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        目標性監(jiān)測在留置導尿管維護質(zhì)量改進中的作用

        2015-12-08 03:32:22王效雷曹地芹丁兆霞
        東南國防醫(yī)藥 2015年3期
        關鍵詞:目標性尿路感染導尿管

        王效雷,婁 瑞,曹地芹,羅 婕,丁兆霞

        針對高危人群、高危部位等開展的醫(yī)院感染目標性監(jiān)測能將有限的感控資源集中在高危區(qū)域,有別于連續(xù)不斷地對全部住院患者進行的綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,具有目標明確、工作效率高等優(yōu)點[1-2],已成為醫(yī)院感染管理的重要手段。尿路感染是常見的院內(nèi)感染,70%~80%的尿路感染病例是由留置導尿管所引起[3],由此產(chǎn)生的導尿管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)已成為醫(yī)院感染控制焦點[4]。我院將目標性監(jiān)測應用于維護留置導尿管質(zhì)量持續(xù)改進,取得了顯著效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        2011-2013年7-9月,共監(jiān)測本院2318例住院留置導尿患者的導尿管維護質(zhì)量。其中,2011年7-9月為干預前評估階段,2012-2013年7-9月為干預后再評估監(jiān)測階段,分別監(jiān)測各階段住院留置導尿患者689例、728例和901例。3個監(jiān)測期內(nèi)所監(jiān)測患者均使用硅膠材質(zhì)導尿管,且年齡、性別、患病種類及年齡分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

        表1 2011-2013年監(jiān)測期留置導尿患者年齡、性別與年齡段分布比例比較

        1.1 監(jiān)測內(nèi)容 ①留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率,包括監(jiān)測期住院留置導尿患者的尿液性狀評估、拔管評估、維護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、集尿袋放置位置、尿液引流系統(tǒng)密閉性、清潔會陰及尿道口的方法及效果、排空集尿袋操作,以及集尿容器的清洗消毒等8項環(huán)節(jié);②監(jiān)測期CAUTI感染發(fā)病率。

        1.2 質(zhì)量評價標準和操作規(guī)程 依據(jù)國家衛(wèi)生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》(2010年10月29日)修訂了本院《導管相關尿路感染預防與控制辦法》和相關操作規(guī)程;制定了本院《預防導尿管相關性尿路感染質(zhì)量評價標準》,2012年初在全院實施,并按此標準考評監(jiān)測期住院留置導尿患者的導尿管維護質(zhì)量。

        留置導尿管維護質(zhì)量評價要素:①尿液性狀評估:評估及時、記錄準確、出現(xiàn)異常性狀應在本班次內(nèi)及時報告經(jīng)治醫(yī)生并寫入交班記錄;②拔管評估:每日評估患者自主排尿能力和拔管指征;③手衛(wèi)生執(zhí)行率:執(zhí)行會陰護理、尿道口清潔、排空集尿袋、更換集尿袋、采樣等接觸引流系統(tǒng)前、后均應洗手或行快速手消毒;④集尿袋位置:集尿袋置于低于膀胱水平,高于地面10~15 cm的位置[1];⑤導尿引流系統(tǒng)密閉性:無引流管意外脫落,無集尿袋出口持續(xù)開放,不開放引流管留取標本,按規(guī)定時間更換集尿袋(一次性尿袋1次/3 d、抗反流尿袋1次/7 d)、按產(chǎn)品說明時間更換尿管(除感染情況外);⑥會陰及尿道口護理:護士按無菌操作執(zhí)行會陰護理和尿道口清洗消毒2次/d,大便污染時及時清洗;⑦排放尿液操作:護士執(zhí)行排放操作,尿液達500~700 mL時排放,排放時排尿閥出口不觸及集尿容器,排尿后用0.5%碘伏消毒排尿閥出口后方可關閉;⑧集尿容器處置:容器清潔無污垢,每日單獨清洗、單獨浸泡消毒30 min(消毒劑濃度:有效氯500 mg/L)。

        1.3 CAUTI診斷標準 按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[5]和2010年頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》中的相關標準進行。CAUTI是指患者留置導尿管后,或者拔除導尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

        臨床診斷:患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛,伴有或不伴有發(fā)熱,尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野,女性≥10個/高倍視野,插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。

        病原學診斷:在臨床診斷的基礎上,符合以下條件之一:①清潔中段尿或者導尿留取尿液(非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL,革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL;②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/mL;③新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查,在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌;④經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查,有尿路感染證據(jù)的。

        無癥狀性菌尿癥:患者雖無癥狀,但在近期(通常1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史,尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL,革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL。

        1.4 監(jiān)測方法

        1.4.1 制定監(jiān)測方案 明確監(jiān)測的目的、目標和流程。確定監(jiān)測留置導尿管維護相關過程和結果,采取前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤維護留置導尿管執(zhí)行情況和同期CAUTI感染發(fā)病率。每年在實施目標性監(jiān)測前均組織感控科專職人員和科室兼職配合人員培訓,統(tǒng)一調(diào)查方法和內(nèi)容,各監(jiān)測階段分別按月份和季度統(tǒng)計和分析,并通報監(jiān)測結果和質(zhì)量改進情況。

        1.4.2 評估留置導尿管維護環(huán)節(jié)合格率 依據(jù)我院留置導尿管環(huán)節(jié)質(zhì)量評價標準,現(xiàn)場評估8項環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率,感控科3名專職人員按照分工每年負責相同固定維護環(huán)節(jié)的結果評定,以確保監(jiān)測內(nèi)容在監(jiān)測周期內(nèi)的一致性。

        1.4.3 診斷監(jiān)測期內(nèi)CAUTI 依據(jù)CAUTI診斷標準由經(jīng)治醫(yī)師診斷,感控科專職醫(yī)生審核。

        1.5 統(tǒng)計學處理 監(jiān)測數(shù)據(jù)均采用Excel 2003和SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,不同階段合格率(%)的比較采用χ2檢驗,維護質(zhì)量合格率(%)和CAUTI感染發(fā)病率(‰)的相關性比較采用直線相關分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2011年7-9月,干預前評估階段共監(jiān)測留置導尿患者689例,留置導尿管各維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在13.93% ~46.73%,同期 CAUTI感染發(fā)病率7.55‰。2012年7-9月監(jiān)測住院留置導尿患者728例,各項維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在45.19% ~64.70%,CAUTI感染發(fā)病率為6.00‰。2013年7-9月監(jiān)測留置導尿住院患者901例,維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在68.04% ~90.23%,CAUTI感染發(fā)病率為4.61‰。2011-2013年留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)監(jiān)測結果見表2,2011-2013年同期CAUTI監(jiān)測結果見表3。8項合格率的數(shù)據(jù)變化均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),干預前后留置尿管維護質(zhì)量合格率與同期CAUTI感染發(fā)病率的變化呈負相關(r= -0.998,P <0.05)。

        表2 2011-2013年留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)

        表3 2011-2013年同期CAUTI監(jiān)測結果

        3 討論

        近年來,隨著對醫(yī)院感染監(jiān)測認識的不斷深入,監(jiān)測重點開始向醫(yī)院感染現(xiàn)患率、器械相關性感染、手術部位感染和多重耐藥菌等方面轉變。針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的目標性監(jiān)測[6]正趨于主流化。我們將目標性監(jiān)測用于改進留置導尿管維護質(zhì)量的原因如下。

        3.1 CAUTI在本院器械相關感染中危害最大2010年以來泌尿道感染一直處于本院感染發(fā)病部位的第二位,與有關報道[7-8]一致,其中60% ~70%為CAUTI,CAUTI在本院醫(yī)院感染發(fā)病部位的占比遠遠高于呼吸機相關性肺炎和導管相關性血流感染。由于留置導尿是臨床常見侵入性操作技術之一,除患者自身因素外,尿道口污染、病原體經(jīng)尿管和尿道間隙上行感染、尿管與集尿袋連接處污染、集尿袋開口閥門污染、膀胱沖洗和留置導尿管時間等[9-11]是導致CAUTI的主要原因,且與導尿管維護人員的操作行為密切相關,可以改進的可能性大。

        3.2 目標性監(jiān)測能提升醫(yī)院感染管理績效 醫(yī)院感染所涉及的危險因素多,很難同時監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)所有的感染風險,采用目標性監(jiān)測能有的放矢地開展防控,達到事半功倍的效果,是提升醫(yī)院感染管理績效的重要手段。醫(yī)療服務質(zhì)量是由其結果來證明的[12],針對CAUTI感染發(fā)病率高的狀況,我們選擇反映留置導尿管維護行為是否規(guī)范的質(zhì)量合格率,以及CAUTI感染發(fā)病率兩項目標進行監(jiān)測,采用前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤,實時采集信息,并通過與導尿管維護人員現(xiàn)場交流,確保了監(jiān)測信息的準確性,同時也達到了有效過程干預、預防和降低CAUTI危害的目的。2年來留置導尿管維護質(zhì)量總合格率提高147.76%,同期CAUTI感染發(fā)病率下降38.94%。

        總之,醫(yī)院感染監(jiān)測方法不能千篇一律,應針對自己醫(yī)院的實際加以調(diào)整,把有限的資源最大限度地用在所關注的目標上,促進醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進,最終達到保證患者和醫(yī)務人員安全的目的。

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