周穩(wěn)，嚴(yán)丹，任冬

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051）

股骨頸骨折老年患者內(nèi)固定治療的導(dǎo)針定位方案研究

周穩(wěn)，嚴(yán)丹，任冬

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051）

目的探討3種不同導(dǎo)針定位方案在股骨頸骨折老年患者空心螺釘內(nèi)固定治療中的應(yīng)用價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。方法共納入120例股骨頸骨折老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為3組，在空心螺釘內(nèi)固定治療導(dǎo)針定位時(shí)分別采用新型導(dǎo)針定位器定位（新型組）、普通導(dǎo)針定位器定位(普通組)及徒手導(dǎo)針定位（徒手組）。比較3組患者手術(shù)時(shí)間和螺釘平行度等，并隨訪1年。采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果新型組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)針置入次數(shù)低于普通組與徒手組，新型組正側(cè)位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；普通組導(dǎo)針置入次數(shù)、正側(cè)位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論新型導(dǎo)針定位器定位有較好的透視性及可調(diào)節(jié)性，可促進(jìn)導(dǎo)針的準(zhǔn)確定位，進(jìn)而使空心螺釘更好地固定，避免反復(fù)定位及穿刺，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；導(dǎo)針；定位；內(nèi)固定

隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇以及交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升，已成為影響

老年人群日?；顒?dòng)的疾病之一[1]。臨床約有3.6%的骨折為股骨頸骨折，由于股骨頸部位的血液供應(yīng)較差，且該部位骨折產(chǎn)生的剪力較大，容易出現(xiàn)愈合不佳的情況，部分患者甚至不愈合而發(fā)生股骨頭壞死[2]。一般而言，對(duì)于無(wú)移位的股骨頸骨折患者，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定是其常用治療方法。臨床上導(dǎo)針定位是空心螺釘內(nèi)固定的關(guān)鍵之一，如何快速準(zhǔn)確地進(jìn)行導(dǎo)針定位是臨床研究重點(diǎn)之一。在此背景下，本研究探討新型導(dǎo)針定位器定位、普通導(dǎo)針定位器定位及徒手導(dǎo)針定位3種不同導(dǎo)針定位方案在股骨頸骨折老年患者空心螺釘內(nèi)固定治療中的應(yīng)用價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2010年1月-2014年11月120例成都市第六人民醫(yī)院骨科的股骨頸骨折老年患者作為研究對(duì)象。男62例，女58例；年齡60～72歲，平均（64.63±2.54）歲；病因：摔傷43例，交通事故40例，突然扭轉(zhuǎn)27例，其他10例；Garden分型：Ⅱ型108例，Ⅲ型12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷，均有外傷史，表現(xiàn)為不同程度疼痛、外旋畸形等，髖部X線檢查可見(jiàn)骨折，未行外科手術(shù)治療，隨訪時(shí)間超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、骨腫瘤、骨結(jié)核、凝血異常、心肺功能異常等。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

入院后積極完善相關(guān)檢查、化驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為3組，在空心螺釘內(nèi)固定治療的導(dǎo)針定位時(shí)分別采用新型導(dǎo)針定位器定位（新型組）、普通導(dǎo)針定位器定位（普通組）及徒手導(dǎo)針定位（徒手組），每組40例。一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位行脛骨結(jié)蒸牽引或皮牽引3～7 d。手術(shù)時(shí)仰臥位于牽引床上，患肢伸直固定，術(shù)中保持患肢外展30°，內(nèi)旋15～20°。在X線透視下觀察到骨折達(dá)到解剖復(fù)位后，在大腿外側(cè)向近端切開(kāi)3～5 cm，選擇不同定位器進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定。

新型導(dǎo)針定位器定位（新型組）[3]：新型導(dǎo)針定位器由1個(gè)帶有滑槽的三叉柄及固定于其上的3根定位空心導(dǎo)桿構(gòu)成，導(dǎo)桿呈倒“品”字形分布，且相互平行，3根定位桿可在滑槽中滑動(dòng)并鎖定，以控制3根導(dǎo)桿的間距；上方2根導(dǎo)桿長(zhǎng)度固定，下方1根導(dǎo)桿長(zhǎng)度可通過(guò)螺紋調(diào)節(jié)并鎖定，用以調(diào)整導(dǎo)桿頂端平面角度，使其與股骨近端外側(cè)皮質(zhì)貼服后導(dǎo)桿與股骨頸軸線一致（見(jiàn)附圖）。將新型導(dǎo)針定位器放于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)，通過(guò)調(diào)整導(dǎo)桿的位置及角度，保證其延長(zhǎng)線在股骨頸內(nèi)有較好的分布。

附圖 新型導(dǎo)針定位器

普通導(dǎo)針定位器定位（普通組）[4]：透視情況下粗略評(píng)估塊狀定位器后置入第l枚導(dǎo)針，然后調(diào)整導(dǎo)針的位置及角度。徒手導(dǎo)針定位（徒手組）：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)置入第1枚導(dǎo)針，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整導(dǎo)針的位置及角度。3組置入選定的第1枚導(dǎo)針后，與其平行情況下在股骨頸前方置入第2枚導(dǎo)針并在貼近于股骨頸后方置人第3枚導(dǎo)針，盡可能保證3枚導(dǎo)針相互平行。然后置入空心加壓螺釘，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，放松下肢牽引，尾端在皮質(zhì)外0.5 cm；置入遠(yuǎn)端鎖釘、安放防旋轉(zhuǎn)螺釘，保證螺釘?shù)妮S向滑動(dòng)，最后用尾釘封住髓內(nèi)釘近端。

術(shù)后給予患者相應(yīng)的抗凝治療預(yù)防深靜脈血栓

的形成，常規(guī)給予患者抗生素治療；術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者行床上功能鍛煉，2～3周后可無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，待X線示骨折愈合后可負(fù)重鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)針置入次數(shù)、住院時(shí)間及并發(fā)癥等，并于術(shù)后復(fù)查髖部X線，對(duì)正側(cè)位螺釘平行度進(jìn)行測(cè)量，采用股骨頸CT重建評(píng)估螺釘?shù)姆植济娣e，具體參照參考文獻(xiàn)[5]。

術(shù)后定期復(fù)查X線，檢查了解骨折愈合情況。隨訪1年采用Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)：＜70分為差，70～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)+良為總優(yōu)秀率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或者精確概率法；多組資料比較用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較結(jié)果顯示，3組間手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)針置入次數(shù)、螺釘平行度、螺釘分布面積、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較，新型組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)針置入次數(shù)低于普通組與徒手組，正側(cè)位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；普通組導(dǎo)針置入次數(shù)、正側(cè)位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min導(dǎo)針置入次數(shù)螺釘平行度螺釘分布面積住院時(shí)間/d骨折愈合時(shí)間/周正位側(cè)位新型組46.02±5.513.24±0.330.52±0.040.73±0.150.14±0.0310.56±1.2412.53±1.53普通組56.22±6.215.83±0.510.54±0.060.76±0.120.10±0.0410.94±1.3213.64±1.44徒手組57.13±6.136.20±0.471.44±0.331.63±0.210.08±0.0210.98±1.3516.23±1.93 F值2.125.635.735.122.720.643.11 P值0.0280.0000.0000.0000.0190.3020.005

2.23組患者Harris評(píng)分比較

隨訪1年3組患者Harris評(píng)分結(jié)果顯示，3組治療優(yōu)秀率分別為92.5%、90.0%和85.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者Harris評(píng)分比較

3組間并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，最常見(jiàn)并發(fā)癥為內(nèi)固定松動(dòng)，其次為髓內(nèi)翻；出現(xiàn)并發(fā)癥最多為徒手組，新型組并發(fā)癥最少，見(jiàn)表4。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

在臨床實(shí)際中股骨頸骨折內(nèi)固定治療的關(guān)鍵為保證較好的抗彎、抗剪和抗扭性能，以便患者在日常生活中可以更好地適應(yīng)股骨頸彎曲應(yīng)力、剪應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。同時(shí)還需注意避免對(duì)股骨頸血液供應(yīng)的影響[6]?？招穆葆攦?nèi)固定由于其可以在股骨頸內(nèi)形成三角形分布，且對(duì)股骨頸的血液循環(huán)影響小，以及中空的螺釘結(jié)構(gòu)避免高壓力，已成為股骨頸骨折常用內(nèi)固定方法[7]。但空心螺釘內(nèi)固定治療過(guò)程中，如果不能正確地放置空心螺釘，不僅不利于骨折的愈合，甚至?xí)鸸晒穷^發(fā)生缺血性壞死。因此，如何更好地放置空心螺釘是臨床研究重點(diǎn)之一。

本研究分析新型導(dǎo)針定位器定位、普通導(dǎo)針定

2.33組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

位器定位及徒手導(dǎo)針定位方案的差異發(fā)現(xiàn)，新型組位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組；普通組導(dǎo)針置入次數(shù)、正側(cè)位螺釘平行度及骨折愈合時(shí)間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組。可見(jiàn)新型導(dǎo)針定位器定位可以更好地指導(dǎo)空心螺釘內(nèi)固定定位。夏勝利等[8]進(jìn)行類似研究亦發(fā)現(xiàn)，新型定位組患者的手術(shù)時(shí)間及導(dǎo)針置入次數(shù)明顯少于其他兩組；徒手定位組正、側(cè)位X線片中螺釘相互平行度均大于普通定位組和新型定位組；新型定位組螺釘分布面積比較普通定位組和徒手定位組大，而普通定位組又較徒手定位組大，以上項(xiàng)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為，本研究選擇的新型導(dǎo)針定位器在X線機(jī)的透視下，可進(jìn)行導(dǎo)針的調(diào)節(jié)，以便更好地的使導(dǎo)針軸線與股骨頸軸線平行，進(jìn)而使螺釘可以更好地貼附于股骨頸皮質(zhì)，保證螺釘固定有更好地空間分布；此外通過(guò)將3根導(dǎo)針整體固定，可以保證調(diào)整的一致性[9]。因此，新型導(dǎo)針定位器不僅可以更好地進(jìn)行導(dǎo)針定位，保證手術(shù)的療效，而且盡可能地減少了穿刺次數(shù)及降低手術(shù)時(shí)間。目前臨床上常用的空心螺釘定位器由于本身設(shè)計(jì)的原因，不能進(jìn)行透視及調(diào)節(jié)，因此影響空心螺釘置入的準(zhǔn)確度，為更好地進(jìn)行定位不得不反復(fù)進(jìn)行穿刺，不僅延長(zhǎng)內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)間，且反復(fù)穿刺使軟組織損傷加重，甚至引起骨質(zhì)及骨量的減少[10]。同時(shí)由于普通定位器不能有效調(diào)節(jié)，螺釘不能貼附于股骨頸皮質(zhì)，因此缺乏更好地空間分布[11]。但普通定位器由于本身設(shè)計(jì)為導(dǎo)針平行，所以可以保證較好的螺釘相互平行度。在臨床實(shí)際中由于傳統(tǒng)普通定位器的弊端，部分醫(yī)師寧愿選擇徒手導(dǎo)針定位，但在實(shí)際工作中X透視下導(dǎo)針是否平行存在較大的主觀性，因此并不能避免上述不足，甚至后果更為嚴(yán)重。

本研究進(jìn)一步分析3組治療優(yōu)秀率分別為92.5%、90.0%及85.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SIDDIQUI等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后新型定位組優(yōu)良率為90.0%；普通定位組優(yōu)良率為90.0%；徒手定位組優(yōu)良率為85.0%，3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.286，P=0.867）?？梢?jiàn)雖然新型導(dǎo)針定位器定位，普通導(dǎo)針定位器定位及徒手導(dǎo)針定位方案在導(dǎo)針定位的影像學(xué)中存在差異，但對(duì)患者遠(yuǎn)期療效影響較小。由于本研究例數(shù)較少，因此尚需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究分析3組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)并發(fā)癥為內(nèi)固定松動(dòng)，其次為髓內(nèi)翻；出現(xiàn)并發(fā)癥最多為徒手組，新型組并發(fā)癥最少。分析內(nèi)固定松動(dòng)最常見(jiàn)可能與空心螺釘力臂較長(zhǎng)有關(guān)，由于普通組與徒手組由于反復(fù)進(jìn)行穿刺易破壞股骨頭及股骨頸的骨小梁，甚至造成股骨頭軟骨破裂，不利于穩(wěn)定空心螺釘。

綜上所述，新型導(dǎo)針定位器定位有較好地透視性及可調(diào)節(jié)性，促進(jìn)導(dǎo)針的準(zhǔn)確定位，進(jìn)而使空心螺釘更好地固定，避免反復(fù)定位及穿刺，減少手術(shù)創(chuàng)傷，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]BORN CT,KARICH B,BAUER C,et al.Hip screw migration testing：first results for hip screws and helical blades utilizing a new oscillating test method[J].J Orthop Res,201l,29(6):760-766.

[2]趙靜忠,張慧軍,李紹光,等.不同手術(shù)方法治療老年股骨頸骨折療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,12(5):680-682.

[3]MIR HR,EDWMDS P,SANDERS R,et a1.Results of cephallomedullary ail fixation for displaced intracapsular femoral neck fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25(5):714-720.

[4]郭曙光,唐根林,陸奇峰,等.短型股骨粗隆部鎖定接骨板與空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013,28(10):911-913.

[5]夏希,劉智.老年人股骨頸骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷,2014,27(8):706-708.

[6]SAHIN S,ERTIIRER E,OZTIIRK I,et al.Radiographic and functional resuits of osteosynthesis using the proximal femoral nailantirotation(PFNA)inthetreatmentofunstableintertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(5):127-134.

[7]章年年,葉招明,朱仰義,等.雙螺釘系統(tǒng)與3枚空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的比較研究[J].中國(guó)骨傷,2013,26(7):565-571.

[8]夏勝利,王秀會(huì),王子平,等.股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)中三種不同導(dǎo)針定位方法的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014, 16(5):444-447.

[9]韓滔.老年髖部骨折圍手術(shù)期治療方案探討及早期療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(31):76-78.

[10]王軍,王艷君,王有勝.股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(10):948-949.

[11]涂鵬發(fā),包超恩,李永冉.計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航熱塑膜系統(tǒng)定位固定股骨頸骨折的可行性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(9): 1093-1094.

[12]SIDDIQUI MN,SIDDIQUI ZA.Systematic review and meta analysis of intmopemtive versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones[J].Br J surg,2012,99(1):144.

（張西倩 編輯）

Study of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture

Wen ZHOU,Dan YAN,Dong REN
(The Sixth People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 610051,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effect of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture.【Methods】One hundred and twenty elderly patients with femoral neck fracture were included.All the patients were divided into new group(new type of needle locator positioning),normal group(ordinary needle locator positioning)and unarmed group(unarmed needle positioning).The operation time and screw parallel degree were compared,and Harris scoring system was used to evaluate the knee function after surgery.The patients were fallowed up for one year.【Results】The operation time was shorter and the number of needle placement times was smaller in the new group than in the normal group and the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the new group than in the unarmed group with statistical differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the new group was larger than that in the normal and the unarmed groups,the differences were statistically significant(P＜0.05).The number of needle placement times was smaller,the screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the normal group than that in the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the normal group was larger than that in the unarmed group,the difference was statistically significant(P＜0.05).【Conclusions】The new type of needle locator positioning has better perspectivity and adjustability,which can promote accurate needle positioning and make better fixation of hollow screw.

femoral neck fracture;needle;positioning;internal fixation

R683

B

1005-8982（2015）24-0071-04

2015-01-18