劉婕婷 盧翠勤 黃燕霞 霍桂蓮

鼻膽管不同引出方法的比較

劉婕婷 盧翠勤 黃燕霞 霍桂蓮

目的比較分析鼻膽管常規(guī)放置方法與改良方法的臨床效果。方法選取佛山市第一人民醫(yī)院2011年7月至2012年4月行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者作為觀察對象64例，其中32例為傳統(tǒng)方法，32例為改良方法。比較鼻膽管自口腔拉出鼻腔時間、術(shù)中發(fā)生操作者被咬傷次數(shù)。結(jié)果改良方法鼻膽管拉出時間（1.27±0.34）m in，操作者被咬的發(fā)生率3.13%，明顯低于傳統(tǒng)方法鼻膽管拉出時間（5.3± 0.26）m in，操作者被咬的發(fā)生率18.75%（P均＜0.05）。結(jié)論改良方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)；鼻膽管

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在診斷逆行胰膽管造影（ERCP）基礎上開展起來的膽汁外引流法，能快速有效的解除各類膽道梗阻及其繼發(fā)的感染癥狀[1]，鼻膽管一端放入膽管中，另一端經(jīng)鼻腔引出體外，建立膽汁的引流途徑，可預防并發(fā)癥急性胰腺炎的發(fā)生，但在引導管的先端從口腔中拉出的具體操作過程中患者的嘴巴需盡量張開、醫(yī)務人員被患者咬傷、醫(yī)務人員手指觸及咽喉部時患者惡心、嘔吐自覺癥狀難忍等問題常有發(fā)生。探討鼻膽管引導管出口腔的方法改進前后的效果比較，以選擇最佳的方法。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年7月至2013年4月在我院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者作為觀察對象。入選對象如下：①非全身麻醉患者；②無明顯心、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙；③無支氣管哮喘病史。入選64例患者，隨機分為對照組32例，觀察組32例。兩組研究對象之間在年齡、性別、病情分級及合并癥差異無統(tǒng)計學意義（見表1 ）。

二、操作方法

兩組患者均選擇O lympus十二指腸鏡，“Boston-Sciebtific”鼻膽引流管（直徑7.5 Fr/8.5 Fr），0.035導絲和Boston-Scientific乳頭切開刀等。內(nèi)鏡下放置鼻膽管后，導絲先隨內(nèi)鏡從口腔引出，借助鼻腔插入的引導管自口經(jīng)鼻引出。對照組采用常規(guī)引導管引出法，觀察組采用改良引導管引出法。

1.對照組

采用將患者的口墊取出后將引導管的先端從患者一側(cè)鼻腔插入直至口咽部，用手或長鑷將引導管的先端從口腔中拉出，如用長鑷需備手電筒投照患者咽部以便操作，或者可用左手食指和中指伸入患者咽后壁，右手將引導管從一側(cè)鼻孔插入，通過咽后壁時左手拽住導管由口腔中拉出；操作者將鼻膽引流管的末端插入引導管中，牽拉引導管的尾端把鼻膽管的末端從鼻腔中引出，檢查鼻膽管引流管有沒有在口腔內(nèi)盤曲，若鼻膽引流管沒有在口腔中盤曲，將鼻膽引流管與引導管脫掛。

2.觀察組

采用術(shù)中使用過的0.035導絲用Ⅲ型安爾碘擦拭后繞三圈形成環(huán)狀從口墊內(nèi)放入口腔頂住咽后壁，護士將引導管的先端從患者一側(cè)鼻腔插入直至口咽部，插入深度約18 cm，然后將緊貼咽后壁的管路緩緩拉出，引導管伴隨而出（見圖1），再將鼻膽管的末端插入引導管中，牽拉引導管的尾端把鼻膽管的末端從鼻腔中引出，檢查鼻膽引流管是否在口腔中盤曲后，將鼻膽管與引導管脫掛。

表1 兩組患者基本資料（n）

圖1 鼻口咽腔系統(tǒng)及引導管示意圖

三、評價方法

記錄兩組鼻膽管自口腔拉出鼻腔時間；術(shù)中發(fā)生操作者被咬傷率。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組鼻膽管自口腔拉出鼻腔時間和術(shù)中發(fā)生操作者被咬的發(fā)生率的比較見表2 。

表2 兩組鼻膽管檢出時間和被咬傷率比較

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的改良引導管引出法較常規(guī)方法顯著縮短鼻膽管自口腔拉出鼻腔時間，操作者發(fā)生被咬傷發(fā)生率明顯減少，改良鼻膽管引導管出口腔的方法明顯優(yōu)于常規(guī)方法。能解決醫(yī)務人員被患者咬傷、醫(yī)務人員手指觸及咽喉部時患者惡心、嘔吐自覺癥狀難忍等問題，放置的操作時間也明顯縮短。

討論

ENBD具有安全、無創(chuàng)傷、方便等優(yōu)點，是一種安全有效的非手術(shù)治療的方法[2]。傳統(tǒng)的用手或長鑷將引導管的先端從口腔中拉出的方法對患者的咽喉部產(chǎn)生較大的刺激，讓患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況。我院開展無痛ERCP麻醉技術(shù)以來，改良后的方法已在復合靜脈麻醉的患者中應用，麻醉狀態(tài)下傳統(tǒng)方法無法獲得足夠的操作空間，并且麻醉復蘇期間，患者意識狀態(tài)模糊，對刺激性操作抗拒，操作者咬傷的機會大大增加。而改良后的方法由于操作時間短，在患者蘇醒前更加容易操作，檢查過程遺忘率100%，患者滿意度95%，無惡心、嘔吐、呃逆發(fā)生，患者安全、舒適，術(shù)后無不良記憶[3]。在此項技術(shù)的實施中，作者有兩點體會：①對于脖子相對較短的男性患者由于咽后壁空間較小，操作中應將引導管放入20cm較為適合；②全麻患者可將牙墊放于門齒中間位置后操作。

操作中使用的導絲是逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中必須使用的配件，作者還發(fā)現(xiàn)可以使用手術(shù)過程中用過的網(wǎng)籃、十二指腸的切開刀等附件的管腔彎曲成“U”型后，替代導絲進行操作，均無需額外增加患者的經(jīng)濟負擔。

1王立珍.循證護理在鼻膽管引流術(shù)護理中的研究.護理進修雜志, 2009,24(4):349-350.

2劉巍,張春彥,王曉芬,等.導絲在氣囊尿管導出鼻膽管過咽時的應用.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(8):846-847.

3周橋靈,楊承祥,劉洪珍.咪唑安定、丙泊酚及芬太尼復合靜脈麻醉在ERCP檢查中的應用.現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(1):33-34.

2014-06-30）

（本文編輯：姚永莉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.029

528000廣東省佛山市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心