王晶晶

十二指腸胃反流病影像技術(shù)診斷

王晶晶

目的探討十二指腸胃反流病影像技術(shù)診斷的可行性。方法分析自2009年2月至2014年9月，對188例十二指腸胃反流病例進(jìn)行胃鏡檢測、X射線檢測，并將結(jié)果與準(zhǔn)確度較高的空腹三羥膽酸濃度檢測結(jié)果相比較，用以確定胃鏡檢測與X射線檢測確診的準(zhǔn)確率。結(jié)果X射線檢測結(jié)果顯示反流陽性確診病例為56例，占比29.8%，與三羥膽酸濃度測定結(jié)果的60例的重合率為93.3%，遠(yuǎn)高于胃鏡檢查確診病例101例55.4%的重合率，可見X射線檢查優(yōu)于胃鏡檢查結(jié)果。結(jié)論立體數(shù)字腸胃氣鋇雙重造影檢查診斷十二指腸胃反流病，過程簡單，直觀，準(zhǔn)確性高，全程無痛苦，其診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胃鏡。

十二指腸胃反流?。蝗u膽酸濃度檢測；胃鏡；X射線檢查

十二指腸胃反流病是一種以食管、胃動(dòng)力異常為主要特點(diǎn)的獨(dú)立性疾病，為原發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病之一，可發(fā)生于任何年齡，40～50歲以后居多。十二指腸內(nèi)容物膽汁、胰酶及堿性腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)稱十二指腸胃反流（duodeno gastricre flux,DGR），堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現(xiàn)象。過去人們認(rèn)為某種程度上的DGR有助于緩沖胃內(nèi)酸度。過量的DGR由于十二指腸膽汁內(nèi)容物破壞胃黏膜屏障而導(dǎo)致胃炎。稱膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis,BRG）或堿性反流性胃炎（alka linereflux gastritis,ARG）。病理性DGR多發(fā)生在術(shù)后胃，如胃大部分切除后，膽囊切除術(shù)或膽腸吻合術(shù)后。近年來隨著胃腸運(yùn)動(dòng)病理生理研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到幽門功能不全，胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙可產(chǎn)生自發(fā)性DGR。過量的DGR不僅在胃炎發(fā)病機(jī)制上有重要作用，而且與胃潰瘍，反流性食管炎的發(fā)生和功能性消化不良的某些癥狀有關(guān)，女性多于男性。

患者常訴中上腹持續(xù)性疼痛，飯后加劇，制酸藥無效，甚至返而加重癥狀。常在晚間或清晨空腹時(shí)嘔吐“苦水”或膽汁，時(shí)而混有食物，嘔吐后并不緩解。患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經(jīng)官能癥癥狀，體征常表現(xiàn)為上腹壓痛。

現(xiàn)將102例慢性胃炎患者的影像檢測結(jié)果（胃鏡、胃部X射線鋇餐檢測）及胃液膽汁酸濃度檢測結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)十二指腸胃反流病的診斷經(jīng)驗(yàn)。

圖1 膽汁反流（黃綠色液體從十二指腸噴射樣反流入胃腔）

資料與方法

一、臨床病例資料

自2009年2月至2014年9月，188例十二指腸胃反流病例，均進(jìn)行過胃鏡及黏膜活檢驗(yàn)證，其中男性99例，女性89例；最小年齡19歲，最大年齡62歲，平均年齡38.2歲。上述所有病例胃鏡例行檢查時(shí)均關(guān)注有無膽汁反流及幽門口關(guān)閉情況及形態(tài)，并進(jìn)行鋇餐X射線檢查及空腹三羥膽酸濃度檢測。

二、檢測方法

1.胃鏡檢查

BRG的胃鏡檢測標(biāo)準(zhǔn)為[1]：鏡下可見胃內(nèi)有膽汁瘀積或直接觀察到膽汁向胃內(nèi)反流（如圖1），并見到內(nèi)鏡胃炎表現(xiàn)--黏膜充血、水腫、脆性增加；胃黏膜活檢有組織學(xué)胃炎證據(jù)--間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，腺體萎縮或增生或出現(xiàn)腸上皮化生、假幽門腺化生等。膽汁反流分為I、Ⅱ、Ⅲ度，胃鏡下分級標(biāo)準(zhǔn)：鏡下少量黃色泡沫從幽門口溢出或黏膜糊呈淡黃色為工度；鏡下大量黃色泡沫從幽門口涌出或黏膜糊呈黃色為Ⅱ度；大量黃色液體頻繁地或持續(xù)地從幽門口流出或噴射出或胃內(nèi)滿布黃綠色黏液狀物為Ⅲ度。

2.空腹胃液三羥膽酸濃度測定

使用朱舜時(shí)、蕭樹東的分類方法[2]，分類標(biāo)準(zhǔn)如表1 。

表1 空腹胃液三羥膽酸濃度測定分類標(biāo)準(zhǔn)

3.X射線檢查

（1）檢查方法：產(chǎn)氣粉3 g、100m L醫(yī)用硫酸鋇劑口服。右側(cè)臥位15～30m in，使硫酸鋇充盈十二指腸，恢復(fù)立位，檢查有無幽門管（口）松弛劑增寬現(xiàn)象，有無十二指腸壺腹部鋇餐反流入胃的現(xiàn)象。

（2）十二指腸胃反流病分型標(biāo)準(zhǔn)如表2 。

表2 十二指腸胃反流病分型標(biāo)準(zhǔn)

三、結(jié)果判定

首先算出三種方法的陽性例數(shù)和陽性率，再以三羥膽酸濃度測定結(jié)果（陽性例數(shù)）為標(biāo)準(zhǔn)，與胃鏡（陽性例數(shù)）或X線（陽性例數(shù)）結(jié)果比較（兩者相除）算出符合率，最后判定符合率高者為優(yōu)。

結(jié)果

胃鏡檢、X射線檢查與空腹胃液三羥膽酸濃度測定結(jié)果對比見表3 。

表3 胃鏡、X射線檢查與空腹胃液三羥膽酸濃度測定結(jié)果比較[n（%）]

X射線檢測結(jié)果顯示反流陽性患者56例（占29.8%），與三羥膽酸濃度測定結(jié)果的符合率為93.3%，遠(yuǎn)高于胃鏡檢查結(jié)果的符合率59.4%，可見X射線檢查優(yōu)于胃鏡檢查結(jié)果。

討論

目前，用于確診十二指腸胃反流病的方法很多，但沒有哪一種能夠令人完全信服。

一、胃鏡檢測十二指腸胃反流病的準(zhǔn)確性

美國醫(yī)生史蒂芬（Stein HJSmyrk TL）通過對135例十二指腸胃反流病的研究，發(fā)現(xiàn)通過胃鏡進(jìn)行確診其準(zhǔn)確率低于60%，陽性預(yù)測值準(zhǔn)確率也低于60%。本研究用三羥膽酸濃度測定結(jié)果進(jìn)行比照，對胃鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析表明：胃鏡確診反流陽性患者為101例，而三羥膽酸濃度測定確診病例僅為60例，兩者差距巨大達(dá)40.6%。如此巨大的誤差主要來自于胃鏡的“介入式診療方法”——胃鏡檢查本身就可能引起膽汁反流和嘔吐——其臨床特征正好與十二指腸胃反流病類似，從而導(dǎo)致了極高的誤診率。

另外，胃鏡檢查還有假陰性結(jié)果出現(xiàn)，如本觀測樣本中就有4例三羥膽酸濃度測定為陽性的病例，其主要原因是胃鏡檢查的時(shí)間一般在10～30m in之間，時(shí)間較短，可能檢測不到膽汁反流現(xiàn)象。相較而言，三羥膽酸濃度測定是一個(gè)持續(xù)的觀察過程，其準(zhǔn)確率較高。

二、X射線檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性

在使用X射線檢查時(shí)，可觀察到十二指腸壺腹部的鋇劑經(jīng)幽門管（或松弛、或增寬、或二者兼有）反流進(jìn)入胃部，這可進(jìn)一步證明患者平時(shí)就有含膽汁（可能混合胰汁）的十二指腸液反流入胃的現(xiàn)象，空腹時(shí)膽汁、胰汁等在胃內(nèi)集聚可能產(chǎn)生胃黏膜糜爛、萎縮、增生及胃炎等損傷，這與胃鏡下看到的反流損害基本相同。

經(jīng)多年的臨床實(shí)驗(yàn)與實(shí)踐，我們制定X射線對十二指腸胃反流病的檢測標(biāo)準(zhǔn)如表4 。

表4 X射線對十二指腸胃反流病的檢測標(biāo)準(zhǔn)

在制定上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，我們對比三羥膽酸濃度測定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)X射線檢查結(jié)果與三羥膽酸濃度測定結(jié)果的符合率為93.3%，遠(yuǎn)大于胃鏡檢測59.4%的符合率，臨床應(yīng)用可信度較高。

綜上所述，立體數(shù)字腸胃氣鋇雙重造影檢查診斷十二指腸胃反流病，過程簡單，直觀，準(zhǔn)確性高，全程無痛苦，其診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胃鏡。

1羅宏超,周楠,馬曉燕.十二指腸胃反流病X線診斷分型探討.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜,2010,8(5):466-467.

2朱舜時(shí),蕭樹東.健康成人胃黏膜屏障與空腹胃液三羥膽酸.上海第二醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1982,2(4):55-58,141.

3曾平湖,崔西玉,李桂林,等.清醒鎮(zhèn)靜胃鏡引導(dǎo)置管在小腸雙重造影中的應(yīng)用.現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(2):118-119.

4李光民,儲(chǔ)金秀.氣鋇雙重造影在上消化道疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.中國輻射衛(wèi)生,2010,19(3):360-361.

2015-01-09）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.017

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