王效雷，婁 瑞，曹地芹，羅 婕，丁兆霞

針對高危人群、高危部位等開展的醫(yī)院感染目標性監(jiān)測能將有限的感控資源集中在高危區(qū)域，有別于連續(xù)不斷地對全部住院患者進行的綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，具有目標明確、工作效率高等優(yōu)點［1-2］，已成為醫(yī)院感染管理的重要手段。尿路感染是常見的院內(nèi)感染，70%～80%的尿路感染病例是由留置導尿管所引起［3］，由此產(chǎn)生的導尿管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)已成為醫(yī)院感染控制焦點［4］。我院將目標性監(jiān)測應用于維護留置導尿管質(zhì)量持續(xù)改進，取得了顯著效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2011－2013年7－9月，共監(jiān)測本院2318例住院留置導尿患者的導尿管維護質(zhì)量。其中，2011年7－9月為干預前評估階段，2012－2013年7－9月為干預后再評估監(jiān)測階段，分別監(jiān)測各階段住院留置導尿患者689例、728例和901例。3個監(jiān)測期內(nèi)所監(jiān)測患者均使用硅膠材質(zhì)導尿管，且年齡、性別、患病種類及年齡分布差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 2011－2013年監(jiān)測期留置導尿患者年齡、性別與年齡段分布比例比較

1.1 監(jiān)測內(nèi)容 ①留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率，包括監(jiān)測期住院留置導尿患者的尿液性狀評估、拔管評估、維護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、集尿袋放置位置、尿液引流系統(tǒng)密閉性、清潔會陰及尿道口的方法及效果、排空集尿袋操作，以及集尿容器的清洗消毒等8項環(huán)節(jié);②監(jiān)測期CAUTI感染發(fā)病率。

1.2 質(zhì)量評價標準和操作規(guī)程 依據(jù)國家衛(wèi)生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》(2010年10月29日)修訂了本院《導管相關尿路感染預防與控制辦法》和相關操作規(guī)程;制定了本院《預防導尿管相關性尿路感染質(zhì)量評價標準》，2012年初在全院實施，并按此標準考評監(jiān)測期住院留置導尿患者的導尿管維護質(zhì)量。

留置導尿管維護質(zhì)量評價要素:①尿液性狀評估:評估及時、記錄準確、出現(xiàn)異常性狀應在本班次內(nèi)及時報告經(jīng)治醫(yī)生并寫入交班記錄;②拔管評估:每日評估患者自主排尿能力和拔管指征;③手衛(wèi)生執(zhí)行率:執(zhí)行會陰護理、尿道口清潔、排空集尿袋、更換集尿袋、采樣等接觸引流系統(tǒng)前、后均應洗手或行快速手消毒;④集尿袋位置:集尿袋置于低于膀胱水平，高于地面10～15 cm的位置［1］;⑤導尿引流系統(tǒng)密閉性:無引流管意外脫落，無集尿袋出口持續(xù)開放，不開放引流管留取標本，按規(guī)定時間更換集尿袋(一次性尿袋1次/3 d、抗反流尿袋1次/7 d)、按產(chǎn)品說明時間更換尿管(除感染情況外);⑥會陰及尿道口護理:護士按無菌操作執(zhí)行會陰護理和尿道口清洗消毒2次/d，大便污染時及時清洗;⑦排放尿液操作:護士執(zhí)行排放操作，尿液達500～700 mL時排放，排放時排尿閥出口不觸及集尿容器，排尿后用0.5%碘伏消毒排尿閥出口后方可關閉;⑧集尿容器處置:容器清潔無污垢，每日單獨清洗、單獨浸泡消毒30 min(消毒劑濃度:有效氯500 mg/L)。

1.3 CAUTI診斷標準 按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》［5］和2010年頒布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》中的相關標準進行。CAUTI是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷:患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。

病原學診斷:在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一:①清潔中段尿或者導尿留取尿液(非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL;②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/mL;③新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌;④經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。

無癥狀性菌尿癥:患者雖無癥狀，但在近期(通常1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/mL。

1.4 監(jiān)測方法

1.4.1 制定監(jiān)測方案 明確監(jiān)測的目的、目標和流程。確定監(jiān)測留置導尿管維護相關過程和結果，采取前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤維護留置導尿管執(zhí)行情況和同期CAUTI感染發(fā)病率。每年在實施目標性監(jiān)測前均組織感控科專職人員和科室兼職配合人員培訓，統(tǒng)一調(diào)查方法和內(nèi)容，各監(jiān)測階段分別按月份和季度統(tǒng)計和分析，并通報監(jiān)測結果和質(zhì)量改進情況。

1.4.2 評估留置導尿管維護環(huán)節(jié)合格率 依據(jù)我院留置導尿管環(huán)節(jié)質(zhì)量評價標準，現(xiàn)場評估8項環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率，感控科3名專職人員按照分工每年負責相同固定維護環(huán)節(jié)的結果評定，以確保監(jiān)測內(nèi)容在監(jiān)測周期內(nèi)的一致性。

1.4.3 診斷監(jiān)測期內(nèi)CAUTI 依據(jù)CAUTI診斷標準由經(jīng)治醫(yī)師診斷，感控科專職醫(yī)生審核。

1.5 統(tǒng)計學處理 監(jiān)測數(shù)據(jù)均采用Excel 2003和SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，不同階段合格率(%)的比較采用χ2檢驗，維護質(zhì)量合格率(%)和CAUTI感染發(fā)病率(‰)的相關性比較采用直線相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2011年7－9月，干預前評估階段共監(jiān)測留置導尿患者689例，留置導尿管各維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在13.93% ～46.73%，同期 CAUTI感染發(fā)病率7.55‰。2012年7－9月監(jiān)測住院留置導尿患者728例，各項維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在45.19% ～64.70%，CAUTI感染發(fā)病率為6.00‰。2013年7－9月監(jiān)測留置導尿住院患者901例，維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率在68.04% ～90.23%，CAUTI感染發(fā)病率為4.61‰。2011－2013年留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)監(jiān)測結果見表2，2011－2013年同期CAUTI監(jiān)測結果見表3。8項合格率的數(shù)據(jù)變化均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，干預前后留置尿管維護質(zhì)量合格率與同期CAUTI感染發(fā)病率的變化呈負相關(r= －0.998，P ＜0.05)。

表2 2011－2013年留置導尿管維護環(huán)節(jié)質(zhì)量合格率(%)

表3 2011－2013年同期CAUTI監(jiān)測結果

3 討論

近年來，隨著對醫(yī)院感染監(jiān)測認識的不斷深入，監(jiān)測重點開始向醫(yī)院感染現(xiàn)患率、器械相關性感染、手術部位感染和多重耐藥菌等方面轉變。針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的目標性監(jiān)測［6］正趨于主流化。我們將目標性監(jiān)測用于改進留置導尿管維護質(zhì)量的原因如下。

3.1 CAUTI在本院器械相關感染中危害最大2010年以來泌尿道感染一直處于本院感染發(fā)病部位的第二位，與有關報道［7-8］一致，其中60% ～70%為CAUTI，CAUTI在本院醫(yī)院感染發(fā)病部位的占比遠遠高于呼吸機相關性肺炎和導管相關性血流感染。由于留置導尿是臨床常見侵入性操作技術之一，除患者自身因素外，尿道口污染、病原體經(jīng)尿管和尿道間隙上行感染、尿管與集尿袋連接處污染、集尿袋開口閥門污染、膀胱沖洗和留置導尿管時間等［9-11］是導致CAUTI的主要原因，且與導尿管維護人員的操作行為密切相關，可以改進的可能性大。

3.2 目標性監(jiān)測能提升醫(yī)院感染管理績效 醫(yī)院感染所涉及的危險因素多，很難同時監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)所有的感染風險，采用目標性監(jiān)測能有的放矢地開展防控，達到事半功倍的效果，是提升醫(yī)院感染管理績效的重要手段。醫(yī)療服務質(zhì)量是由其結果來證明的［12］，針對CAUTI感染發(fā)病率高的狀況，我們選擇反映留置導尿管維護行為是否規(guī)范的質(zhì)量合格率，以及CAUTI感染發(fā)病率兩項目標進行監(jiān)測，采用前瞻性調(diào)查方法并行跟蹤，實時采集信息，并通過與導尿管維護人員現(xiàn)場交流，確保了監(jiān)測信息的準確性，同時也達到了有效過程干預、預防和降低CAUTI危害的目的。2年來留置導尿管維護質(zhì)量總合格率提高147.76%，同期CAUTI感染發(fā)病率下降38.94%。

總之，醫(yī)院感染監(jiān)測方法不能千篇一律，應針對自己醫(yī)院的實際加以調(diào)整，把有限的資源最大限度地用在所關注的目標上，促進醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進，最終達到保證患者和醫(yī)務人員安全的目的。

［1］ 李清杰，劉運喜.醫(yī)院感染防控指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:56-47，468.

［2］ 任 南.實用醫(yī)院感染監(jiān)測方法與技術［M］.長沙:湖南科技出版社，2007:22.

［3］ Fakih MG，Dueweke C，Meisner S，et al.Effect of nurse led multidisciplinary rounds on reducing the unnecessary use of urinary catheterization in hospitalized patients［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(9):815-819.

［4］ 王效雷，羅 婕，丁兆霞，等.119例導尿管相關性尿路感染病原體分布及耐藥性分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2015，17(1):46-48.

［5］ 衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組.《醫(yī)院感染診斷標準》(試行)［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(5):314-320.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(11):插 1-插 2.

［7］ 吳 娟，單 君.留置尿管伴隨性尿路感染的預防現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2010，45(10):958-960.

［8］ 孫瑞珍，曹尉尉.泌尿道醫(yī)院感染的病原菌分布與耐藥性分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，11(8):305-307.

［9］ Moola S，Konno R.A systematic review of the management of shortterm indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections［J］.JBI Libr Syst Rev，2010，8(17):695-729.

［10］曾娟琴，韓斌德，胡欣春，等.聚維酮碘消毒減少導尿管相關性尿路感染的臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(16):3589-3591.

［11］熊 星，楊江根，方烈奎.泌尿系留置導管相關感染的原因及其預防［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(12):958-960.

［12］ Lee TB，Montgomery OG，Marx J，et al.Recommended practices for surveillance:Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology(APIC)，Inc［J］.Am J Infect Control，2007，35(7):427-440.