蘇 峰 管小青 王前玉

·病例報(bào)告·

回腸及頸淋巴結(jié)結(jié)核伴下消化道出血1例

蘇 峰1管小青2王前玉3

一、臨床資料

患者男，45歲，因便血10 h急診入院?；颊?0 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解鮮紅色血便，總量約800mL，伴頭暈、惡心、乏力、心慌，無(wú)發(fā)熱、盜汗，否認(rèn)有結(jié)核病史。入院查體：體溫36.4℃，血壓95/60mmHg，貧血貌，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺未查及明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板324×109/L；血生化、凝血功能及CEA、AFP等腫瘤指標(biāo)檢查無(wú)明顯異常。入院后予止血、抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療后病情平穩(wěn)，便血停止。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端糜爛，并見(jiàn)約0.8 cm黏膜隆起，活檢質(zhì)軟（圖1）。病理示肉芽腫性炎。膠囊內(nèi)鏡檢查提示回腸潰瘍，回腸末端隆起性病變：炎性肉芽腫？腺瘤？其余小腸無(wú)明顯異常（圖2）。胸部CT示右上肺炎癥，結(jié)核待排除。PPD試驗(yàn)：陽(yáng)性。住院10 d后患者出現(xiàn)右頸旁淋巴結(jié)腫大，大小約1.0 cm×2.0 cm，質(zhì)硬有觸痛，移動(dòng)度差。普外科會(huì)診后予行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死（圖3）。遂予以抗結(jié)核治療，治療6月后復(fù)查腸鏡顯示病灶消失。隨訪(fǎng)1年，情況良好。

圖1 腸鏡：末端隆起糜爛

圖2 膠囊內(nèi)鏡：回腸末端隆起性病變

圖3 病理：肉芽腫性炎伴干酪樣壞死(HE×100)

二、討論

胃腸道結(jié)核好發(fā)于回盲部，其次為回腸、空腸、乙狀結(jié)腸、胃、食管等部位[1]，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等，以消化道出血為首發(fā)癥狀的發(fā)生率較低，文獻(xiàn)偶有報(bào)道。腸結(jié)核與克羅恩病在臨床表現(xiàn)上類(lèi)似，因此很難加以區(qū)分[2]，只有當(dāng)患者伴有活動(dòng)性腸外結(jié)核或病理見(jiàn)干酪樣肉芽腫時(shí)才容易確診[3-4]。本例患者腸鏡活檢病理為肉芽腫性炎，開(kāi)始考慮克羅恩病可能，膠囊內(nèi)鏡檢查也無(wú)法明確，導(dǎo)致無(wú)法著手進(jìn)行下一步治療。病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)的原因是患者出現(xiàn)了頸旁淋巴結(jié)腫大，經(jīng)過(guò)手術(shù)切除，病理證實(shí)為淋巴結(jié)結(jié)核。頸淋巴結(jié)結(jié)核感染的結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，部分繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可由原發(fā)灶經(jīng)淋巴管蔓延至頸部淋巴結(jié)引起頸淋巴結(jié)結(jié)核?；仡櫥颊叩妮o助檢查資料，胸部CT所見(jiàn)右上肺病灶應(yīng)為結(jié)核原發(fā)病灶，經(jīng)淋巴管及血行播散引起回腸及頸部淋巴結(jié)等肺外結(jié)核表現(xiàn)。因回腸末端淋巴組織豐富，結(jié)核桿菌容易聚集引起感染，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，表面黏膜壞死潰爛導(dǎo)致出血。經(jīng)過(guò)本臨床案例，我們體會(huì)：①腸結(jié)核的內(nèi)鏡檢查缺乏特異性，與克羅恩病尤其難以區(qū)別，當(dāng)患者存在可疑腸外結(jié)核時(shí)，診斷腸結(jié)核的可靠性較高。②對(duì)懷疑腸結(jié)核的患者，要積極尋找有無(wú)腸外結(jié)核的線(xiàn)索，尤其是肺部病灶和頸部淋巴結(jié)，外周淋巴結(jié)的病理確診率要高于腸鏡活檢的確診率。③在難以鑒別腸結(jié)核和克羅恩病情況下，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療可操作性高，切忌盲目使用糖皮質(zhì)激素，以免結(jié)核播散，病情加重。

1王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:437-439.

2胡品津.我們能解決克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷的難題嗎.中華消化雜志,2011,31(3):192-194.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議.中華消化雜志,2001,21(4):236-239.

4何瑤,陳瑜君,楊紅,等.回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核臨床及內(nèi)鏡特征比較.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6):325-328.

2014-08-18）

（本文編輯：王新穎）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.035

223800南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院1消化內(nèi)科；2普外科；3病理科

蘇峰，E-mail：slim leaf@163.com