動力學干擾下，麻醉效果確切，術后不良反應少，值得臨床推廣運用。

7髂腹股溝神經與髂腹下神經阻滯

髂腹股溝神經與髂腹下神經阻滯是腹股溝區(qū)域手術應用最多的區(qū)域阻滯麻醉方式。洪飚等[16]將患者仰臥位，用超聲探頭沿同側髂前上棘與臍之間連線，由外向內緩慢移動探頭，顯示髂腹股溝神經位于腹內斜肌和腹橫肌之間潛在間隙即腹橫肌平面，髂腹下神經位于髂腹股溝神經內側與并行，于超聲探頭的一側進針，在腹內斜肌和腹橫肌之間神經周圍注入局麻藥，應用于老年患者斜疝手術，麻醉效果確切、安全、可靠，并且能夠提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果，副作用少，有利于患者恢復。

超聲引導下進行神經阻滯，可直接顯示神經組織及其周圍的解剖結構，能夠有助于麻醉醫(yī)師加深對神經組織結構的理解和認知。在解剖變異、肥胖、患者不能合作的情況下，可提高神經阻滯的成功率。并且由于其具有直觀性，能夠實時顯示穿刺針的行進方向，能將局麻藥物盡可能的作用于神經周圍，取得了確切的麻醉效果，減少了局麻藥的用量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導下進行神經阻滯，不僅能為老年人以及小兒提供安全有效的麻醉效果，而且也為急危重患者的麻醉提供了有利條件。雖然超聲引導下進行神經阻滯有很多的優(yōu)勢，但在應用中可能會增加神經阻滯的操作時間，對操作者有較高的要求，其在我國的臨床麻醉工作中還遠未普及。相信隨著相關實驗室研究和臨床研究的不斷深入、超聲設備的不斷完善以及麻醉醫(yī)師不斷拓展知識面，加強相關知識的學習、實踐與交流，在超聲引導下進行神經阻滯的有效性和安全性會得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應用會有更廣闊的前景。

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收稿日期2014-08-29

中圖分類號：R614.4

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0309-02