蔡錦全，陳書尚，朱凌峰，吳承耀，鄧 震，譚建明

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的一種安全而有效的微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后留置腎造瘺管往往引起腰背部疼痛，影響患者康復(fù)［1-2］。國外研究發(fā)現(xiàn)，長效局麻藥局部浸潤可有效減輕PCNL術(shù)后疼痛［3］，而國內(nèi)尚無相關(guān)報道。我們在PCNL術(shù)中留置腎造瘺管后，于經(jīng)皮腎穿刺通道周圍局部皮下注射羅哌卡因，取得了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為隨機、雙盲、前瞻性研究，并獲得南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。選擇2012年11月－2013年11月入我院接受PCNL治療的上尿路結(jié)石患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡20～60歲、ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級、單一經(jīng)皮腎穿刺通道。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有羅哌卡因過敏史，有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病既往史，24 h內(nèi)使用過其他鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)重心、腦、腎、肝疾病，術(shù)中大出血。共入選60例，采用完全隨機的方法，即患者隨機抽取順序編碼、不透光、密封的信封，按其指定的藥物進(jìn)行分組。隨機分為兩組:對照組(n=30):0.9%等滲鹽水局部浸潤;觀察組(n=30):0.5%羅哌卡因局部浸潤。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 PCNL手術(shù) 患者均術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg，采用腰硬聯(lián)合麻醉，調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T6。麻醉成功后取俯臥位，18 G穿刺針在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張器擴張通道至22 F，置入腎鏡，采用鈥激光將結(jié)石擊碎并沖洗出。碎石后放置雙J管，退出工作鞘，留置F20腎造瘺管。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組:PCNL術(shù)中留置腎造瘺管后，抽取0.5%羅哌卡因20 mL，B超引導(dǎo)下經(jīng)23G針于經(jīng)皮腎穿刺通道周圍皮下、肌肉、腎包膜多點注射。對照組:于相同部位多點注射同量等滲鹽水。

1.3 觀測指標(biāo) 疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。由同一名不知道患者分組情況的護理人員分別于術(shù)后1、3、6、12、24 h評估患者術(shù)后疼痛程度。VAS達(dá)4分以上者給予補救鎮(zhèn)痛藥(肌肉注射100 mg哌替啶)，同時測定患者術(shù)后血壓、心率、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用時間和總量等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功。觀察組術(shù)后1、3、6、12、24 h各時點的疼痛評分均明顯低于對照組(圖1)。

圖1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較

術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組使用哌替啶的總例數(shù)為11例，明顯少于對照組的17例(P＜0.05)，哌替啶用量明顯低于對照組［(21.7 ±13.5)mg vs(39.8 ±29.4)mg，P ＜0.05)］，首次需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的時間也明顯長于對照組［(16.6 ±9.7)h vs(6.8 ±4.2)h，P＜0.01)］。兩組患者均未出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、呼吸困難、心動過緩，觀察組發(fā)生惡心、嘔吐的患者明顯少于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛需求及不良反應(yīng)比較

圍術(shù)期情況比較，兩組患者在手術(shù)時間、血紅蛋白下降、結(jié)石取凈率(殘留結(jié)石＜4 mm)、住院時間等方面均未見明顯差異(P均＞0.05，表3)。

表3 兩組患者圍術(shù)期情況比較

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛 PCNL是治療腎臟結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)，已廣泛開展［4］。PCNL術(shù)后常規(guī)需根據(jù)經(jīng)皮腎穿刺通道的大小留置腎造瘺管，其主要目的是壓迫止血、充分引流尿液和為二期經(jīng)皮腎手術(shù)保留通道［2］。留置腎造瘺管的最主要不良反應(yīng)是術(shù)后腰背部疼痛。本研究中對照組術(shù)后24 h內(nèi)各時點VAS均大于3分，有高達(dá)66.6%患者術(shù)后需使用鎮(zhèn)痛藥，提示PCNL術(shù)后24 h內(nèi)部分患者有中度以上疼痛。近年來國內(nèi)外均有報道針對選擇性患者采用無管式 PCNL，可有效緩解術(shù)后疼痛［2］。但不是所有患者均適合采用無管式PCNL。復(fù)雜性腎結(jié)石、術(shù)中有集合系統(tǒng)穿孔及大出血等情況均必須腎造瘺管［2］。PCNL術(shù)后切口疼痛不僅給患者帶來痛苦，嚴(yán)重者尚會影響通氣功能［3］。此外，PCNL術(shù)后患者早期需絕對臥床，以防止術(shù)后出血，而嚴(yán)重的腰背部疼痛會讓患者無法安靜平臥，甚至躁動，加大了術(shù)后出血的風(fēng)險。因此PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到廣泛重視［5］。

3.2 長效局麻藥在PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 目前國際上對PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。長效局麻藥因局部浸潤麻醉后毒副作用較小，且可有效緩解切口術(shù)后疼痛，減少因使用阿片類鎮(zhèn)痛藥所帶來的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。國外已有數(shù)篇使用長效局麻藥局部浸潤緩解PCNL術(shù)后疼痛的報道［3，5-9］。Jonnavithula 等［6］在 PCNL 結(jié) 束 前 采 用25%布比卡因于6點和12點方向浸潤經(jīng)皮腎穿刺通道，注射部位包括皮膚、皮下、肌肉和腎包膜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)各時點試驗組的疼痛評分和止痛藥需要量均明顯低于對照組，提示25%布比卡因可有效緩解PCNL術(shù)后疼痛。Kirac等［9］的研究也得出了類似結(jié)果。羅哌卡因為長效酰胺類麻藥，具有時效長、藥效強、毒性低等特點。其藥代學(xué)、藥動學(xué)與布比卡因相似，但與布比卡因相比，更少引起循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。Ugras等［3］于經(jīng)皮腎通道部位局部浸潤羅哌卡因，觀察PCNL術(shù)后24 h患者的疼痛情況，并與安乃近比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羅哌卡因局部浸潤可有效緩解術(shù)后疼痛，且可改善患者的通氣功能。

3.3 羅哌卡因在其他手術(shù)切口術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用國內(nèi)尚未見采用羅哌卡因局部浸潤緩解PCNL術(shù)后疼痛的報道，但已有關(guān)于羅哌卡因局部浸潤緩解腹腔鏡及開放等手術(shù)術(shù)后切口疼痛的報道。張海山等［10］觀察了胸膜腔內(nèi)注射羅哌卡因?qū)π厍荤R輔助小切口手術(shù)術(shù)后疼痛的影響。他們在胸腔閉式引流切口處局部浸潤羅哌卡因，并將羅哌卡因噴灑于術(shù)側(cè)胸膜、肺表面、周圍組織及切口表面。結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組48 h內(nèi)的VAS評分和24 h內(nèi)哌替啶使用例次均明顯低于對照組。朱偉東等［11］采用羅哌卡因局部浸潤腹腔鏡切口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羅哌卡因可明顯減輕腹腔鏡術(shù)后疼痛。白英等［12］在脊柱手術(shù)切口兩側(cè)逐層浸潤羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后1、3、6、12 h內(nèi)VAS評分和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。鞠英男等［13］發(fā)現(xiàn)羅哌卡因局部浸潤可有效減輕兒童咽扁手術(shù)后疼痛。

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