劉婕婷 盧翠勤 黃燕霞 霍桂蓮

鼻膽管不同引出方法的比較

劉婕婷 盧翠勤 黃燕霞 霍桂蓮

目的比較分析鼻膽管常規(guī)放置方法與改良方法的臨床效果。方法選取佛山市第一人民醫(yī)院2011年7月至2012年4月行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者作為觀察對(duì)象64例，其中32例為傳統(tǒng)方法，32例為改良方法。比較鼻膽管自口腔拉出鼻腔時(shí)間、術(shù)中發(fā)生操作者被咬傷次數(shù)。結(jié)果改良方法鼻膽管拉出時(shí)間（1.27±0.34）m in，操作者被咬的發(fā)生率3.13%，明顯低于傳統(tǒng)方法鼻膽管拉出時(shí)間（5.3± 0.26）m in，操作者被咬的發(fā)生率18.75%（P均＜0.05）。結(jié)論改良方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)；鼻膽管

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在診斷逆行胰膽管造影（ERCP）基礎(chǔ)上開展起來(lái)的膽汁外引流法，能快速有效的解除各類膽道梗阻及其繼發(fā)的感染癥狀[1]，鼻膽管一端放入膽管中，另一端經(jīng)鼻腔引出體外，建立膽汁的引流途徑，可預(yù)防并發(fā)癥急性胰腺炎的發(fā)生，但在引導(dǎo)管的先端從口腔中拉出的具體操作過(guò)程中患者的嘴巴需盡量張開、醫(yī)務(wù)人員被患者咬傷、醫(yī)務(wù)人員手指觸及咽喉部時(shí)患者惡心、嘔吐自覺(jué)癥狀難忍等問(wèn)題常有發(fā)生。探討鼻膽管引導(dǎo)管出口腔的方法改進(jìn)前后的效果比較，以選擇最佳的方法。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年7月至2013年4月在我院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者作為觀察對(duì)象。入選對(duì)象如下：①非全身麻醉患者；②無(wú)明顯心、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙；③無(wú)支氣管哮喘病史。入選64例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組32例，觀察組32例。兩組研究對(duì)象之間在年齡、性別、病情分級(jí)及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1 ）。

二、操作方法

兩組患者均選擇O lympus十二指腸鏡，“Boston-Sciebtific”鼻膽引流管（直徑7.5 Fr/8.5 Fr），0.035導(dǎo)絲和Boston-Scientific乳頭切開刀等。內(nèi)鏡下放置鼻膽管后，導(dǎo)絲先隨內(nèi)鏡從口腔引出，借助鼻腔插入的引導(dǎo)管自口經(jīng)鼻引出。對(duì)照組采用常規(guī)引導(dǎo)管引出法，觀察組采用改良引導(dǎo)管引出法。

1.對(duì)照組

采用將患者的口墊取出后將引導(dǎo)管的先端從患者一側(cè)鼻腔插入直至口咽部，用手或長(zhǎng)鑷將引導(dǎo)管的先端從口腔中拉出，如用長(zhǎng)鑷需備手電筒投照患者咽部以便操作，或者可用左手食指和中指伸入患者咽后壁，右手將引導(dǎo)管從一側(cè)鼻孔插入，通過(guò)咽后壁時(shí)左手拽住導(dǎo)管由口腔中拉出；操作者將鼻膽引流管的末端插入引導(dǎo)管中，牽拉引導(dǎo)管的尾端把鼻膽管的末端從鼻腔中引出，檢查鼻膽管引流管有沒(méi)有在口腔內(nèi)盤曲，若鼻膽引流管沒(méi)有在口腔中盤曲，將鼻膽引流管與引導(dǎo)管脫掛。

2.觀察組

采用術(shù)中使用過(guò)的0.035導(dǎo)絲用Ⅲ型安爾碘擦拭后繞三圈形成環(huán)狀從口墊內(nèi)放入口腔頂住咽后壁，護(hù)士將引導(dǎo)管的先端從患者一側(cè)鼻腔插入直至口咽部，插入深度約18 cm，然后將緊貼咽后壁的管路緩緩拉出，引導(dǎo)管伴隨而出（見(jiàn)圖1），再將鼻膽管的末端插入引導(dǎo)管中，牽拉引導(dǎo)管的尾端把鼻膽管的末端從鼻腔中引出，檢查鼻膽引流管是否在口腔中盤曲后，將鼻膽管與引導(dǎo)管脫掛。

表1 兩組患者基本資料（n）

圖1 鼻口咽腔系統(tǒng)及引導(dǎo)管示意圖

三、評(píng)價(jià)方法

記錄兩組鼻膽管自口腔拉出鼻腔時(shí)間；術(shù)中發(fā)生操作者被咬傷率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組鼻膽管自口腔拉出鼻腔時(shí)間和術(shù)中發(fā)生操作者被咬的發(fā)生率的比較見(jiàn)表2 。

表2 兩組鼻膽管檢出時(shí)間和被咬傷率比較

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的改良引導(dǎo)管引出法較常規(guī)方法顯著縮短鼻膽管自口腔拉出鼻腔時(shí)間，操作者發(fā)生被咬傷發(fā)生率明顯減少，改良鼻膽管引導(dǎo)管出口腔的方法明顯優(yōu)于常規(guī)方法。能解決醫(yī)務(wù)人員被患者咬傷、醫(yī)務(wù)人員手指觸及咽喉部時(shí)患者惡心、嘔吐自覺(jué)癥狀難忍等問(wèn)題，放置的操作時(shí)間也明顯縮短。

討論

ENBD具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的非手術(shù)治療的方法[2]。傳統(tǒng)的用手或長(zhǎng)鑷將引導(dǎo)管的先端從口腔中拉出的方法對(duì)患者的咽喉部產(chǎn)生較大的刺激，讓患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況。我院開展無(wú)痛ERCP麻醉技術(shù)以來(lái)，改良后的方法已在復(fù)合靜脈麻醉的患者中應(yīng)用，麻醉狀態(tài)下傳統(tǒng)方法無(wú)法獲得足夠的操作空間，并且麻醉復(fù)蘇期間，患者意識(shí)狀態(tài)模糊，對(duì)刺激性操作抗拒，操作者咬傷的機(jī)會(huì)大大增加。而改良后的方法由于操作時(shí)間短，在患者蘇醒前更加容易操作，檢查過(guò)程遺忘率100%，患者滿意度95%，無(wú)惡心、嘔吐、呃逆發(fā)生，患者安全、舒適，術(shù)后無(wú)不良記憶[3]。在此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施中，作者有兩點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于脖子相對(duì)較短的男性患者由于咽后壁空間較小，操作中應(yīng)將引導(dǎo)管放入20cm較為適合；②全麻患者可將牙墊放于門齒中間位置后操作。

操作中使用的導(dǎo)絲是逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中必須使用的配件，作者還發(fā)現(xiàn)可以使用手術(shù)過(guò)程中用過(guò)的網(wǎng)籃、十二指腸的切開刀等附件的管腔彎曲成“U”型后，替代導(dǎo)絲進(jìn)行操作，均無(wú)需額外增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1王立珍.循證護(hù)理在鼻膽管引流術(shù)護(hù)理中的研究.護(hù)理進(jìn)修雜志, 2009,24(4):349-350.

2劉巍,張春彥,王曉芬,等.導(dǎo)絲在氣囊尿管導(dǎo)出鼻膽管過(guò)咽時(shí)的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(8):846-847.

3周橋靈,楊承祥,劉洪珍.咪唑安定、丙泊酚及芬太尼復(fù)合靜脈麻醉在ERCP檢查中的應(yīng)用.現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(1):33-34.

2014-06-30）

（本文編輯：姚永莉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.029

528000廣東省佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心