郁傳江

( 山東省郯城縣第一人民醫(yī)院骨科二病區(qū) ， 山東 郯城 276100 )

股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療,并且多使用髓內(nèi)釘固定,股骨近端外偏角型髓內(nèi)釘或沒(méi)有外偏角髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用，這類髓內(nèi)釘都有它們自己適合的大轉(zhuǎn)子部進(jìn)釘點(diǎn) ，準(zhǔn)確的從股骨近端大轉(zhuǎn)子部進(jìn)釘將直接影響髓內(nèi)釘主釘安放位置和方向 ，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。目前 ，臨床上對(duì)于這類髓內(nèi)釘導(dǎo)針的準(zhǔn)確置人多憑手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中多次透視 ，反復(fù)調(diào)整 ，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間 ，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。筆者自2016年2月-2018年2月 ，對(duì)96例股骨粗隆間骨折病人的其中40例(觀察組)在進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)使用自己研制的髓內(nèi)釘導(dǎo)針導(dǎo)向器，進(jìn)行開(kāi)口導(dǎo)向，另外56例(對(duì)照組)沒(méi)有使用髓內(nèi)釘導(dǎo)針導(dǎo)向器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用導(dǎo)針導(dǎo)向器的手術(shù)有效地縮短了導(dǎo)針的植入的時(shí)間，并且導(dǎo)針植入位置準(zhǔn)確，1次性直接進(jìn)入股骨髓腔，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)其臨床效果進(jìn)行分析探討，發(fā)現(xiàn)其在股骨粗隆間骨折進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)的作用和價(jià)值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2組患者均為我院骨科臨床2016年2月-2018年2月接收治療的股骨粗隆間骨折患者，分作對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組(56例)由30例女患與26例男患者構(gòu)成；年齡范圍在62-92歲間，平均(70.8±5.0)歲。觀察組(40例)由26例女患與14例男患者構(gòu)成；年齡范圍在61-89歲間，平均(69.8±4.8)歲。96例患者中20例因交通事故所致骨折，58例為跌倒所致，13例為高處墜落所致，5例為其他，2組的基礎(chǔ)資料對(duì)比，結(jié)果提示了差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P>0.05。

2 操作方法：對(duì)于股骨粗隆間骨折病人,手術(shù)時(shí)均使用牽引床牽引，消毒鋪巾后,開(kāi)始記錄時(shí)間。首先進(jìn)行骨折的復(fù)位，在復(fù)位基本滿意后。記錄植入導(dǎo)針的時(shí)間。使用導(dǎo)針導(dǎo)向器的病人，一般切開(kāi)4cm左右，首先可以觸摸到粗隆部的外側(cè)，即前后的位置，如果使用PFNA等固定股骨粗隆骨折，就要在股骨粗隆的前中1/3，股骨粗隆尖部開(kāi)口，如果使用沒(méi)有外傾角度的股骨髓內(nèi)釘，則把開(kāi)口部位定在梨狀窩，然后根據(jù)骨折的部位，一般在骨干部正常的位置，粗隆下(10cm，15cm，20cm)選取1個(gè)點(diǎn)，切開(kāi)1個(gè)1cm長(zhǎng)切口，用直鉗一直捅到骨干部，然后從導(dǎo)向器孔眼處插入套筒，試探在股骨干前后方向的中心部位，在套筒內(nèi)旋入1枚2.5的克氏針，可以感覺(jué)有單層皮質(zhì)突破感，證明在股骨髓腔中心方向,導(dǎo)向器套管直接抵在股骨皮質(zhì)上。然后從股骨粗隆部沿著導(dǎo)向孔旋入1枚3.0或3.2導(dǎo)針，旋入15cm,透視可以看到導(dǎo)針在股骨髓腔中心，并且可以看到股骨粗隆部導(dǎo)針的進(jìn)入部位，取下導(dǎo)向器,剩下的工作就是沿著導(dǎo)針擴(kuò)髓了，然后插入髓內(nèi)針。一般1次就可以完美地插入導(dǎo)針。避免多次插入，反復(fù)透視，浪費(fèi)時(shí)間。沒(méi)有使用導(dǎo)針導(dǎo)向器的病人，手術(shù)時(shí)使用我們平常的方法進(jìn)行導(dǎo)針的植入。

3 觀察指標(biāo)：2組患者分別觀察手術(shù)時(shí)間(T1 /min ) 、導(dǎo)針準(zhǔn)確置人時(shí)間(T 2/m in) (從術(shù)中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)暴露好開(kāi)始置導(dǎo)針到 C 臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針準(zhǔn)確置入止) 、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入過(guò)程中C 型臂X透視機(jī)透視次數(shù)(N )及手術(shù)出血量(B/ml) 。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS 公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 各組間資料比較時(shí) ，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn) ，計(jì)數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗(yàn) 。 以 P <0 ．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5．1 2組功能結(jié)果對(duì)比：未使用導(dǎo)針導(dǎo)向器行髓內(nèi)釘固定組 (對(duì)照組)和術(shù)中使用自制導(dǎo)針導(dǎo)向器行髓內(nèi)釘固定組(觀察組)在手術(shù)時(shí)間 (T1/min) 、導(dǎo)針準(zhǔn)確置入時(shí)間 (T2/min) 、導(dǎo)針準(zhǔn)確置人過(guò)程中C 型臂X透視機(jī)透視次數(shù)(N ) 、手術(shù)出血量(B/ml)等方面進(jìn)行比較 ，見(jiàn)表1。使用導(dǎo)針導(dǎo)向器后，病人在插入導(dǎo)針的過(guò)程中，基本1次解決問(wèn)題，并且位置準(zhǔn)確,避免了反復(fù)插入，避免了病人軀干及下肢的過(guò)度向健側(cè)的傾斜給病人帶來(lái)的不適,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

表1 2組功能結(jié)果對(duì)比

5．2 2組患者并發(fā)癥對(duì)比：除了在股骨外側(cè)多出1個(gè)1cm長(zhǎng)的切口外，基本沒(méi)有什么并發(fā)癥。

討 論

1 股骨粗隆骨折多見(jiàn)于老年人,多是低能量損傷,治療的方法主要是髓內(nèi)固定,主要使用PFNa,r釘?shù)人鑳?nèi)針 。在牽引床上牽引時(shí)復(fù)位多數(shù)并不困難,手術(shù)時(shí)間主要浪費(fèi)在導(dǎo)針的打入時(shí)不能1次找準(zhǔn)方向,從粗隆尖部或者梨狀窩向股骨髓腔方向,有時(shí)由于病人的體位和肥胖，導(dǎo)針的插入比較困難，方向無(wú)法有效的把握。有的器械公司設(shè)計(jì)可以同時(shí)打入多根導(dǎo)針的導(dǎo)向器，由于不準(zhǔn)確，有時(shí)需要多次打入和透視。浪費(fèi)時(shí)間。使用本人發(fā)明的導(dǎo)針導(dǎo)向器，使用1根導(dǎo)針，基本可以1次準(zhǔn)確的植入導(dǎo)針。

2 本人設(shè)計(jì)發(fā)明的股骨髓內(nèi)釘導(dǎo)針導(dǎo)向器的原理就是使用兩點(diǎn)一線的原理，股骨粗隆的尖部或者梨狀窩是一個(gè)點(diǎn)，股骨的髓腔中點(diǎn)是另外一個(gè)點(diǎn)，利用股骨粗隆部位的導(dǎo)向孔,旋入導(dǎo)針,如圖所示：

術(shù)中照