萬青松，謝紅萍，楊波，歐繼紅

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

水飛薊素膠囊治療2型糖尿病腎病的臨床觀察

萬青松，謝紅萍，楊波，歐繼紅

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

目的探討水飛薊素治療2型糖尿病腎病（DN）的療效及作用機制。方法40例2型DN患者，在前期服用降壓藥基礎(chǔ)，包括最大推薦劑量血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），隨機平均分為水飛薊素組和安慰劑組，分別予水飛薊素膠囊及安慰劑治療，實驗前后測量患者尿丙二醛（MDA）、尿腫瘤壞死因子α（TNF-α）、尿白蛋白肌酐比（UACR）及生化指標(biāo)。結(jié)果12周后，兩組患者UACR均下降，與安慰劑組相比，水飛薊素組UACR下降更顯著；與安慰劑組對比，水飛薊素組尿TNF-α、MDA下降更顯著。結(jié)論水飛薊素膠囊可以通過抑制MDA、TNF-α降低2型糖尿病腎病UACR而作為治療糖尿病腎病新的藥物。

水飛薊素；尿病腎??；二醛；瘤壞死因子α；尿白蛋白肌酐比

激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem，RAS）是糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的主要發(fā)病機制，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonists，ARB）是當(dāng)前DN的主要治療方法，然而，盡管RAS被抑制，大量DN患者進展至終末期腎病。氧化應(yīng)激和炎癥被認(rèn)為是DN另一種主要發(fā)病機制之一[1]。在DN動物模型中，具有強大的抗氧化、抗炎及抗纖維化作用的水飛薊素可以緩解

蛋白尿、延緩DN的進展[2]，盡管水飛薊素具有高度安全性且無明顯副作用，目前水飛薊素對于DN患者的臨床研究報道鮮見，基于以上理論，本臨床實驗觀察在RAS被抑制的基礎(chǔ)上水飛薊素是否還有阻抑DN的作用并探討其機制。

1 資料與方法

1.1研究對象

40例研究對象均為本院2011年10月-2012年10月住院或定期門診隨訪的患者，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且尿白蛋白排泄率（UAE）＞300 mg/24 h，均已接受最大推薦劑量ACEI或ARB至少6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有存在非DN的腎臟疾病依據(jù)；②腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜30[ml/（min/1.73 m2）]；③難以控制的糖尿病，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞10%；④難以控制的高血壓，收縮壓＞160 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；⑤妊娠、吸煙、嗜酒；⑥使用其他抗氧化的藥物，如維生素C、維生素E；⑦存在嚴(yán)重心腦血管疾病或其他嚴(yán)重疾病。該實驗經(jīng)本院倫理委員會通過，所有患者簽知情同意書。

1.2方法

40例2型糖尿病腎病患者，維持以前藥物治療不變，包括最大推薦劑量的ACEI或ARB，采用隨機雙盲安慰劑對照的方法，計算機隨機分為水飛薊素組和安慰劑組，每組20例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓和ACEI或ARB使用對比等指標(biāo)無明顯差異，水飛薊素組每位患者接受水飛薊素膠囊（商品名利加隆，德國馬博士大藥廠生產(chǎn)）140 mg 3次/日治療，安慰劑組每位患者接受同等劑量的安慰劑。實驗進行12周，在實驗開始及結(jié)束分別監(jiān)測患者血壓、尿丙二醛（malondialdehyde，MDA）、尿腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、尿白蛋白肌酐比（urinary albumin-creatinine ratio，UACR）及相關(guān)生化指標(biāo)。

1.3檢測指標(biāo)

血漿肌酐、尿肌酐、空腹血糖、和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）均用BECK全自動生化儀測定，HbA1c用高分辨層析柱法，尿白蛋白用比濁法測定，UACR通過尿白蛋白與尿肌酐比值計算，尿TNF-α用ELISA方法檢測（美國R&D公司試劑盒），尿MDA按試劑盒說明檢測（購于南京建成生物工程研究所），腎小球濾過估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）通過公式計算得出[3]，血壓用標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計測量患者清晨血壓3次，取均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較用t檢驗，實驗前尿TNF-α、MDA與UACR的關(guān)系分別用直線相關(guān)分析，實驗前后尿TNF-α、UACR的差值分別用△TNF-α、△UACR表示，△TNF-α與△UACR的關(guān)系分別采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

附表 水飛薊素組和安慰劑組實驗前后相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（±s）

附表 水飛薊素組和安慰劑組實驗前后相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（±s）

注：?水飛薊素組、安慰劑組實驗后比較，P＜0.05

組別BMI/（kg/m2）收縮壓/ mmHg舒張壓/ mmHg空腹血糖/（mmol/L）HbA1c/ %LDLC/（mmol/L）eGFR/[（ml· min·1.73m2）]（mg/g）尿TNF-α/（pg/mg）尿MDA/（nmol/mg）UACR/水飛薊素組實驗前27.6±5.0137±1384.2±8.37.06±2.447.44±1.192.97±1.4274.7±16.5 1 294±1 095 10.1±7.404.54±3.60實驗后27.4±4.8135±1184.0±7.97.09±2.387.46±1.083.06±1.3674.2±15.8628±5295.66±3.951.57±0.23 P值安慰劑組0.7350.7940.8120.6810.6720.7540.5010.0110.0230.029實驗前28.2±3.9142±1483.7±8.67.56±2.227.80±1.122.64±0.9868.3±14.91 176±8868.75±6.803.42±1.75實驗后P值28.4±4.1 0.703?140±12 0.501?82.9±8.9 0.415?7.39±2.46 0.347?7.56±1.37 0.412?2.72±0.94 0.584?69.2±13.8 0.385?987±697 0.025?7.97±6.02 0.031?4.41±2.74 0.035?

2 結(jié)果

2.1水飛薊素組和安慰劑組實驗前后比較

所有參與者均完成實驗，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，見附表。實驗前水飛薊素組與安慰劑組BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、LDLC、eGFR、UACR、尿TNF-α和尿MDA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗后水飛薊素組和安慰劑組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、LDLC和eGFR比較，差

異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗后水飛薊素組UACR、尿TNF-α、尿MDA均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗后安慰劑組UACR、尿TNF-α下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗后安慰劑組MDA有所上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與安慰劑組相比，試驗后水飛薊素組UACR、尿TNF-α和尿MDA明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2相關(guān)性分析結(jié)果

所有參與者實驗前UACR與尿TNF-α呈顯著正相關(guān)（r=0.45，P=0.035），實驗前UACR與尿MDA沒有相關(guān)性，水飛薊素組△UACR與△TNF-α呈顯著正相關(guān)（r=0.47，P=0.026），在安慰劑組△UACR與△TNF-α沒有相關(guān)性。

3 討論

在本實驗中，實驗前后水飛薊素組和安慰劑組BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、LDLC和eGFR無明顯差異，因此水飛薊素組與安慰劑組相比UACR的顯著下降并不是由于更好的血流動力學(xué)及代謝的控制。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程和ACEI或ARB使用對比等指標(biāo)無明顯差異，可以排除此類因素對于實驗結(jié)果的影響，兩組患者均未使用維生素C、維生素E等抗氧化劑，可以排除這些藥物對于實驗結(jié)果的干預(yù)。

TNF-α被認(rèn)為是DN發(fā)病機制中起重要作用的炎性細(xì)胞因子之一[4]，DN患者血、尿TNF-α均較健康者或糖尿病非腎病患者血、尿TNF-α明顯升高，而且隨著DN的進展，血、尿TNF-α的水平與蛋白尿的程度顯著正相關(guān)[5]。本實驗筆者發(fā)現(xiàn)，DN患者基線UACR與尿TNF-α呈顯著正相關(guān)，與安慰劑組相比水飛薊素組實驗后尿TNF-α顯著下降，水飛薊素組△UACR與△TNF-α呈顯著正相關(guān)。在動物和人的體外實驗中，水飛薊素可以抑制腎組織TNF-α的產(chǎn)生，并且此抑制是通過抑制NF-КB途徑實現(xiàn)的[6]。

MDA是血脂的過氧化產(chǎn)物，據(jù)報道DN患者血、尿MDA均較健康者或糖尿病非腎病患者血、尿MDA明顯升高[7]，血、尿MDA的水平與DN患者腎小球硬化和蛋白尿程度密切正相關(guān)[7]。本實驗發(fā)現(xiàn)DN患者基線UACR與基線尿MDA不相關(guān)，實驗結(jié)果的差異可能是由于本實驗為小樣本缺乏說服力，然而，與安慰劑組相比，水飛薊素顯著地降低DN患者尿MDA水平。對于糖尿病并肝硬化患者，水飛薊素可以顯著降低血MDA水平[8]；在糖尿病動物模型中，水飛薊素可通過降低氧化應(yīng)激標(biāo)志物及恢復(fù)抗氧化酶的活性阻抑糖尿病腎病的進展[9]；而且水飛薊素可以抑制糖基化終產(chǎn)物在糖尿病大鼠腎臟的形成及沉積[6]。因此抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的腎臟損害可能是水飛薊素緩解DN患者蛋白尿另一重要機制。

本實驗的主要局限性是樣本量小，觀察周期較短，并且除了蛋白尿以外，將來的研究應(yīng)觀察其他的指標(biāo)，還需要多中心、大樣本、較長周期及多角度的臨床實驗進一步證實其效果及闡明其機制。

[1]SINGH DK,WINOCOUR P,FARRINGTON K.Oxidative stress in early diabetic nephropathy:fueling the fire[J].Nat Rev Endocrinol,2011,7(3):176-184.

[2]KAUR G,ATHAR M,ALAM MS.Diatary supplementation of silymarin protects against chemically induced nephrotoxicity,inflammation and renal tumor promotion response[J].Invest New Drugs,2010,28(5):703-713.

[3]全暉,胡宏章,夏麗君.血清胱抑素,Cockcroft-Gault公式與MDRD方程評估腎小球濾過率的比較研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012, 28(11):1883-1885.

[4]NAVARRO-GONZáLEZ JF,MORA-FERNáNDEZ C,MUROS DE FUENTES M,et al.Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].Nat Rev Nephrol. 2011,7(6):327-340.

[5]NAVARRO JF,MORA C,GOMEZ M,et al.Influence of renal involvement on peripheral blood mononuclear cell expression behaviour of tumour necrosis factor-alpha and interleukin-6 in type 2 diabetic patients[J].Nephrol Dial Transplant,2008,23(3):919-926.

[6]WU CH,HUANG SM,YEN GC.Silymarin:a novel antioxidant with antiglycation and antiinflammatory properties in vitro and in vivo[J].Antioxid Redox Signal,2011,14(3):353-366.

[7]RASHIDI A,NAKHJAVANI M,ESTEGHAMATI A,et al.Associationbetweenoxidant/antioxidant markers andproteinuria in type 2 diabetes:results in 142 patients[J].J Nephrol,2009,22(6): 733-738.

[8]VELUSSI M,CERNIGOI AM,DE MONTE A,et al.Long-term (12 months)treatment with an anti-oxidant drug(silymarin)is effective on hyperinsulinemia,exogenous insulin need and malondiadehyde levels in cirrhotic diabetic patients[J].J Hepatol,1997, 26(4):871-879.

[9]SOTO C,PEREZ J,GARCIA V,et al.Effect of silymarin on kidney of rats suffering from alloxan-induced diabetes mellitus[J]. Phytomedicine,2010,17(14):1090-1094.

（劉東京 編輯）

Renoprotective effect of Silymarin capsules on type 2 diabetic nephropathy

Qing-song WAN,Hong-ping XIE,Bo YANG,Ji-hong OU
(Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital,South China University, Hengyang,Hunan 421001,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect and the mechanism of Silymarin on type 2 diabetic nephropathy.【Methods】In addition to ongoing antihypertentive treatment including maximally recommended doses of an ACE inhibitor or an ARB,forty type 2 diabetic patients with nephropathy were devided into Silymarin group and placebo group,which were treated with Silymarin capsules and matched placebo respectively. Urinary levels of tumor necrosis factor(TNF-α),malondialdehyde(MDA),urinary albumin-creatinine ratio (UACR)and other biochemical parameters were measured from baseline to the end of the treatment phase.【Results】After twelve weeks,although UACR decreased in both groups,this decrement was significantly more obvious in the Silymarin group than that in the placebo group.Urinary levels of TNF-α and MDA also decreased significantly in the Silymarin compared with the placebo group.【Conclusions】Silymarin capsules reduce UACR by inhibiting MDA and TNF-α and may be considered as a novel drug for patients with diabetic nephropaty.

Silymarin;diabetic nephropathy;malondialdehyde;tumor necrosis factor α;urinary albumincreatinine ratio

R587.1

B

1005-8982（2015）24-0103-03

2015-01-13