盧春燕

廣西大化瑤族縣人民醫(yī)院兒科 530800

近年來由于新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈上升趨勢，早產(chǎn)兒存活率不斷提高［1］。早產(chǎn)兒由于器官和適應能力較足月兒差，大腦發(fā)育尚未成熟，各種神經(jīng)反射未臻完善，極易出現(xiàn)心動過緩、呼吸窘迫綜合征、吸吮及吞咽障礙、吸吮－吞咽－呼吸失調(diào)等并發(fā)癥，遺留營養(yǎng)不良、行為狀態(tài)組織能力下降及神經(jīng)心理發(fā)育后遺癥［2，3］。此外，早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差、呼吸中樞未成熟，易發(fā)生體溫不穩(wěn)定、酸中毒、低血壓和呼吸暫停，可危及生命［4］。因此，專業(yè)健康的照護對保證早產(chǎn)兒的存活和使他們的發(fā)育和預后最優(yōu)化具有重要意義。發(fā)展性照顧是一種全新的新生兒護理理念，它把每個患兒作為一個生命的個體，根據(jù)每個患兒不同情況采取個體化護理，并注重患兒行為上的呼喚及環(huán)境對其生長發(fā)育的影響［5］。本文筆者經(jīng)查閱相關(guān)資料文獻及多年對早產(chǎn)兒的照顧護理經(jīng)驗將發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒的護理研究進展綜述如下。

1 發(fā)展性照顧概述

1.1 發(fā)展性照顧的定義 自20世紀80年代后，在美國、日本、臺灣等地區(qū)發(fā)展起來的一種新生兒護理新理念，其概念是減少早產(chǎn)兒的不良刺激，促進早產(chǎn)兒生長、發(fā)育，使早產(chǎn)兒能夠適應環(huán)境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡［6］。

1.2 發(fā)展性照顧的基本理念 隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒護理不再是單純?yōu)榱送瓿芍委熡媱澋淖o理，專科護理人員面臨的挑戰(zhàn)不再是保證早產(chǎn)兒的存活率，而是使早產(chǎn)兒的發(fā)育和預后能得到最大限度的優(yōu)化。發(fā)展性照顧順應而生，該理念認為照顧的環(huán)境會影響早產(chǎn)兒大腦的塑造，重視環(huán)境、開發(fā)早產(chǎn)兒潛能、促進智力發(fā)育、關(guān)注患兒個體行為及早期教育指導等護理措施符合人類的發(fā)展規(guī)律，能促進早產(chǎn)兒的治療效果和預后。發(fā)展性照顧是最早、最密、最親、最長的護理形式，其不僅從體位、聲、光、溫度等改變環(huán)境所造成的影響，還注重患兒的個體行為，重視將患兒作為主動參與的合作者，將其行為作為照顧的指標實施護理，通過發(fā)展性照顧能幫助早產(chǎn)兒改善和適應環(huán)境，從而達到最佳的健康狀態(tài)［7］。

1.3 發(fā)展性照顧的目標 發(fā)展性照顧的目標是盡可能使早產(chǎn)兒出生后所處的環(huán)境與子宮相似，使早產(chǎn)兒能早日適應宮外的環(huán)境，以促進早產(chǎn)兒體格和精神的正常發(fā)育［8］。發(fā)展性照顧的預期結(jié)果是在給予患兒護理措施時生命體征變化??；在互動時或護理時能維持適當?shù)哪w色；促進患兒體重增長，經(jīng)口喂養(yǎng)開始時間早；促進喂食量的消化，減少胃殘余量及返流；促進早產(chǎn)兒能出現(xiàn)平滑及協(xié)調(diào)的肢體活動；能適當?shù)脑囉米晕铱刂菩袨閼獙ν饨绛h(huán)境的刺激；能運用外界物質(zhì)安撫自己；能促進治療，減少住院日和住院費用。

2 發(fā)展性照顧的實施方法

（1）加強環(huán)境管理：保持早產(chǎn)兒室的溫度在24～26℃，相對濕度在55%～65%。根據(jù)美國環(huán)保署（EPA）推薦的聲音水平白天在45dB以下，夜晚在35dB以下，以減少噪音對患兒的刺激；說話、走動、開關(guān)暖箱輕柔，不在早產(chǎn)兒暖箱或床旁說話，禁穿響底鞋，不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱；將監(jiān)護及電話聲音設(shè)定在最小音量，及時回應監(jiān)視儀報警；輕柔的開關(guān)暖箱。拉上避光窗簾以避免太陽光照射，降低室內(nèi)光線，遮蓋暖箱，營造類似子宮的幽暗環(huán)境，以減少光線對患兒的刺激。為減輕對患兒的疼痛刺激，治療和護理操作盡量集中進行；在執(zhí)行吸痰、抽血、打針等侵入性治療時，應給予肢體支持使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮（安慰奶嘴）也能減輕疼痛，必要時使用止痛劑。（2）合理營養(yǎng)：早產(chǎn)兒營養(yǎng)的主要目標是支持接近于宮內(nèi)生長率的最佳飲食，而不給生長發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力。出生后6～36h根據(jù)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量給予科學的微量喂養(yǎng)，早期開奶，提倡母乳喂養(yǎng)，避免喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。（3）保持舒適的體位：適宜的體位可給予患兒安全感和觸覺刺激，減少呼吸暫停、胃食管返流和吸入性肺炎的發(fā)生。可使用水枕使患兒頭顱塑形，盡量保持患兒自主選擇的屈曲體位、側(cè)臥位或俯臥位放置。（4）促進親子關(guān)系的建立：母子間的親密感主要通過親密行為表現(xiàn)出來，鼓勵母親在患兒清醒時給予觸摸、親吻、擁抱、面對面注視等?；純呵逍鸦蜻M食期間播放輕音樂，并給予撫觸2次／d，15～20min／次。（5）呼喚式護理：進行各項護理時均用輕柔語言輕喚患兒名字，并告訴患兒準備做什么，為什么要這樣做等等。（6）加強對父母的心理支持：開設(shè)網(wǎng)上和電話咨詢，定期舉辦早產(chǎn)兒健康講座，制訂宣傳小手冊等方式加強對父母進行早產(chǎn)兒相關(guān)知識的健康教育，為其提供心理支持。

3 發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒中的應用效果

3.1 發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒胃腸功能的影響 早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，吸吮吞咽功能不健全或缺如，胃腸激素水平及各種消化酶的水平低下，胃腸道消化吸收功能、黏膜屏障和動力差等極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受［9］。早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受后，可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、吃奶困難、胃食管返流等，常會延長患兒腸外營養(yǎng)的時間，長久的胃腸外營養(yǎng)可削弱患兒的胃腸結(jié)構(gòu)和功能完整，胃腸激素活性減弱、乳糖酶和腸黏膜生長的活性降低、腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏，從而影響患兒營養(yǎng)的吸收、體格和智力發(fā)育。劉永琴等［10］通過對早產(chǎn)兒實施發(fā)展性照顧護理措施，分別檢測出生時、出生后5、10d患兒血液中胃泌素（GAS）濃度以了解胃腸功能成熟度，并與常規(guī)護理組比較，結(jié)果顯示兩組患者出生時GAS水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出生5、10d實施發(fā)展性照顧護理患兒GAS水平顯著高于常規(guī)護理組，說明發(fā)展性照顧可促進早產(chǎn)兒GAS的釋放，促進胃腸功能的成熟。陳偉紅等［11］對50例早產(chǎn)兒實施疼痛干預、音樂療法等發(fā)展性照顧，亦證實發(fā)展性照顧可促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。

3.2 發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒智力的影響 研究報道早產(chǎn)兒罹患神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙風險高于正常足月兒，對患兒認知、運動功能的發(fā)展以及視覺系統(tǒng)的發(fā)育造成不良影響，早產(chǎn)兒與足月兒之間在學習能力、健康狀況、神經(jīng)發(fā)育和行為調(diào)節(jié)能力方面存在顯著差異［12，13］。妊娠期后3個月是胎兒神經(jīng)細胞髓鞘形成的重要時期，胎兒由于早產(chǎn)使神經(jīng)系統(tǒng)、智能未能發(fā)育成熟，早產(chǎn)兒的未成熟腦出生后仍然保留巨大的發(fā)育和生長潛力，良好的刺激有助于腦功能和智能的發(fā)育。王芝蘭等［14］對早產(chǎn)兒施行發(fā)展性照顧護理，并采用CDCC智能發(fā)育量表于出生后第3、15、30天對其智力發(fā)育指數(shù)（MDI）進行檢查，結(jié)果顯示出生第3天實施發(fā)展性照顧護理的觀察組和未實施發(fā)展性照顧護理的對照組MDI評分差異無顯著性，干預15、30d后觀察組MDI評分均顯著高于對照組，表明發(fā)展性照顧可促進早產(chǎn)兒智力的發(fā)育。

3.3 發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的影響 早產(chǎn)兒大腦發(fā)育尚未成熟，神經(jīng)功能仍處于初級的條件反射，容易發(fā)生腦功能障礙。早產(chǎn)兒的腦生理功能除了在妊娠中期發(fā)育旺盛外，出生后的幾個月神經(jīng)膠質(zhì)細胞仍處于發(fā)育中，即24月齡前這段時間小兒大腦皮層細胞移行持續(xù)、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增殖最為旺盛、軸突發(fā)生和樹突發(fā)育最為頻繁，此時外界刺激對腦生理、結(jié)構(gòu)和功能方面都會產(chǎn)生顯著影響。小兒神經(jīng)行為發(fā)育主要表現(xiàn)在其大運動、精細運動、言語、適用性和社會行為5個方面，臨床上通常采用《0～3歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》在患兒出生時進行測量評估，以判斷其神經(jīng)行為發(fā)育情況。盛蕾［15］對56例早產(chǎn)兒采用發(fā)展性照顧護理模式干預6個月，觀察患兒神經(jīng)發(fā)育商（GMQ）、精細運動發(fā)育商（FMQ）、總體發(fā)育商（TMQ）以及DA（大運動、精細運動、言語、適用性和社會行為）評分的改變，結(jié)果GMQ、FMQ、TMQ、DA均較出生時得到顯著改善，且明顯優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明發(fā)展性照顧可促進大腦皮層反應，加快腦神經(jīng)細胞發(fā)育速度，提高早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為。

3.4 發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響 早產(chǎn)兒因過早脫離母體導致宮內(nèi)營養(yǎng)儲備和生長中斷，使其出生后的生長發(fā)育水平與相應月齡正常足月兒存在著較大的差異，具體表現(xiàn)在身高、體重等發(fā)育指標低于正常足月兒水平。田園等［16］調(diào)查顯示早產(chǎn)兒糾正月齡足月時身長和體重可達到足月兒出生時的平均水平，對早產(chǎn)兒采取積極有效的干預策略，使其滿足正常生長和追趕生長的需求，可改善早產(chǎn)兒生長發(fā)育的軌跡。劉春玲等［17］自行制定《早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧指引》為每個早產(chǎn)兒提供護理評估→制定方案→實施發(fā)展性照顧→隨時評估→動態(tài)調(diào)整方案→繼續(xù)或暫停發(fā)展性照顧中某項技術(shù)不斷循環(huán)，直至早產(chǎn)兒出院，有效地促進了早產(chǎn)兒體重增長。余捷文［18］對極低出生體重兒實施發(fā)展性照顧，使患兒經(jīng)口喂養(yǎng)更趨順利，體質(zhì)量增長顯著，生存能力增強，縮短了患兒的住院時間。

3.5 發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒其他方面的影響 發(fā)展性照顧除對早產(chǎn)兒的胃腸功能、智力、神經(jīng)行為和體質(zhì)量等產(chǎn)生良好影響外，對其他方面亦有顯著作用。徐金梅等［19，20］報道顯示，發(fā)展性照顧可明顯降低呼吸暫停發(fā)生率，有助于增加早產(chǎn)兒攝奶量，促進早產(chǎn)兒睡眠時間的延長。此外，張小曼等［21］提出父母早期參與早產(chǎn)兒的發(fā)展性照顧能提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，促進早產(chǎn)兒父母積極情緒的形成。

4 討論

早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，適應外界環(huán)境能力差，對正常的生理和行為反應無有效的控制能力，容易受噪聲、光、溫度、環(huán)境及疼痛等因素刺激，使其身心發(fā)育和康復受到嚴重影響。發(fā)展性照顧是一種新生兒護理新理念，其應用于早產(chǎn)兒的護理研究得到越來越多的關(guān)注，在臨床上的應用越來越廣泛，對早產(chǎn)兒的效果亦是顯著的，但尚缺乏相關(guān)的評價工具，國外報道使用早產(chǎn)兒行為評價量表對患兒進行觀察及評價，依據(jù)評價結(jié)果給護理人員和早產(chǎn)兒家庭提供護理建議［22］。早產(chǎn)兒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，發(fā)展性照顧是一個連續(xù)動態(tài)的發(fā)展，目前大部分的研究報道僅局限于患兒住院期間的發(fā)展性照顧，家庭的發(fā)展性照顧護理鮮有報道，陳瓊［23］指出家庭也是早產(chǎn)兒護理團隊的一部分，提出新生兒個體化發(fā)展照顧及評估程序（NIDCAP）是一種具有評價功能及為早產(chǎn)兒提供個體化發(fā)展照顧的臨床構(gòu)架和訓練計劃，其關(guān)注的重點是早產(chǎn)兒的個體特征及其家庭照護，國內(nèi)尚未有相應研究。鑒于此，臨床護理工作者應開展相關(guān)早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧統(tǒng)一系統(tǒng)的評價方法和延伸至家庭照顧的護理研究，以進一步證實發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒中的應用效果。

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