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        三級(jí)醫(yī)院功能定位研究

        2015-12-09 13:15:18王壯志李顯文章燕麗
        關(guān)鍵詞:基層醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療

        毛 文 王 會(huì) 王壯志 李顯文 章燕麗

        (1.浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 310053;2.浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 310006)

        一、背景

        為改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理,調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系,充分合理地利用衛(wèi)生資源,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,更好地為保障人民健康服務(wù),衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度。

        第一周期:1989-1998年,1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(暫行)》(衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào))和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與分級(jí)管理工作正式啟動(dòng),1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號(hào)),要求暫停醫(yī)院評(píng)審工作,至此,歷時(shí)十年的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作宣告結(jié)束。第一周期共評(píng)審醫(yī)院17708所,其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所,占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的 26.4%[1]。

        第一周期的醫(yī)院評(píng)審工作在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置,初步構(gòu)架起我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn),使我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。但是,部分地區(qū)和醫(yī)院在第一周期醫(yī)院評(píng)審工作中也出現(xiàn)了一些問題:對(duì)于政策未能貫徹始終、落實(shí)到位等。

        1998-2011年,評(píng)審工作基本處于停滯階段。大部份省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作暫停,而總體規(guī)模比較小、集中在少數(shù)省份和全國的婦幼保健院、防疫機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工作陸續(xù)開展。

        2011年4月,衛(wèi)生部發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》,同年9月頒布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》,11月又頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》。這一系列文件的出臺(tái),標(biāo)志著中斷13年的新一輪醫(yī)院評(píng)審重新啟動(dòng)。

        二、三級(jí)醫(yī)院功能定位

        根據(jù)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(暫行)》,醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí),其中:對(duì)三級(jí)醫(yī)院的定義為“是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院?!卑凑铡度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》(2011年版),對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求為“主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療”?!度?jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》,對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的主要功能表述為“是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平的臨床??漆t(yī)療服務(wù),解決急危重癥及疑難復(fù)雜疾病診療,接受二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診,對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才;完成培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上臨床科研項(xiàng)目的任務(wù)等。”

        從上述各項(xiàng)規(guī)定有關(guān)三級(jí)醫(yī)院的功能定位表述可以看出,在理論上三級(jí)醫(yī)院的功能作用應(yīng)該是十分清晰的,即主要解決急危重癥和疑難疾病,同時(shí)完成教學(xué)、科研任務(wù)等。

        三、存在問題及原因

        在實(shí)際中,大醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張帶來了一系列問題:一是攔截了優(yōu)質(zhì)的人才資源,帶來了明顯的虹吸現(xiàn)象,加劇了基層的人才荒,浙江不少欠發(fā)達(dá)縣已經(jīng)有連續(xù)多年沒有招錄到本地戶籍的本科醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。二是不少大醫(yī)院日門診人次已經(jīng)超過設(shè)計(jì)能力的一倍多,帶來的交通擁堵、流線混亂、安全隱患等問題日益加劇。三是大型醫(yī)院負(fù)債建設(shè)情況不容樂觀,出現(xiàn)邊際效益遞減現(xiàn)象。四是擠壓了民營醫(yī)院的發(fā)展空間等。

        表現(xiàn)在床位使用率上,體現(xiàn)為:三級(jí)醫(yī)院的床位使用率接近100%,部分醫(yī)院甚至超過100%(經(jīng)常會(huì)有臨時(shí)加床);而非三級(jí)醫(yī)院的床位使用率在80%左右,基層醫(yī)療單位則更低,通常不足50%。換句話說,我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人不足,而各大醫(yī)院卻人滿為患。

        分析下原因,我們會(huì)發(fā)現(xiàn),大型公立醫(yī)院除了治療最為復(fù)雜的、嚴(yán)重的、危急的重大疾病,也診治最簡(jiǎn)單的感冒。也就是說,大量本應(yīng)由一、二級(jí)醫(yī)院解決的普通疾病,卻涌進(jìn)大醫(yī)院,無形中增加了三級(jí)醫(yī)院的工作負(fù)荷,占用了其用于研究和診治疑難雜癥及重大疾病的時(shí)間,造成了“看病難”的現(xiàn)象。與其“主要解決急危重癥和疑難疾病”的功能定位不相符合。進(jìn)一步分析,主要有以下幾方面原因:

        1.缺少分級(jí)診療制度

        “上下聯(lián)動(dòng)”的合理就醫(yī)秩序尚未形成。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立明確的分工協(xié)作機(jī)制,大醫(yī)院“大小通吃,來者不拒”。醫(yī)保支付政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策雖有差距,但不明顯,不足吸引更多的常見病、多發(fā)病病人就近就便解決。

        2.衛(wèi)生資源配置失衡嚴(yán)重

        長(zhǎng)期醫(yī)療形成的“倒三角”服務(wù)體系,80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院,群眾對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任。通過近幾年中央和各級(jí)財(cái)政加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè),基層醫(yī)院的條件有所改觀,但仍舊不盡如人意,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)過改制折騰和過分強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生職能以后,政府投入仍舊不足,設(shè)備設(shè)施相對(duì)落后,醫(yī)療從業(yè)人員水平有限,醫(yī)療服務(wù)能力提升緩慢。因此群眾不放心在基層醫(yī)院就診,不少患者即使得了頭疼腦熱的常見病也不惜舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院就診。

        3.制度不籃球基層衛(wèi)技隊(duì)伍能力素質(zhì)提升

        基層衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)模式僵化,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)片面強(qiáng)調(diào)公平性,管理缺乏創(chuàng)新,機(jī)制缺乏活力,不利于基層衛(wèi)技隊(duì)伍能力素質(zhì)提升。

        4.群眾健康保健知識(shí)欠缺,就醫(yī)意識(shí)薄弱

        一是部分群眾認(rèn)為有病要到大醫(yī)院看才好,從而增加了負(fù)擔(dān),其實(shí)多數(shù)常見病在基層醫(yī)院就可解決,其主要原因在于對(duì)基本健康保健知識(shí)的匱乏。二是部分群眾在疾病初發(fā)期,不及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,隨意自行找藥服用,致使小病變大病后,才到醫(yī)院就診,加重了看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        5.醫(yī)療資源借給與醫(yī)療服務(wù)需求矛值加劇

        地方政府在城市化建設(shè)過程中,攤大餅式的發(fā)展模式,導(dǎo)致人口快速集聚,建城區(qū)面積迅猛擴(kuò)張,加劇了醫(yī)療資源供給與醫(yī)療服務(wù)需求的矛盾。

        五、建議和對(duì)策

        1.建立公立三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化改革模式

        建立公立三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化改革模式(三級(jí)醫(yī)院管理2~3家二級(jí)醫(yī)院和若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),以三級(jí)醫(yī)院為龍頭、二級(jí)醫(yī)院為紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托,形成相互銜接的區(qū)域醫(yī)療集團(tuán),使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到充分利用[2]。

        2.積極實(shí)行三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉工程,建立遠(yuǎn)程醫(yī)療

        如:實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”,積極組織城市醫(yī)院成立醫(yī)療隊(duì),建立導(dǎo)師機(jī)制加強(qiáng)直接指導(dǎo),實(shí)行城市醫(yī)生在晉升職稱前到城鄉(xiāng)基層鍛煉制度,實(shí)施基層醫(yī)院教育培訓(xùn)工程,支持基層醫(yī)院發(fā)展適宜技術(shù)等等[3]。

        3.推行分級(jí)診療、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)秩序

        加強(qiáng)輿論宣傳,合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)選擇,加強(qiáng)分工協(xié)作機(jī)制的建立,設(shè)計(jì)合理的支付方式,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。大力發(fā)展基層醫(yī)院,從設(shè)施建設(shè)、設(shè)備裝備、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)、醫(yī)保支付政策、基本藥物制度、以及人事薪酬等方面“系統(tǒng)設(shè)計(jì)、組合推進(jìn)”??刂迫?jí)醫(yī)院普通門診比例,取消三級(jí)醫(yī)院普通門診的醫(yī)保報(bào)銷制度(急診及特殊病種除外),拉大醫(yī)保報(bào)銷比例,拉大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距,利益經(jīng)濟(jì)杠桿,引導(dǎo)基層首診[4]?;鶎俞t(yī)院大力發(fā)展之后,相當(dāng)一部分病人的看病問題在基層醫(yī)院就得到解決了,不需要去占用大醫(yī)院的醫(yī)療資源,不但能緩解大醫(yī)院住院難、看病等待時(shí)間長(zhǎng)等相關(guān)問題,而且很大程度上能緩解“看病貴”。

        4.改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,探索實(shí)行新的人事、分配制度

        目前,城市公立大醫(yī)院普遍存在崗位編制不斷擴(kuò)張、醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)無出口、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療空間極不相稱等問題,導(dǎo)致大專家治小病等現(xiàn)象,造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。通過人事制度改革實(shí)行定崗定編、競(jìng)聘上崗后,既可以把精兵強(qiáng)將留在合適崗位上,提高工作效率;又可以把從城市公立大醫(yī)院分流出的醫(yī)務(wù)人員充實(shí)到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)。打破人事藩籬,允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè),暢通醫(yī)生出口。

        5.強(qiáng)化規(guī)劃剛性

        嚴(yán)控大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張,嚴(yán)控大醫(yī)院負(fù)債建設(shè),嚴(yán)控大醫(yī)院豪華裝修,回歸平民醫(yī)院的公益屬性。鼓勵(lì)發(fā)展??漆t(yī)院、鼓勵(lì)醫(yī)療資源薄弱區(qū)建設(shè)規(guī)模適宜的綜合醫(yī)院;鼓勵(lì)機(jī)制創(chuàng)新,建立基于利益分享、責(zé)任共擔(dān)的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團(tuán)。

        6.進(jìn)一步完善社會(huì)辦醫(yī)政策,消除政策障礙,大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī),促進(jìn)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作和有序競(jìng)爭(zhēng)

        制定有較強(qiáng)約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃,創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境,支持和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其在老年護(hù)理、康復(fù)服務(wù)、高端醫(yī)療等服務(wù)領(lǐng)域,與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互補(bǔ)合作的伙伴關(guān)系,同時(shí)適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng),增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系活力,滿足群眾多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

        1 代濤.我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展和挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(8):1 -7.

        2 譚景琛,陳春花,譚蕭漪.三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的探索與實(shí)踐[J].醫(yī)院管理,2011,28(3):19-21.

        3 周喜君,陳紅.國有綜合醫(yī)院功能定位研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,(4):230 -231.

        4 周琳,張雪梅,鄭素曉,等.淺析公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[J].國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2014,31(2):85-86.

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