徐良峰 李萬(wàn)海 郭萬(wàn)越 江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 224300

內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張20例療效觀察

徐良峰 李萬(wàn)海 郭萬(wàn)越 江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 224300

目的：觀察分析內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張的臨床療效。方法：抽取20例食管靜脈曲張患者，在內(nèi)鏡下對(duì)其注射國(guó)產(chǎn)聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇），針對(duì)急診患者，選取環(huán)繞出血點(diǎn)＋出血點(diǎn)處進(jìn)行直接注射；擇期患者則以靜脈內(nèi)注射為主，靜脈旁注射為輔。結(jié)果：2例患者經(jīng)急診硬化治療均成功；18例經(jīng)擇期硬化治療均成功；1例注射后感胸骨后不適，發(fā)熱，體溫38℃左右，對(duì)癥處理2d后癥狀消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。在隨訪6個(gè)月期間，所有病例沒(méi)有再次出血。結(jié)論：通過(guò)采用內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑，食管靜脈曲張能夠得到有效控制，破裂出血現(xiàn)象得到有效預(yù)防。

內(nèi)鏡 治療 聚桂醇 硬化劑 食管靜脈曲張

據(jù)有關(guān)調(diào)查分析食管靜脈曲張首次出血年發(fā)生率在5%～15%之間，在未經(jīng)有效治療的情況下，食管靜脈曲張?jiān)诔鲅?d內(nèi)再次出血率為30%～50%，1年之內(nèi)高達(dá)60%～80%，一旦出血后病死率會(huì)很高，首次出血病死率超過(guò)40%，再次出血的病死率超出60%[1，2］。所以臨床上應(yīng)采取積極有效的措施來(lái)防治活動(dòng)性出血及再出血。本文以2012年9月－2014年1月通過(guò)采用內(nèi)鏡注射國(guó)產(chǎn)聚氧乙烯月桂醇醚的20例食管靜脈曲張患者為觀察對(duì)象，結(jié)果取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院20例食管靜脈曲張破裂出血患者，其中男14例，女6例，年齡40～61歲。均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張活動(dòng)性出血或近期出血，并以參考文獻(xiàn)[3］對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)：重度患者15例，中度5例，其中活動(dòng)性出血2例。病因：乙肝硬化17例、酒精肝硬化2例，不明原因1例。肝功能Child－Pugh分級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)各2例、7例、11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重低蛋白血癥及凝血功能缺陷者；（2）腎、肺、心功能不全者；（3）合并精神病者；（4）對(duì)本次治療藥物過(guò)敏者。入選患者均簽署了相應(yīng)的治療同意書。

1.2 治療方法 采用OlympusCV－260胃鏡，Olympus內(nèi)鏡用注射針，聚氧乙烯月桂醇醚（商品名聚桂醇）由陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)，亞甲藍(lán)為指示劑，以對(duì)硬化劑是否注射于靜脈內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)，避免過(guò)度注入黏膜下而引發(fā)潰瘍與穿孔等癥。術(shù)前常規(guī)予奧曲肽0.6mg維持24h以降低門脈壓力，減少針眼出血，術(shù)后繼續(xù)維持48～72h。并予輸血、補(bǔ)液、制酸、護(hù)肝，改善一般狀態(tài)，胃鏡檢查前口服達(dá)克羅寧膠漿10ml以消除胃內(nèi)泡沫，肌注山莨菪堿（654－2）針10mg幫助減少胃的蠕動(dòng)，增強(qiáng)內(nèi)鏡下視野的清晰度。備血，開(kāi)放雙靜脈通道。對(duì)急診患者采用以環(huán)繞出血點(diǎn)＋出血點(diǎn)處的方式進(jìn)行直接注射，而對(duì)擇期患者選擇在靜脈內(nèi)注射為主，靜脈旁注射為輔。對(duì)于單純進(jìn)行靜脈內(nèi)注射者，應(yīng)在食管靜脈曲張患者胃食管連接處的上部進(jìn)行3～5cm的穿刺，在每條曲張靜脈都注射一點(diǎn)，按照曲張程度的不同每點(diǎn)注射3.5～8.5ml不等；于曲張靜脈旁的黏膜內(nèi)進(jìn)行3～6點(diǎn)（每點(diǎn)1～1.5ml）的注射。待注入完畢后，應(yīng)進(jìn)行10～15s的留針，遂拔針。經(jīng)2～4周治療后，對(duì)志愿者再次注入硬化劑治療。

1.3 療效判定 急診止血成功：（1）內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，且沒(méi)有出現(xiàn)任何的活動(dòng)性出血，治療72h后未發(fā)現(xiàn)便血與嘔吐等癥。（2）身體特征穩(wěn)定，無(wú)任何異?，F(xiàn)象。（3）術(shù)后黑色大便開(kāi)始減少并逐漸轉(zhuǎn)黃。（4）出院時(shí)不再出血。以上4條標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備為治療成功。預(yù)防再出血成功：（1）曲張靜脈完全根除：經(jīng)內(nèi)鏡治療后，消化道糜爛潰瘍等癥全無(wú)，且不存在曲張的靜脈，消化道黏膜顏色恢復(fù)正常；（2）曲張靜脈基本消失：內(nèi)鏡治療完畢后，消化道糜爛潰瘍等癥全無(wú)，但有部分微小血管存在[5，6］。

2 結(jié)果

20例患者中，有2例急性出血者采用環(huán)繞出血點(diǎn)＋出血點(diǎn)處直接注射的方式得到成功止血，止血率達(dá)100%。18例經(jīng)擇期硬化治療的患者全部取得成功；1例注射后感胸骨后不適，發(fā)熱，體溫38℃左右，對(duì)癥處理2d后癥狀消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。隨訪6個(gè)月后，所有病例的胃鏡檢查曲張靜脈徹底根除或均已消失，無(wú)近期再出血（6個(gè)月內(nèi)）。

3 討論

導(dǎo)致肝硬化患者致死的主要原因之一乃食管靜脈曲張破裂出血，因此，臨床應(yīng)采取積極的措施嚴(yán)控活動(dòng)性出血與再出血。臨床常用的止血方法有：外科手術(shù)、藥物治療、內(nèi)鏡介入治療、三腔二囊管壓迫治療等，其中，三腔二囊管壓迫與藥物治療的止血效果不甚理想，成功率低下，患者發(fā)生再次出血的幾率較高。這是由于大多是急性出血患者，肝功能較弱，很難承受外科手術(shù)治療，因而病死率較高。對(duì)食管靜脈曲張患者進(jìn)行內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，實(shí)質(zhì)是通過(guò)注射硬化劑至患者曲張的食管靜脈，利用硬化劑的凝固來(lái)阻斷血管，進(jìn)而發(fā)揮止血的作用。此法可對(duì)患者實(shí)施及時(shí)搶救，為下一步治療做鋪墊，且近期療效良好、能迅速控制出血、降低再出血發(fā)生率及顯著提高生存率等優(yōu)點(diǎn)。因此，內(nèi)鏡下注射硬化劑可作為治療食管靜脈曲張的首選方法，不僅療效優(yōu)于一般手術(shù)，而且不受制于肝功能狀況和胸腹水，適應(yīng)證較寬。

瑞典醫(yī)生Frenekuer與Crafoord于1936年對(duì)第一例食管靜脈曲張患者實(shí)施內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。1987年中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院程留芳教授引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)，并在實(shí)踐中做了多項(xiàng)改進(jìn)。

動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，注射硬化劑的目的是為了對(duì)血管內(nèi)皮造成破壞，進(jìn)而快速形成靜脈炎癥與血栓，并在7d后形成潰瘍，10d后形成肉芽組織，3～4周后纖維化閉塞靜脈腔。因此，食管靜脈曲張患者往往通過(guò)急診治療即可起到止血效果，并于1周后形成潰瘍（若粗大靜脈為閉塞則會(huì)有再次出血的可能）；1個(gè)月后形成纖維化，患者再出血的現(xiàn)象得到控制，但可能出現(xiàn)食管狹窄，效果可能因硬化劑種類的不同而出現(xiàn)差異。穆林森等[7］通過(guò)對(duì)患者注射無(wú)水酒精后發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)了食管狹窄癥狀。靜脈旁注可能引起黏膜水腫而發(fā)生炎癥，曲張的靜脈內(nèi)未形成血栓，可發(fā)現(xiàn)周圍大量的纖維母細(xì)胞增生，形成纖維化進(jìn)而起到止血的作用。雖然內(nèi)鏡下注射硬化劑用于食管靜脈曲張出血的臨床效果良好，但仍存在30%再出血的可能，這種再出血有兩種情況：近期再出血是由于硬化劑原因或注射針孔部位引起黏膜潰瘍或糜爛所致，通常于治療后的1周內(nèi)發(fā)生。我院尚未出現(xiàn)近期出血案例，這歸功于在術(shù)前使用以?shī)W曲肽減小門靜脈壓力、制酸以及加用亞甲藍(lán)為指示劑來(lái)減少硬化劑的使用劑量。遠(yuǎn)期再出血通常由食管壁內(nèi)的血管再通或再生引起，由于新生血管壁相對(duì)薄弱，加之靜脈壓力較高引起破裂出血。我院目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，與隨訪時(shí)間及病例數(shù)有關(guān)。僅有1例患者感覺(jué)胸骨后不舒服，有發(fā)熱癥狀，這一方面跟硬化劑刺激組織引發(fā)的食管炎及周圍食管炎有關(guān)，另一方面也不排除消化道出血后吸收熱，對(duì)癥處理后有所緩解。通過(guò)多次的實(shí)驗(yàn)操作以及深入的學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為加用指示劑亞甲藍(lán)，能夠明顯降低硬化劑的使用劑量，在注射硬化劑進(jìn)行治療時(shí)堅(jiān)持以血管內(nèi)為主，血管旁為輔，在血管旁進(jìn)行注射時(shí)，需注意刺入的深度，切忌不能超過(guò)黏膜層，不然食管肌層纖維化后會(huì)很容易發(fā)生食管狹窄。同時(shí)避免發(fā)生食管穿孔。處于孤立狀態(tài)的食管靜脈曲張，靜脈內(nèi)壓力一般偏大，直接進(jìn)行靜脈內(nèi)注射很容易引發(fā)出血，而且出血不容易得到控制，首先在曲張血管兩側(cè)進(jìn)行注射，再進(jìn)行靜脈內(nèi)注射，能夠使出血量大大減少。血管注射一般堅(jiān)持先插入內(nèi)鏡后，然后觀察靜脈曲張和出血狀況的先后順序原則，遵照先簡(jiǎn)單后復(fù)雜的原則，第一時(shí)間在出血的靜脈或鮮血較多處的靜脈進(jìn)行注射，首針注射劑量可適當(dāng)多一些，不低于5ml。完成注射后盡可能減少吸引以防止再次出血。術(shù)前做好醫(yī)患溝通，使患者及家屬了解手術(shù)過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，簽署相應(yīng)醫(yī)療文件，進(jìn)行必要的安慰、憋氣及呼吸訓(xùn)練。助手做到出針、推藥、收針等動(dòng)作熟練，減少操作時(shí)間，并予抑制胃腸蠕動(dòng)藥物山莨菪堿（654－2），制酸藥物（奧美拉唑），降低門靜脈壓力藥物（奧曲肽）。在手術(shù)中注射藥物時(shí)，可讓患者憋氣或做減弱呼吸動(dòng)作。避免損傷周圍組織或者進(jìn)針過(guò)深。術(shù)后常規(guī)禁食補(bǔ)液，并予制酸藥物（奧美拉唑）和降低門靜脈壓力藥物（奧曲肽）。筆者通過(guò)對(duì)病例進(jìn)行分析得出，治療食管靜脈曲張破裂出血較為方便、安全、有效的方法就是采用國(guó)產(chǎn)聚桂醇注射液內(nèi)鏡下靜脈內(nèi)注射。不過(guò)因?yàn)殚T靜脈高壓的病因依然存在，在曲張靜脈硬化治療后，食管、胃以及十二指腸仍會(huì)再次有靜脈曲張的出現(xiàn)，因此患者在硬化治療后仍需在藥物治療配合，務(wù)必做到定期復(fù)查，積極配合治療，從而實(shí)現(xiàn)防止出血的長(zhǎng)期治療效果。

[1]向東，張志廣，辛昱.急診內(nèi)鏡套扎聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（25）：71－73.

[2]婁曉光，金一淑，孟慶國(guó).奧美拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療靜脈曲張性上消化道大出血的療效觀察〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31（6）：92.

[3]令狐恩強(qiáng).消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）：1－4.

[4]羅顯克，王大東，譚建榮.內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張28例分析〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：586－587.

[5]張寶陽(yáng)，蔡旭華，李偉平.急診內(nèi)鏡下硬化荊治療食管靜脈曲張破裂出血〔J〕.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7（4）：433－435.

[6]程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下介入治療〔M〕//王寶恩，張定鳳.現(xiàn)代肝臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：599.

[7]穆林森，李延城.硬化法治療食管胃底靜脈曲張合并食管狹窄2例臨床分析〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2001，24（2）：71.

（編輯紫蘇）

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