崔汪汪編譯 楊善發(fā)審校

(安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 230032)

重新設計社區(qū)?？漆t(yī)療服務
——加利福尼亞的一個案例研究

崔汪汪編譯 楊善發(fā)審校

(安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 230032)

提高?？漆t(yī)療服務可及性是初級衛(wèi)生保健的一項重要工作。為轉變初級保健提供者與專科醫(yī)生之間的互動方式，改善社區(qū)診所病人獲得專科醫(yī)療服務的狀況，COPE衛(wèi)生解決方案組織(COPE health solution)資助并組織開展了衛(wèi)生保健服務提供重新設計項目。該項目通過了解市中心/洛杉磯東部?？漆t(yī)療服務狀況，醫(yī)院內?？漆t(yī)療狀況和臨床對專科醫(yī)療病人回應狀況，提出分散?？圃\斷和治療的框架，并說明了項目回應專科服務可及性挑戰(zhàn)及其對?？漆t(yī)療的影響。項目中由醫(yī)療服務提供者決定診療規(guī)范，舉辦社區(qū)研討會，強調利益相關者的了解和參與，加強社區(qū)診所技術力量以減少轉診、增強社區(qū)診所?？漆t(yī)療服務水平。由此，初級保健提供者增加了工作時間和責任。為充分提高初級保健提供者的能力及其服務病人的意愿，需要重新安排經濟激勵機制，以鼓勵其開展?？漆t(yī)療服務。目前，該項目形成的提高病人專科醫(yī)療可及性的模式已經得到較廣泛的應用。

?？漆t(yī)療 初級保健 醫(yī)療服務模式創(chuàng)新 案例研究

一、引言

加州700多個以社區(qū)為基礎的初級保健診所是加州衛(wèi)生安全保健網(wǎng)的中堅力量，每年為超過280萬的病人服務，這些病人主要是低收入人群、少數(shù)族裔和移民病人。然而，對于依賴這些衛(wèi)生安全保健網(wǎng)的病人來說，難以及時獲得專科醫(yī)療服務是一項重要的且不斷增加的挑戰(zhàn)，而這些挑戰(zhàn)會導致更嚴重的健康后果。難以獲得?？漆t(yī)療服務的原因有以下綜合因素：(1)診所缺少專科醫(yī)生；(2)診所缺少專業(yè)的診斷工具和設備；(3)初級保健提供者難以獲得?？埔庖姡?4)初級保健提供者和?？漆t(yī)生之間缺少清晰暢通的交流；(5)病人與?？漆t(yī)生預約并獲得診斷服務過程中需要很長的等待時間。

2007年，為努力加快在安全網(wǎng)內整合社區(qū)醫(yī)療的宏大目標，加州衛(wèi)生保健基金會資助COPE衛(wèi)生方案組織開始制定地方性策略，使得安全保健網(wǎng)診所內更多病人獲得?？漆t(yī)療服務。不久之后，在市中心/洛杉磯東部私人的健康之路網(wǎng)絡和公共衛(wèi)生保健提供者也加入了COPE組織。皇后保健基金會(Queens Care Foundation)和洛杉磯保健健康計劃組織(LA Health Care Plan)額外撥發(fā)資金和資源，開發(fā)提供者實踐重新設計(Provider Practice Redesign)項目。該項目的目的是轉變健康之路網(wǎng)絡的初級保健提供者與洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心的國家公立醫(yī)院專科醫(yī)生的互動方式，以改善社區(qū)診所病人獲得?？漆t(yī)療服務的狀況。

健康之路網(wǎng)絡的提供者實踐重新設計項目包括幾個部分，主要是應用于風濕病病人和心臟病病人的醫(yī)療方面：

(1)疾病診療規(guī)范：由初級保健提供者和專科醫(yī)生共同制定，并應用于所有的初級保健診所。

(2)“?？葡冗M代表”：專科醫(yī)生為初級保健提供者進行某一?？婆嘤?，初級保健提供者將病人轉診給專科醫(yī)生。

(3)電話咨詢：?？漆t(yī)生和?？葡冗M代表之間通過電話咨詢交流，決定病人是否需要轉診，并協(xié)助專科先進代表在診所內做一些?？漆t(yī)療服務。

(4)社區(qū)研討會：為了提高?？漆t(yī)療服務可及性，初級保健提供者，?？漆t(yī)生，行政管理領導和醫(yī)務領導，在月度會議上討論各自的挑戰(zhàn)和共同的挑戰(zhàn)。

由于得到其他贊助商的贊助和支持，這些重新設計努力又為一家當?shù)卦\所增加建立了一項移動超聲心動圖服務，一臺壓力跑步機，為另一家診所增添了一套內窺鏡檢查設備，同時也為一家當?shù)厣鐓^(qū)診所增加了兩套驗光設備。

重新設計的成果振奮人心?？偨Y來說就是轉診更加合理，且大量的風濕病病人和心臟病病人在初級保健診所就能夠得到治療。社區(qū)診所初級保健提供者們反映，重新設計以后，不僅豐富了他們的經驗，也增加了他們診斷和治療病人的信心。

會議的主題是就健康之路網(wǎng)絡重新設計的性質和過程，以及該項目對安全保健網(wǎng)病人?？漆t(yī)療服務的影響做簡要報告，并簡要探討了在重新設計實施過程中遇到的挑戰(zhàn)和吸取到的教訓，以及他們在處理?？漆t(yī)療問題過程中的積累經驗如何能使其他安全保健網(wǎng)社區(qū)受益。

二、市中心/洛杉磯東部?？漆t(yī)療服務狀況

健康之路網(wǎng)絡為安全網(wǎng)社區(qū)包括洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心提供服務。洛杉磯東部人口稠密，擁有超過300萬的居民，其中超過23%是沒有保險的，也沒有使用日常醫(yī)療資源機會。而且，即使病人能夠通過當?shù)匕踩＝【W(wǎng)診所獲得初級保健，也會因為?？萍夹g有限，診斷和治療的延誤，常常造成病情的惡化，導致更嚴重的結果。

三、醫(yī)院內的?？漆t(yī)療

洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心是健康之路網(wǎng)絡的中心醫(yī)院。作為加州最大的教學醫(yī)院，密西西比河以西最大的公立醫(yī)院，洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心在滿足社區(qū)?？漆t(yī)療服務需求時，也遇到了一些困難。通常，一些專科科室的平均等待時間在6個月以上。安全網(wǎng)病人在無法獲得?？漆t(yī)療服務安排時，通常會被轉診至醫(yī)院急診科。這種模式導致急診科過度擁擠，病人被安排接受急診醫(yī)生治療，但急診醫(yī)生并(沒有資質)不是初級保健提供者或者?？妻D診病人的監(jiān)管者。此外，轉診病人轉到急診科接受專科醫(yī)療服務，既增加了成本，又沒有改善健康狀況。

洛杉磯南加州大學的專家們揭示了一個動態(tài)原理：預算縮減，無保險病人日益增加，使醫(yī)療中心的資源更加緊缺，醫(yī)院和社區(qū)診所的溝通協(xié)調更加困難，加上缺少一個和諧的整體工作關系，使得問題更加嚴重，不僅降低了工作效率，也減少了對病人合理的治療。

四、臨床對?？漆t(yī)療病人回應

在為病人提供?？漆t(yī)療服務時，初級保健提供者認識到了一系列的挑戰(zhàn)。首先，在治療和轉診過程中，缺少能夠使初級保健提供者和?？漆t(yī)生對病人是否適合轉診更加明確的診療規(guī)范。再次，初級保健提供者在對病人確診和排除轉診需要作報告時，難以獲得?？漆t(yī)生意見。初級保健提供者和?？漆t(yī)生交流甚少，如果病人轉診，他們之間缺少溝通協(xié)調。最后，病人獲得?？漆t(yī)療服務之前需要很長時間等待初級保健提供者的最終報告，這常常阻礙病人獲得適當、標準的治療。由于財政不足，診斷資源供應不足，以及在初級保健水平上，診所治療復雜疾病過程中存在的困難，都導致以上問題存在。

大部分的這些挑戰(zhàn)很大程度上是因為社區(qū)診所和加州醫(yī)療系統(tǒng)在結構上的脫節(jié)。雖然他們的病人群體常常重疊，然而每個系統(tǒng)都是存在于一個服務密室中，未能和其他系統(tǒng)保持適當有效的溝通。這種環(huán)境導致整體衛(wèi)生體系安全網(wǎng)效率不高，從而使醫(yī)療保健服務提供碎片化，使得社區(qū)診所更加難以集中精力于預防保健和慢性病管理工作中。

五、分散?？浦委熀驮\斷框架

根據(jù)上面描述的挑戰(zhàn)和需要，健康之路網(wǎng)絡的提供者和COPE組織共同使得提供者實踐重新設計項目概念化，以洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心為中心醫(yī)院系統(tǒng)，以“正確的治療，在正確的地點，在正確的時間”為標題，橫跨健康之路網(wǎng)絡社區(qū)診所的所有組織，落實了提供者實踐重新設計項目。

該項目試圖通過初級保健社區(qū)診所和?？漆t(yī)生共同聯(lián)合制定專科醫(yī)療診斷指南和加強一些初級保健提供者的培訓，提高從社區(qū)初級保健診所到?？漆t(yī)療機構的合理轉診率。該項目也試圖在最新形成的指南下，通過分散這些服務來提高臨床服務可及性和可得性。如果該項目成功了，希望可以成為整個加州甚至整個美國的其他潛在服務社區(qū)的模型。

根據(jù)健康之路網(wǎng)絡的提供者關于項目實施的可行性和在治療上的預期影響的投入，風濕病學，心血管病學和眼科學被選為該項目的焦點。在選擇?？祁I域時，該項目通過以下四個相關策略來系統(tǒng)地提高健康之路病人獲得?？漆t(yī)療的機會。

1.社區(qū)研討會

每月的社區(qū)研討會為醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)診所醫(yī)生提供了一個討論的機會，討論有關專科醫(yī)療可及性和建立?？坡?lián)系的挑戰(zhàn)。在先前會議上，診所服務提供者和醫(yī)院?？漆t(yī)生互動的機會有限，社區(qū)研討會將是開放式的，并定期的有來自洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心的兩個行政和醫(yī)療領導參加，以加強他們對本社區(qū)診所的認識。

會議期間，初級保健提供者和?？漆t(yī)生了解各自的挑戰(zhàn)，了解他們?yōu)樘岣邔？漆t(yī)療可及性可能的合作方式。對于診所服務提供者來說，這些月度會議同時為他們提供了有關?？漆t(yī)療的學習機會。有些會議，如由洛杉磯加州衛(wèi)生服務部門出資的繼續(xù)醫(yī)學教育會議，都得益于洛杉磯南加州大學醫(yī)療保健網(wǎng)的?？漆t(yī)生們。

2.疾病診療規(guī)范

診所初級保健提供者和醫(yī)院?？漆t(yī)生共同制訂了疾病診療規(guī)范。該診療規(guī)范不僅作為轉診決策的基礎，也培養(yǎng)了兩個醫(yī)生群體間的信任，從而在未來建立臨床協(xié)作，包括咨詢意見和對病人的共同治療，同時細化了疾病，描述了在社區(qū)診所和醫(yī)院不同環(huán)境下不同的治療程度，明確了轉診協(xié)議，并準確區(qū)分不同病人的病情，解決限于最嚴重病情的專科轉診，因此減少了因為被拒絕或延誤而病情加重的病人數(shù)量。通過重新設計項目所制定的所有準則依據(jù)國家?？萍膊≡\療規(guī)范。為了反映該項目模式下醫(yī)院和診所具體的?？漆t(yī)療和診斷能力，該指南做了一些關鍵性的調整。

3.小型研討會

緊隨著疾病診療規(guī)范的制定，社區(qū)臨床服務提供者有機會與醫(yī)院?？漆t(yī)生結識，獲得臨床經驗和信心，并更好地實施診療規(guī)范。每一個重點?？埔筮x派一位初級保健提供者作為?？葡冗M代表，這些先進代表們參加“小型研討會”培訓，初級保健提供者跟隨指定的專科醫(yī)生，在洛杉磯加州大學接受歷時兩天半的培訓。會議選定專科診所展示大量的病例，并向初級保健提供者展示如何治療這些病人。會議專注于根據(jù)疾病診療規(guī)范，拓寬先進代表們的實踐范圍，提高他們在初級保健診所對一般情況的控制能力。

從參加“小型研討會”的初級保健提供者的反饋中總結出許多經驗，大多數(shù)的初級保健提供者表示，會議最有價值的一點是提供了同專科醫(yī)生建立人際關系的機會。然而，一些初級保健提供者們反映，在會議期間?？漆t(yī)生參與不夠。根據(jù)這一反映，COPE組織繼續(xù)同洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心的?？漆t(yī)生們和初級保健提供者合作，并細化“小型研討會”，包括為每一次的輪轉創(chuàng)辦一個正式課程，并且每次課程將提供多達10個繼續(xù)醫(yī)學教育的學分。

4.電話咨詢

在“小型研討會”會議結束后，每位“?？葡冗M代表”向會議上的專科醫(yī)生進行電話咨詢，平均每兩周咨詢一次。隨著時間的推移，風濕病學“先進代表”的電話咨詢逐漸減少，但心臟病學“先進代表”的電話咨詢次數(shù)依然不減。最初，提供者實踐重新設計項目為參與的提供者安排了一個具體的咨詢時間，但是許多初級保健提供者反映，在指定的時間與?？漆t(yī)生取得聯(lián)系有些困難，可以尋找其他的雙方都合適的時間討論病例。因此，重新設計項目正在評估安全電子咨詢系統(tǒng)和其他衛(wèi)生信息交換系統(tǒng)，以補充和促進?？漆t(yī)生與初級保健提供者之間的電話咨詢和信息分享(如實驗室與診斷結果)。

六、項目影響和專科服務可及性的挑戰(zhàn)

這項提供者實踐重新設計項目在幾乎所有的社區(qū)診所參與者中產生了直接、積極的定性和定量的結果。該項目也同時反映了實施中一系列的挑戰(zhàn)，這樣的一個橫跨系統(tǒng)和實踐的合作成果，其中的經驗教訓可以為那些在其他安全網(wǎng)提供者環(huán)境中試圖建立類似項目的人提供幫助。

七、對專科醫(yī)療的影響

在提供者實踐重新設計項目兩年實踐過程期間，參與的初級保健提供者反映，在某種程度上，來自專科醫(yī)生的電話咨詢的支持增加了他們在初級保健診所治療病人的臨床信心。例如，對類風濕性關節(jié)炎患者，健康之路網(wǎng)絡的提供者注意到他們使用廉價藥物治療方法治療病人的能力提高了，這些藥物治療方法之前并不在他們的診療規(guī)范使用中，是與醫(yī)院專科醫(yī)生電話咨詢的成果。該項目的臨床服務提供者還反映他們在心血管科和眼科方面的診斷能力也提高了。

根據(jù)自我報告從2007年中期到2009年9月每月提供的信息，多個診所的“?？葡冗M代表”能夠控制78%篩查的心臟病病人(其他22%轉診接受?？浦委?和60%篩查的風濕病病人。如果沒有培訓，沒有向?？漆t(yī)生的電話咨詢，“先進代表”可能會轉診更多的病人接受?？浦委煛４送?，由于與?？漆t(yī)生的交流頻率和質量的增加，也部分由于咨詢時與?？漆t(yī)生達成協(xié)議的原因，“先進代表”使得接受?？浦委煹拇蟛糠洲D診病例更加合理。

項目的初步結果評估表明，由于時間限制，阻礙了參與的初級保健提供者定期、準確地報告他們所努力奮斗的工作，從而低估了項目數(shù)據(jù)。這說明，在診所接受治療的病人比例和合理轉診的比例實際更高。

八、提供者決定診療規(guī)范和社區(qū)研討會

在提供者實踐重新設計項目實施的前幾個月期間，COPE組織設定了月度社區(qū)研討會會議日程，并選擇專科醫(yī)生的關注點和討論的演講主題。但是，在早期的這幾個月，事實證明，在某種程度上，提供者并不是必須參加這個實踐過程來推動新方法和新診療規(guī)范的采用以及其他相關行為的改變。為了彌補這種參與的不足，在隨后的幾個月中，提供者的責任是當會議中COPE組織對服務商的角色改變時安排優(yōu)先小組會議，包括選擇重點專業(yè)。作為額外的獎勵，社區(qū)研討會重新調整結構，允許參與者獲得繼續(xù)醫(yī)學教育學分。

九、利益相關者的了解和參與是關鍵

提供者實踐重新設計項目的典型特征是它的本質是合作，需要醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)臨床服務提供者的共同參與和合作。每一個提供者組織參加這個項目時都有關于對其他組織的能力，醫(yī)療范圍和挑戰(zhàn)的預想。為了首次的成功，每一方面都必須對其他工作有最優(yōu)的了解并提供最舒適的環(huán)境。一種實現(xiàn)方式就是使雙方組織的提供者和管理者共同參與醫(yī)療合作的計劃和傳達，特別是對專科醫(yī)療協(xié)議的重新定義，協(xié)議決定合作參與領導管理應該延伸到文書和生產管理水平上。事實上，健康之路網(wǎng)絡轉診協(xié)調員的參與證明提供者實踐重新設計項目在診斷拓展上的努力存在不足。

十、信息傳播正式流程

提供者實踐重新設計項目的合作本質要求不同組織都要分配大量的信息。很多情況下，分派醫(yī)療主管通知他們的員工關于疾病診療規(guī)范和轉診協(xié)議的內容并不是一個有組織的宣傳過程。最后，沒有直接參與提供者實踐重新設計項目過程的初級保健提供者對疾病診療規(guī)范的接受程度也是多種多樣的。從這樣的經歷中吸取到的教訓是，為了保證初級保健提供者理解一致，有歸屬感，遵守新的協(xié)議和過程，關鍵是要建立機制，通過機制使所有參與診所的初級保健提供者參與到這個項目。這種方法或許包括在診所服務提供會議上探討新的模式，將疾病診療規(guī)范融入到內部互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁或是電子病歷系統(tǒng)中，創(chuàng)建提供者月度時事通訊，及時更新提供者有關實踐重新設計的進程。

十一、加強診所技術力量同樣可以減少轉診

作為提供者實踐重新設計項目實施的一部分，在拉里金心臟基金會(Larry King Cardiac Foundation)和阿曼森基金會(Ahmanson Foundation)的資助下，2007年12月，COPE組織和健康之路網(wǎng)絡建立了一項移動超聲心動圖服務。迄今為止，這項服務已經為沒有保險的病人提供超過900次診斷測試。洛杉磯保健健康計劃(LA Health Care Plan)贊助了額外的資金，為一家健康之路網(wǎng)絡合作診所提供了兩套驗光設備，在另外兩家診所增添了一個心臟壓力跑步機和一套內窺鏡檢查設備。所有的這些服務設計是為健康之路網(wǎng)絡社區(qū)診所的無保險病人提供地方性的?？漆t(yī)療。這些資源的有效利用有助于減輕洛杉磯南加州大學醫(yī)療中心門診的診斷資源壓力。例如，對超聲心動圖服務的結果分析發(fā)現(xiàn)，所有病人檢測中只有22%的異常結果，因此，大部分病人在初級保健診所即可接受心臟病學“先進代表”的治療，而不必轉診接受專科醫(yī)生的治療。社區(qū)初級保健診所的技術提高，將會有更多的病人愿意在社區(qū)就醫(yī)，并且初級保健診所的醫(yī)生也會更有能力醫(yī)治病人，更有信心醫(yī)治病人。

十二、回應初級保健提供者增加的時間和責任

提供者實踐重新設計項目轉診實踐的變化導致更多的初級保健提供者隨訪和需要額外的相關管理時間。最積極努力的“專科先進代表”們一致認為每周需要增加多達四個小時的管理時間，包括電話咨詢，對其他提供者的圖表審查，診所文件編制和數(shù)據(jù)追蹤。由于對這些增加的時間的財政報銷不足，限制了提供者們充分參與到這個項目。

為了鼓勵“?？葡冗M代表”繼續(xù)積極參與，該項目通過凱澤永久醫(yī)療集團(Kaiser Permanente)的?？漆t(yī)療計劃獲得新資金，來補償該項目健康之路網(wǎng)絡診所的“?？葡冗M代表”花在照顧病人的時間，同時，健康之路網(wǎng)絡合作診所為他們的提供者每天所使用的記錄表格注冊“先進代表密碼”，這些表格用于追蹤病人的隨訪、圖表審查和電話咨詢方面，以及初級保健提供者“先進代表”在他們能力范圍內所做的轉診記錄。合作診所向COPE組織提交這些活動的月度報告，然后根據(jù)每個“先進代表”服務的病人數(shù)量分配資金，這增加的資金可幫助“先進代表”通過“小型研討會”培訓會議獲得?？浦R，同時追蹤系統(tǒng)減輕了數(shù)據(jù)收集的管理負擔。

醫(yī)院的?？漆t(yī)生同樣也需要在這個項目上投入額外的時間。為了為參與的?？漆t(yī)生提供進一步的支持，洛杉磯縣和南加州大學凱克醫(yī)學院(Keck School of Medicine)之間的管理服務操作協(xié)議做了改變。在新協(xié)議中，為專科醫(yī)生電話咨詢和與初級保健提供者的圖表審查時間做了明確的預算。另外，健康之路網(wǎng)絡目前在和凱克醫(yī)學院?？撇块T的風濕病學科、心血管學科和腸胃病學科的主席討論關于專科研究員參加提供者實踐重新設計項目問題。專科研究員的參加將不僅增加臨床的電話和電子咨詢能力，而且通過提供專科醫(yī)生與社區(qū)初級保健提供者的互動機會而為?？漆t(yī)生提供一個很有價值的學習機會，并因此來加深對他們面臨的挑戰(zhàn)的更好理解。

十三、財政獎勵必須支持?？漆t(yī)療

為了充分提高提供者的能力和在初級保健水平上管理病人的意愿，需要重新安排財政獎勵。這樣的重新安排將會分配資金補償和獎勵，提供者將會花費的額外時間，這些時間花費在滿足每個病人的醫(yī)療需求上和像社區(qū)研討會這樣的網(wǎng)絡合作和質量改善上。這種重新安排獎勵措施也可以幫助確保初級保健提供者遵守疾病診療規(guī)范，達到有關病人?？漆t(yī)療服務過程的執(zhí)行標準。

十四、流線型化數(shù)據(jù)收集方法和工具

數(shù)據(jù)追蹤對提供者實踐重新設計項目的實施形成技術上的挑戰(zhàn)。因為管理時間有限，參與的提供者發(fā)現(xiàn)很難就他們所努力的項目的臨床時間和工作做自我報告。正如以上討論，由于提供者的參與而導致的額外管理時間沒有得到補償，他們的參與反而導致了數(shù)據(jù)的低估。為了解決這個問題，提供者實踐重新設計項目開發(fā)了一個數(shù)據(jù)追蹤系統(tǒng)，利用上面描述的專科“先進代表密碼”提高數(shù)據(jù)收集效率。通過將數(shù)據(jù)追蹤系統(tǒng)合并到臨床現(xiàn)有的流程和定期審查記錄，該系統(tǒng)提供了一種更高效可靠的結果數(shù)據(jù)接受和分析方法，同時減少在這個項目中提供者必要的管理工作。

十五、其他系統(tǒng)采用相似的模式

利用健康之路提供者實踐重新設計項目的經驗，由凱撒(Kaiser)社區(qū)福利項目授予的?？漆t(yī)療資金，加州大學洛杉磯分校Harbor醫(yī)學中心和長灘(Long Beach)、西洛杉磯、南海灣(The South Bay)的許多社區(qū)診所調整了提供者實踐重新設計的框架，包括通過?？葡冗M代表實施更嚴格的轉診篩選過程減少可以避免的?？妻D診。到目前為止，該項目已經在心臟病學領域中開始實施，也即將在風濕病學領域中實施。

在加州中部，由加州減免醫(yī)療和凱撒專科醫(yī)療倡議組織(Kaiser Specialty Care Initiative)資助的克恩醫(yī)療中心健康計劃(Kern Medical Center Health Plan)，也調整了提供者實踐重新設計模式來提高?？漆t(yī)療可及性。因為克恩縣的初級保健提供者的能力與城市洛杉磯縣的明顯不同，克恩醫(yī)療中心健康計劃也調整了模式以更好地反映地區(qū)資源，包括對醫(yī)師助理和護理工作者的參與的嚴重依賴，使用?？漆t(yī)療協(xié)議。通過疾病診療規(guī)范和實踐協(xié)議，組織了這些提供者們的參與，同時得到了專門為從業(yè)者設計培訓課程的支持。

十六、結論

?？漆t(yī)療可及性，尤其對貧困地區(qū)來說是一個至關重要的問題。隨著人口老齡化以及對專科醫(yī)療資源的需求不斷增加，擴大初級保健資源，為復雜疾病或罕見疾病病人儲備?？瀑Y源非常重要。伴隨支付方式改革的改善，初級保健范圍的擴大和轉診過程效率的提高，將呈現(xiàn)一個有效模式提高病人專科醫(yī)療可及性。

1 The California Endowment. December 2004.“The Health Care Safety Net Challenged Like Never Before, Needed More than Ever.”Health in Brief 3 (3).

2 In a 2004 survey of Federally Qualified Health Centers, 85 percent of respondents reported that patients “often” or “always” had difficulty obtaining needed specialty care. Felt-Lisk, S. and M. McHugh. The Uninsured: Examining Access to Specialty Care for California’s Uninsured. California HealthCare Foundation, May 2004, www.chcf.org. See also Patrick , G. and J. Hickner. Four Models Bring Specialty Services to the Safety Net: EnhancingScope of Practice and Referral Efficiency. California HealthCare Foundation, July 2009, www.chcf.org.

3 Formerly known as the Specialty Care Access Project.

4 Los Angeles County Department of Public Health,Office of Health Assessment and Epidemiology. Key Indicators of Health by Services Planning Area, 2007.

5 Forrest, C. B. and B. Starfield.The effect of First-Contact Care with Primary Care Clinicians on Ambulatory Health Expenditures[J]. Journal of Family Practice,1996,43 (1);40.

6 Cousineau, M.R, and K. R. Partlow. Impact of the Specialty Care Access Project on Serving Uninsured Patients[M]. Center for Community Health Studies, University of Southern California,2010.

7 To ensure long-term financial sustainability of the mobile echocardiogram service, COPE entered into a contract with Healthcare LA IPA, the major independent physician association for CDSN clinics. This has permitted billing for these diagnostic services when provided to managed Medical and managed Medicare CDSN patients. Revenue thus generated is used to help offset service costs for the uninsured.

8 The Kaiser Permanente-CHCF Specialty Care Initiative is a multi-year effort funded by the Kaiser Permanente Community Benefit Programs and the California Health Care Foundation. It focuses on expanding access to specialty care in the safety net. The initiative has funded 21 provider coalitions throughout California. Additional funding from the Kaiser Permanente Southern Region Community Benefit Program went to support the LAC+USC Medical Center-CDSN coalition.

崔汪汪，安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院在讀，專業(yè)：衛(wèi)生管理，E-mail：1004532386@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.002

1001-1137(2015)02-0056-05

2015-05-08][本文編輯：欽 嫣]