劉萍，李林

（1.云南開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持服務(wù)中心，云南昆明650223；2.昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明650034）

醫(yī)療告知義務(wù)例外的法律問題研究
——以醫(yī)療裁量權(quán)和重大疾病的告知為例

劉萍1，李林2

（1.云南開放大學(xué)學(xué)習(xí)支持服務(wù)中心，云南昆明650223；2.昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明650034）

認(rèn)真履行醫(yī)療告知義務(wù)，有利于減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。對(duì)醫(yī)師告知義務(wù)主要理論、醫(yī)療告知例外的內(nèi)涵、醫(yī)師自由裁量權(quán)、重大疾病告知特殊性情況的研究，及發(fā)達(dá)國家對(duì)于醫(yī)療告知義務(wù)例外的法律規(guī)定及典型判例進(jìn)行了理論梳理，對(duì)比我國醫(yī)師告知義務(wù)的法律規(guī)范現(xiàn)狀進(jìn)行分析。從衛(wèi)生法的發(fā)展趨勢上看，我國必然要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師說明義務(wù)的立法工作。

醫(yī)療告知理論；醫(yī)療告知義務(wù)例外；醫(yī)療裁量權(quán)；重大疾病告知

一、醫(yī)師告知義務(wù)的理論基礎(chǔ)

古希臘的醫(yī)療史中，在醫(yī)師本位思想之下，父權(quán)思想盛行，病患是不允許參與醫(yī)療過程的。在早期的醫(yī)病關(guān)系中，醫(yī)師都是直接以權(quán)威命令的態(tài)度執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)，醫(yī)師對(duì)于病患并不存在說明義務(wù)，而醫(yī)師不告知診斷或治療的內(nèi)容，反被認(rèn)為是一種保護(hù)病患的方式。

1949年世界醫(yī)師總會(huì)頒布了“醫(yī)學(xué)倫理之國際綱領(lǐng)”，正式確立病患同意原則，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系。1964年世界醫(yī)師聯(lián)盟總會(huì)提出了“說明與同意”，它要求作為醫(yī)師應(yīng)使病患明白相關(guān)的醫(yī)療信息，確保病患的主體性，是病患在知情之下行使選擇權(quán)和同意權(quán)的基礎(chǔ)。病患的醫(yī)療信息知情權(quán)得不到有效的保障，選擇權(quán)的行使將會(huì)失去依據(jù)，同意權(quán)也就成為了無本之木。因而，只有醫(yī)師履行了說明義務(wù)，并得到患者的真實(shí)同意，那么醫(yī)療行為才具有合法性。

醫(yī)生的說明義務(wù)有利于減少部分醫(yī)療糾紛,達(dá)到醫(yī)療效果最大化，正確、具體的說明義務(wù)是醫(yī)療契約債務(wù)中的一部分。

二、醫(yī)療告知義務(wù)的例外

醫(yī)療告知義務(wù)的主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師、護(hù)士等所有參與患者治療的都是告知義務(wù)的主體。以此推知，醫(yī)療告知義務(wù)例外的主體內(nèi)涵和告知義務(wù)的主體是一致的。醫(yī)療告知義務(wù)例外的對(duì)象理論和實(shí)務(wù)界一直沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為告知例外的對(duì)象應(yīng)只有患者，另有學(xué)者認(rèn)為患者親屬或者其余關(guān)系人均應(yīng)成為告知例外的對(duì)象。筆者認(rèn)為醫(yī)療告知義務(wù)的對(duì)象例外應(yīng)該是患者這是基于患者的所具有的醫(yī)療知情權(quán)而決定的，除非如果患者屬于無行為能力人、限制行為能力人或者意識(shí)不清不能自主決定其行為時(shí)，其余相關(guān)人員才能成為告知義務(wù)例外的主體。

醫(yī)療告知義務(wù)例外是在患者知情同意權(quán)和醫(yī)師告知義務(wù)的基礎(chǔ)上發(fā)展上來的，各國對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)例外的劃分有所不同。醫(yī)療告知義務(wù)的目是保障患者對(duì)自己身體和健康的選擇權(quán)和決定權(quán)，但任何權(quán)利的行使都是有界限的，患者的知情同意權(quán)也不是無限制的，與之相對(duì)應(yīng)，告知義務(wù)也就有例外，即一定情況下告知義務(wù)可以減輕或者免除。德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)將醫(yī)療裁量權(quán)、重大疾病告知、可不告知的特權(quán)歸結(jié)到了醫(yī)療特權(quán)中，醫(yī)療特權(quán)可以免除醫(yī)師的告知義務(wù)。將緊急醫(yī)療狀態(tài)、病患選擇放棄②、強(qiáng)制性醫(yī)療行為③、醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師的個(gè)人事由、特殊利益說明等情形的出現(xiàn)，被認(rèn)為如果恪守醫(yī)師說明義務(wù)，將導(dǎo)致對(duì)病患不必要的不利已結(jié)果，因此醫(yī)師的說明義務(wù)可以減輕或者免除。

（一）醫(yī)療裁量權(quán)的提出

在治療過程中，由于對(duì)病患的診斷以及治療方法的認(rèn)定上，各醫(yī)師之間常常存在不同的見解，由于疾病變化無窮，臨床表征因人而異，加之治療方式的多樣性，效果的不確定性，在各個(gè)種類的疾病中謀求一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方式確實(shí)是不容易的。如果不承認(rèn)醫(yī)師對(duì)于醫(yī)療實(shí)施有或多或少的自由裁量余地，那么病患將難得到較合宜的治療。因此醫(yī)師的裁量權(quán)成為了醫(yī)生的醫(yī)療特權(quán)之一。

醫(yī)師的說明義務(wù)與醫(yī)療裁量權(quán)處于對(duì)立的關(guān)系，越是強(qiáng)調(diào)說明義務(wù)和病患的同意權(quán)，醫(yī)師的醫(yī)療裁量權(quán)就變得越緊縮，但過度的承認(rèn)醫(yī)療裁量權(quán)則會(huì)損害醫(yī)師的說明義務(wù)。一般認(rèn)為，醫(yī)師的說明義務(wù)源自與患者的自我選擇和決定權(quán)，因此在沒有侵犯患者自我決定權(quán)的限度內(nèi)，說明對(duì)象、說明的內(nèi)容和程度應(yīng)該在醫(yī)師的裁量范圍內(nèi)，但承認(rèn)醫(yī)師的自由裁量權(quán)不意味著說明義務(wù)的解除。

醫(yī)療上的不確定因素是不可能消除的，對(duì)于疾病診斷及治療方法的選擇，有賴于醫(yī)師的職業(yè)判斷，毫無疑問，醫(yī)師的裁量權(quán)將是造成醫(yī)療糾紛的重要原因。

裁量權(quán)的使用對(duì)醫(yī)師而言是其醫(yī)療決策，但是濫用裁量權(quán)的結(jié)果必然影響病患的權(quán)益。說明義務(wù)的目的，是在確保病患選擇權(quán)的行使，不行使說明義務(wù)反而會(huì)損害病患的利益，因此醫(yī)師的裁量權(quán)如何與病患的醫(yī)療自主權(quán)相互調(diào)和是需要深思的問題。在這個(gè)問題上各國都面臨著謹(jǐn)慎對(duì)待說明義務(wù)的例外，平衡醫(yī)生和患者之間的利益難題。

（二）重大疾病告知的特殊性

就以癌癥為例的重大疾病而言，通常認(rèn)為該種疾病的告知等于告知死亡即將到來，是否告知病名是涉及社會(huì)性、法律性的問題。是否告知重大疾病的真相，這是醫(yī)療裁量權(quán)與說明義務(wù)消長問題中最常遇到的情況，對(duì)于醫(yī)師而言這不是簡單的選擇題，而是涉及醫(yī)療人權(quán)的重大問題。

例如癌癥疾病，早期癌癥治愈希望較大，醫(yī)師的告知并無大的問題，但是對(duì)于癌癥末期患者，在考慮病患的精神打擊和對(duì)治療不利的影響下，醫(yī)師沒有履行告知義務(wù)的做法，也不能說不具有合理和恰當(dāng)性。

在對(duì)重大疾病的告知義務(wù)履行上，醫(yī)師的裁量權(quán)如何稱為合理？在學(xué)理上基本上劃分為緊急告知說、慎重告知的兩種說法。積極告知說，認(rèn)為即使是重疾的晚期，但是患者仍然有權(quán)利對(duì)診斷內(nèi)容知悉，這也是對(duì)人尊嚴(yán)的體現(xiàn)。謹(jǐn)慎告知認(rèn)為，如果醫(yī)師的告知會(huì)使患者喪失痊愈的希望，負(fù)面的心理造成了醫(yī)療處置上不必要障礙時(shí)，對(duì)醫(yī)師應(yīng)該得到免于說明的義務(wù)或者斟酌說明的權(quán)利。換言之，對(duì)于重大疾病，應(yīng)避免對(duì)于對(duì)病患的直接說明，涉及狀況都先傳達(dá)給其家屬知悉，再由其家屬?zèng)Q定是是否告知病患，或者是有醫(yī)師經(jīng)過客觀評(píng)估在確定是否告知或者告知的方式，當(dāng)然也包括“善良的謊言”的方式。

如果在醫(yī)療過程中，告知真想可能會(huì)挫折病患的求生意識(shí)時(shí)，醫(yī)師可以例外的全部或者一部分的保留不加以說明，（德國實(shí)務(wù)見解認(rèn)為在特殊的個(gè)案中，如果病患極易自殺，醫(yī)師可以根本不告知）這也是醫(yī)生自由裁量權(quán)的一部分。

三、醫(yī)師說明義務(wù)例外的法律責(zé)任分析

（一）醫(yī)師自由裁量適用的法律責(zé)任分析

德國有一骨頭移植案例，醫(yī)師沒有向病患說明可以用自身的骨頭進(jìn)行移植（兩次手術(shù)，但并發(fā)癥低），僅向患者說明采用所謂的定縫骨銷方式采用牛股（只需一次手術(shù)，但容易出現(xiàn)并發(fā)癥）。此案中，患者主張醫(yī)師沒有告知可以自骨移植的選擇為有過失。但德國聯(lián)邦法院判決認(rèn)為，醫(yī)師在此類案件中，并無義務(wù)向病患說明自骨移植的可能，只要醫(yī)師選擇的手術(shù)方式與自骨移植具有同等價(jià)值即可。但部分學(xué)者對(duì)此見解有不同意見：其認(rèn)為聯(lián)邦法院的解釋無疑是允許醫(yī)師將說明義務(wù)局限在自己偏好的治療選項(xiàng)中，讓醫(yī)師而非病患來決定應(yīng)承擔(dān)什么風(fēng)險(xiǎn)才能重獲健康的可能性。

筆者認(rèn)為：醫(yī)師自由裁量權(quán)行使應(yīng)以病患的利益為根本，醫(yī)師行使醫(yī)療裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平作為衡量。濫用裁量權(quán)的場合，不能假借裁量權(quán)的名義，成為醫(yī)師免責(zé)的“保護(hù)傘”，醫(yī)師裁量權(quán)的行使不能偏離當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，不能違反專業(yè)判斷，這不僅是醫(yī)師最基本的職業(yè)道德也是最根本的醫(yī)療常規(guī)。醫(yī)師的醫(yī)療裁判權(quán)應(yīng)定位在調(diào)和醫(yī)療水平與病患的主題上，不能單純的作為醫(yī)師免責(zé)的依據(jù)。

（二）重大疾病醫(yī)師告知義務(wù)例外法律責(zé)任分析

在英美法系國家，醫(yī)師的說明義務(wù)把對(duì)病患告知后會(huì)產(chǎn)生不利影響作為免除告知義務(wù)的依據(jù)之一。美國嚴(yán)格限制該項(xiàng)醫(yī)療特權(quán)的適用。德國醫(yī)師的醫(yī)療特權(quán)僅適用于告知后病患可能休克或者嚴(yán)重傷害身心健康或自殺的情況。

案例：醫(yī)師對(duì)于病患及家屬隱匿腦瘤為惡性的事實(shí)，病患家屬認(rèn)為醫(yī)生違反說明義務(wù)而向醫(yī)院提起訴訟，醫(yī)院辯解指出之所以隱瞞是因?yàn)椴』紝?duì)腦瘤再發(fā)具有恐懼癥，且精神上不穩(wěn)定，且醫(yī)師認(rèn)為病患有多慮的性格，并且推斷其早期復(fù)發(fā)的可能性不大，因此隱匿的原因在于安定病患狀態(tài)。法院判斷結(jié)果為：醫(yī)師認(rèn)為病患具有多慮性格，衡量病患的精神狀態(tài)，有無告知的必要，醫(yī)師可以酌情判斷，認(rèn)定醫(yī)師并沒有違反說明義務(wù)。（日本名古屋裁判所，判決207號(hào)，第282頁）。對(duì)于患有重疾的病人是否適合告知病情，醫(yī)學(xué)、法學(xué)界認(rèn)為應(yīng)該是視情況而定，對(duì)于告知在治療上有積極效果的應(yīng)該告知，反之則亦然。美國實(shí)務(wù)中尼斯訴哈特一案中，即有：“主要告知會(huì)對(duì)病患的整體健康及最佳利益有害時(shí)就可以不揭露該信息?！?/p>

在一般的醫(yī)療契約中，對(duì)于病患或者其家屬具體地說明治療方法及可預(yù)期的治療效果，涵括在醫(yī)療契約之中，然而，醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以據(jù)說明的對(duì)象、說明的時(shí)期以及說明程度綜合判斷，衡量是否有說的必要，尤其對(duì)于絕癥或者難治治病，必須慎重考慮對(duì)病患的精神打擊。

盡管各國對(duì)于醫(yī)師告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)在理論上有一定分歧，但是不難看出隨著人權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展和患者權(quán)利意識(shí)的逐漸蘇醒，各國都是以法律的形式正式的規(guī)定了醫(yī)師的告知義務(wù)，只是發(fā)生醫(yī)師違背說明告知義務(wù)時(shí)病患受到損害時(shí)，病患的損害賠償權(quán)的依據(jù)不同，如德國是以違背醫(yī)療契約來規(guī)定（侵權(quán)行為與合同不履行請求權(quán)競合），而美國是以侵權(quán)行為來劃分。

縱觀世界各國的處理方式，雖然有所不同，但是有一點(diǎn)是肯定的，雖然告知義務(wù)的例外，表面上雖然和告知義務(wù)相違背，但是其和傳統(tǒng)的醫(yī)療父權(quán)仍然不同，關(guān)鍵點(diǎn)就在于舉證責(zé)任的分配上，即一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師就必須負(fù)責(zé)舉證證明患者的身心健康會(huì)因?yàn)樵摳嬷艿綋p害?？偠灾?，醫(yī)師的說明義務(wù)仍應(yīng)與治療目的相結(jié)合，如果告知病情不利于治療時(shí)，醫(yī)師沒有告知屬于醫(yī)療裁量權(quán)的范圍內(nèi)，應(yīng)當(dāng)免責(zé)。筆者認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)個(gè)案，視病患的不同情況，綜合考慮醫(yī)師與病患信賴關(guān)系的強(qiáng)弱，病患接受能力的強(qiáng)度以及告知后的醫(yī)療體系等等，具體來告知及告知的內(nèi)容。但醫(yī)師的不告知，其范圍不能脫離普世的觀念，應(yīng)該以當(dāng)時(shí)社會(huì)的主流意識(shí)為判斷依據(jù)。

在信息越來越透明的今天，醫(yī)師其實(shí)已經(jīng)沒有不告知的余地了，需要考慮的是“如何”告知的問題，換言之，這不僅僅是簡單的法律問題，還涉及到醫(yī)療倫理問題。

四、我國對(duì)于醫(yī)療告知義務(wù)例外的相關(guān)規(guī)定

我國的《職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等構(gòu)成了我國衛(wèi)生法的主干，并在相應(yīng)的條文中進(jìn)行了對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)、以及醫(yī)師醫(yī)療告知義務(wù)免除的相關(guān)規(guī)定，例如：我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。此法條被認(rèn)為是我國醫(yī)療告知義務(wù)例外的總領(lǐng)條文，該法條從法律意義是賦予了醫(yī)師一定的醫(yī)療自由裁量權(quán)以及延伸的相應(yīng)權(quán)利。

我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條該條例承認(rèn)了特殊情況下醫(yī)師的自由裁量權(quán)以及告知義務(wù)的免除，其中規(guī)定：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。該條例承認(rèn)了特殊情況下醫(yī)師的免除義務(wù)，但是并沒有“其他”特殊情況的界定。

我國基于醫(yī)療自由裁量權(quán)的存在對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)的例外是給予了法律責(zé)任的免除的。對(duì)于因醫(yī)生違背醫(yī)療告知的義務(wù)的例外情況的處理和其他國家的通行做法是基本一致，還是以維護(hù)病患利益最大為原則，在此原則指導(dǎo)下只要醫(yī)師能夠證明其使用的告知義務(wù)的例外是為了更好的維護(hù)病患利益，即可免責(zé)。但較之先進(jìn)的國家，我國在醫(yī)生說明義務(wù)的立法上并不完善，各項(xiàng)規(guī)定分布在不同的法律規(guī)定之中，也沒有對(duì)醫(yī)生說明義務(wù)的具體內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，違反義務(wù)的責(zé)任并不明確，很多情況下缺乏可操作行，延伸到醫(yī)師說明義務(wù)的例外情況更是只是有點(diǎn)涉及、不夠明確，相當(dāng)模糊。英美德等國家在醫(yī)療訴訟中，若以醫(yī)師醫(yī)療上有疏忽那么在醫(yī)療鑒定上，病患未必有勝算，越來越多的訴訟指向醫(yī)師未盡說明義務(wù)。從醫(yī)事法（我國稱為衛(wèi)生法）的發(fā)展趨勢上看，我國必然要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師說明義務(wù)的立法工作。

五、結(jié)語

醫(yī)療告知義務(wù)既有法律義務(wù)的屬性，又有人文關(guān)懷的屬性，雖然包括我國在內(nèi)的世界上大多數(shù)國家都將醫(yī)療告知義務(wù)規(guī)定為一項(xiàng)強(qiáng)制義務(wù)，但仍然規(guī)定了義務(wù)免除的特殊情況。美國著名法學(xué)家博登海默認(rèn)為，只有那些以某種具體和妥協(xié)的方式將剛性和靈活性完美結(jié)合在一起的法律制度，才是真正偉大的法律制度。法律的完善是一個(gè)漸進(jìn)的過程，隨著社會(huì)道德水平的提高，將會(huì)促進(jìn)法律立法的完善以及法律實(shí)施的順暢。雖然目前我國在對(duì)醫(yī)療告知義務(wù)的例外的法律規(guī)定上仍比較原則，操作性不強(qiáng)，有待進(jìn)一步完善，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到認(rèn)真履行醫(yī)療告知義務(wù)，既有利于減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)給與足夠重視并切實(shí)有效的履行。

[1]黃丁全.醫(yī)事法新論[M].北京:法律出版社,2013.

[2]陳玲等.我國醫(yī)療告知義務(wù)履行判定標(biāo)準(zhǔn)研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2014,（6）.

[3]陳玲等.我國醫(yī)療告知義務(wù)履行中存在的問題與對(duì)策[J].中國病案,2013,(7).

[4]葉光輝.醫(yī)生說明義務(wù)法律問題研究[D].西南大學(xué),2009.

[5]李丹.論我國醫(yī)療告知義務(wù)[D].河北經(jīng)貿(mào)大學(xué),2011,(4).

Study on Legal Issues of M edical Informed Obligation Exception:A Case Study of M edical Discretion and Serious Disease Notification

LIU Ping,LI Lin
（Learning Support Services Center,Yunnan Open University,Kunming 650223,Yunnan）

The conscientious fulfillment of medical informed obligations helps reduce medical disputes and promote the healthy development of doctor-patient relationship.The main theory of the obligation to inform doctors,the content of medical informed exceptions,doctor free discretion,the particularity of serious disease notification are discussed and the law and regularities of the medical informed obligation exception and the typical cases of developed countries are theoretically sorted and the legal norms of China's physician legal obligation are analyzed.From the development trend of health law,China is bound to strengthen the legislative work of the doctors'obligation to disclose.

medical informed theory,medical informed obligation exception,medical discretion, serious disease notification

DF01

A

2095-6266（2015）02-080-04

2014-12-20.

劉萍（1983－），女，云南建水人，講師，碩士，主要從事法學(xué)教育研究；

李林（1981－），男，云南宜良人，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事臨床醫(yī)學(xué)影像研究。