朱秀賢，林淑瑜，寧俊凱，吳曉莉，楊昌云

多通路管道輸液器的出現(xiàn)，為多種單一藥物通過三通或多通管進入同一靜脈通路提供了方便，將傳統(tǒng)的分次給藥模式轉(zhuǎn)化成連續(xù)給藥模式［1］。臨床使用多通路管道輸液器為患者輸液時，因輸液器特有的結(jié)構(gòu)及輸液特點，輸完前一種藥品時，在輸液管中還會殘留部分藥液，會與后輸?shù)牧硪环N藥液混合，發(fā)生肉眼觀察不到的配伍變化，臨床使用過程中容易被忽視;部分藥物則會立即產(chǎn)生混濁、沉淀或者藥品性質(zhì)發(fā)生改變，如此輸注可引起患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)甚至危及生命安全。本文通過分析2013年本院藥檢室收到的8例臨床輸液過程中在多通路管道輸液器中出現(xiàn)配伍禁忌的原因，分析總結(jié)本院臨床常見10種藥物與其他藥物之間的配伍變化。

1 資料

2013年本院藥檢室接收到的8例臨床患者輸液過程中在多通路管道輸液器中出現(xiàn)配伍禁忌情況(表1)。

2 實驗方法及結(jié)果

為了證實以上出現(xiàn)的藥物配伍禁忌，將每組藥物分別按臨床使用的劑量、溶媒進行配制(表2)，配制后模擬臨床使用過程。同時測定每組藥物的兩種藥液及混合液的pH值，觀察配伍后外觀變化(表3)。

3 討論

許多藥物配伍后，在貯藏及應(yīng)用過程中發(fā)生物理或化學的變化，穩(wěn)定性降低，其物理化學配伍可分為:①可見配伍變化，包括溶液渾濁、沉淀、結(jié)晶及變色等，容易被觀察而避免不良事件的發(fā)生。但是有些配伍變化不是立即反應(yīng)，而是在使用過程中逐漸出現(xiàn)，更應(yīng)引起足夠的重視。②不可見配伍變化，包括水解反應(yīng)、效價下降、聚合變化，肉眼不能直接觀察到的直徑50 μm以下的微粒等，影響藥物對人體的安全性和有效性。

3.1 沉淀 藥物配伍后發(fā)生沉淀的原因包括:因注射液溶媒組成改變而析出沉淀，某些注射劑內(nèi)含有非水溶劑，目的是使藥物溶解或制劑穩(wěn)定，若把這類藥物加入水溶液中，由于溶媒性質(zhì)的改變而析出藥物產(chǎn)生沉淀，如氫化可的松注射液(含乙醇)0.1 g加入250 mL的5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，可析出氫化可的松沉淀，需用500 mL以上的溶媒方可溶解。電解質(zhì)的鹽析作用所致沉淀，主要是對親水膠體或蛋白質(zhì)藥物自液體中被脫水或因電解質(zhì)的影響而凝集析出，如兩性霉素B注射劑與氯化鈉注射液合用可發(fā)生鹽析作用而出現(xiàn)沉淀。pH改變所致沉淀，容易受酸堿影響的藥物遇到堿性或酸性的藥物即發(fā)生沉淀反應(yīng)，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物易因pH改變在酸性或堿性的環(huán)境中致β-內(nèi)酰胺環(huán)開裂，而發(fā)生聚合反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，如果糖二磷酸忌溶于堿性溶液中，因果糖二磷酸與堿性溶液相遇會因pH改變而析出果糖二磷酸，而產(chǎn)生白色沉淀［4］。部分藥物的直接反應(yīng)亦會產(chǎn)生沉淀，如頭孢菌素類與Ca2+、Mg2+等形成難溶性螯合物析出沉淀。部分藥物濃度改變，如一定倍數(shù)的鹽酸氨溴索注射液與不同濃度的頭孢哌酮舒巴坦鈉溶液混合后會產(chǎn)生乳白色渾濁，隨著濃度的增高其渾濁程度越高;但如果兩種藥物低于一定濃度時，則不會出現(xiàn)白色渾濁［5］。

表1 2013年部分臨床科室在輸液管道中出現(xiàn)的配伍禁忌情況

表2 藥物臨床使用的劑量、溶媒情況

表3 藥物配伍實驗結(jié)果及原因分析

3.2 變色 變色是由于化學反應(yīng)產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致，如酚類化合物水楊酸及其衍生物，以及含有酚基的藥物如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用，或受空氣氧化產(chǎn)生有色物質(zhì)如維生素C與氨茶堿合用等均會導致顏色改變。

3.3 效價下降 藥物配伍后，部分藥物會加速另一種藥物的水解或分解，而使效價迅速下降。如氨芐西林在含乳酸根的復方氯化鈉注射液中，4 h效價即損失20%。米卡芬凈鈉與氨芐青霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、阿昔洛韋、更昔洛韋、乙酰唑胺等藥物配伍立即降低米卡芬凈鈉的效價。

3.4 聚合反應(yīng) 由同種藥物的分子相互結(jié)合成大分子的反應(yīng)稱為聚合反應(yīng)。藥物發(fā)生聚合反應(yīng)往往會產(chǎn)生沉淀或變色，影響藥物正常使用及療效。如某些β-內(nèi)酰胺類抗生素，在一條件下，β-內(nèi)酰胺環(huán)開裂并自身聚合，生成的聚合物可以引起過敏反應(yīng)，且聚合物越多、分子越大，過敏反應(yīng)越強。

階梯式注射劑配伍變化表已不適合目前臨床注射劑配伍的需要［6］。由于各種新的注射劑不斷上市，注射劑配伍變化實驗往往滯后于臨床應(yīng)用，臨床工作中要注意觀察新藥和配伍禁忌表以外藥物的配伍變化［7］。如無可靠資料，多種藥物在輸液中一起滴注可用0.9%氯化鈉注射液等大輸液分開滴注，多藥物之間存在配伍禁忌，藥物均需沖洗導管后才可續(xù)瓶使用。然而，許多常用藥物之間存在配伍禁忌，醫(yī)生在下達醫(yī)囑時未將兩藥物分開使用，患者續(xù)瓶輸注過程中在輸液管中容易出現(xiàn)性狀變化、外形破壞、成分失效或產(chǎn)生毒素等理化配伍禁忌［8］。為了保證注射液在輸注過程中的有效性與安全性，臨床使用多通道(Y型或三通管)輸液器為患者輸液，應(yīng)考慮以下4個方面:首先，臨床應(yīng)考慮前后輸液的藥品是否存在配伍禁忌，如有文獻表明兩藥存在配伍禁忌的，建議臨床應(yīng)分別開通靜脈通道進行輸液，如臨床確實需要使用多通道輸液器輸液，必須先用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液沖洗管道;其次，如不確定前后輸液藥品有無配伍禁忌或沒有文獻提及的，臨床使用多通道輸液器前后輸液時亦應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液沖洗管道，或者分別開通靜脈通道進行輸液;第三，在滴注過程中護士要巡回觀察配伍組合瓶內(nèi)是否產(chǎn)生遲發(fā)型可見配伍變化;第四，中藥注射劑或中成藥注射劑應(yīng)嚴格按照說明書進行配制，并且單獨使用不宜與其他藥物配伍［9］，輸注前后均需用相應(yīng)配伍的溶媒進行管道沖洗。

［1］ 楊舜娟，林淑瑜，潘丹婷，等.哌替啶及丙帕他莫與β-內(nèi)酰胺類藥物配伍實驗［J］.醫(yī)藥導報，2014，33(1):108-110.

［2］ 金 燕，劉金華，瞿燕平.頭孢哌酮舒巴坦鈉與去甲萬古霉素存在配伍禁忌［J］.護理實踐與研究，2012，9(6):131.

［3］ 池小月，宋慧娜，王小麗，等.頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸存在配伍禁忌［J］.護理實踐與研究，2012，9(20):119.

［4］ 韓兆歡，趙 蕾.果糖二磷酸鈉注射液的配伍禁忌［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(2):162.

［5］ 梅 珍，張曙琴，姚愛麗，等.沐舒坦與頭孢哌酮鈉存在配伍禁忌的分析及對策［J］.東南國防醫(yī)藥，2003，5(5):344-345.

［6］ 張靜華.醫(yī)院藥學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001，61.

［7］ 黃麗美，張國勇，梁小美.靜脈輸液管中藥物配伍變化的原因分析及護理對策［J］.護理與康復，2012，12(1):84-85.

［8］ 魏智勇，張春榮，韓旭鶴.警惕輸液治療時輸液管中的配伍變化［J］.中國當代醫(yī)學，2009，16(12):144-145.

［9］ 寧俊凱，林淑瑜，甘惠貞.我院靜脈用藥調(diào)配中心常見差錯及改進策略［J］.中國藥業(yè)，2014，23(8):71-73.