尹桂華

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

在心臟、大血管手術中，由于體外循環(huán)的應用，可激活體內補體和炎癥反應瀑布，造成心肌損傷以及肺功能的進一步障礙［1］，主要表現(xiàn)為肺泡動脈氧分壓降低，肺內分流增加，氣體交換受損，肺順應性下降，肺活量減少，肺泡表面活性物質濃度減少［2］。另外由于人工氣道機械通氣的建立，使患者會厭功能喪失，在一定程度上破壞了咳嗽反射的完整性，導致呼吸道分泌物不能有效排出，若不及時清除呼吸道分泌物，導致分泌物干涸堆積，阻塞呼吸道，可引起高碳酸血癥、機體缺氧以及肺部感染等嚴重并發(fā)癥，從而進一步影響了心臟功能的恢復。2013年6月～2014年6月，我們對30例已行體外循環(huán)術后患者采用振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨沂市沂水中心醫(yī)院2013年6月～2014年6月已進行體外循環(huán)心臟直視手術患者62例，男35例，女27例;年齡1～52（30.0±22.5）歲。所有病例排除嚴重心衰、室顫、房顫、皮膚及皮下感染、氣胸、肺部血栓、肺出血及咯血、凝血機制異常、不能耐受振動者。其中風濕性心勝病17例，先天性心臟病24例，冠心病21例。所有患者隨機分為觀察組30例和對照組32例。

1.2 排痰及吸痰方法 ①觀察組:采用振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰法。振動排痰方法:使用G5振動排痰機，并根據(jù)患者年齡、體型、承受程度選擇不同的叩擊頭和速度頻率（15～35 CPS），對于1～3歲患兒選擇No510、529小叩擊頭，頻率12～20 CPS;4～6歲患兒選擇No210叩擊頭，頻率15～20 CPS;7～14歲患兒選擇No212叩擊頭，頻率15～25 CPS;成人一般選擇No228、229叩擊頭，頻率20～35 CPS。采用振動和叩擊相結合模式，雙手輕握振動排痰機手柄，輕加壓力（1 kg左右），不斷變換叩擊頭與患者接觸角度使振動波均勻穿透肺部，由下至上、由外側到內側，左右振動肺部，每個部位叩擊30 s，也可根據(jù)患者病情變換體位，振動前胸、側胸和背部，4次/d，每次10～15 min。肺復張吸痰方法:振動排痰結束5～10 min后進行肺復張吸痰，將人工簡易呼吸氣囊接氧氣，調節(jié)氧流量8～10 L/min，分離呼吸機，接簡易呼吸氣囊（分離呼吸機之前，先給予患者吸入100%的純氧2 min）。吸痰前由1人用高流量氧輔助患者呼吸6～10次（握簡易呼吸氣囊肺復張），然后由另1人快速輕柔地插入吸痰管至人工氣道下端1～2 cm。然后左右旋轉并緩慢回抽吸痰管進行吸痰10～15 s，前者再捏簡易呼吸氣囊6～8次，后者待患者吸氣時向氣管導管內注入無菌濕化液3～5 mL，前者再捏簡易呼吸氣囊進行肺復張6～8次，后者再吸痰10～15 s。按照肺復張—吸痰—肺復張—濕化氣道—吸痰的循環(huán)過程吸痰［3］。②對照組:采用傳統(tǒng)人工叩背方法和普通吸痰方法進行操作，其余處理同觀察組。

1.3 動脈血氣分析監(jiān)測 應用Premier 3000型血氣分析儀監(jiān)測動脈血氣分析，監(jiān)測項目包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、pH值。

1.4 呼吸力學指標監(jiān)測 從呼吸機上讀取吸氣峰壓（Pk）、氣道平臺壓（Pl）、平均氣道壓、潮氣量等指標，均記錄連續(xù)5個呼吸周期并取平均值;計算肺靜態(tài)順應性（Cs）［4］。

1.5 血流動力學監(jiān)測 采用美國Cardiodynamics公司的BiozCom血流動力學監(jiān)測儀，監(jiān)測項目包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組吸痰前后動脈血氣分析比較 結果見表1。

表 1 兩組吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較（ ± s）

表 1 兩組吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較（ ± s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH值觀察組30吸痰前 64.2 ±11.2 34.40 ±4.58 0.91 ±0.11 7.36 ±0.05吸痰后3 min 78.4 ±14.1＊△ 32.00±5.28 0.95±0.15＊△ 7.34 ±0.03吸痰后10 min 87.2 ±16.3＊△ 33.86±5.23 0.98±0.08＊△ 7.35 ±0.05對照組 32吸痰前 64.7 ±10.3 36.18 ±5.41 0.92 ±0.12 7.37 ±0.02吸痰后3 min 70.1 ±12.9 35.80 ±5.39 0.89 ±0.13 7.36 ±0.07吸痰后10 min 73.4 ±15.9 34.46 ±5.21 0.92 ±0.11 7.36 ±0.13

2.2 兩組吸痰前后呼吸力學指標比較 結果見表2。

表 2 兩組吸痰前后 Pk、Pl、Cs比較（ ±s）

表 2 兩組吸痰前后 Pk、Pl、Cs比較（ ±s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 n Pk（cmH2O） Pl（cmH2O） Cs（mL/cmH2O）觀察組30吸痰前 21.75 ±2.60 19.85 ±2.54 24.82 ±1.77吸痰后1 min 18.19 ±2.98＊△ 16.14 ±2.38＊△ 42.54 ±2.18＊△吸痰后5 min 18.87 ±2.70＊△ 17.33 ±2.32＊△ 34.84 ±2.90＊△吸痰后10 min 20.23 ±2.55△ 18.78 ±2.21△ 28.57 ±2.68＊△對照組 32吸痰前 22.35 ±1.58 20.32 ±2.36 23.98 ±2.13吸痰后1 min 27.35 ±3.76* 25.38 ±2.59* 15.46 ±1.92*吸痰后5 min 25.45 ±2.65* 23.75 ±2.25* 17.46 ±2.33*吸痰后10 min 23.25 ±2.41 21.13 ±2.90 22.15 ±2.41

2.3 兩組吸痰前后血流動力學比較 結果見表3。

表3 兩組吸痰前后HR、MAP、CO比較（±s）

表3 兩組吸痰前后HR、MAP、CO比較（±s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05。

組別 n HR（次/min） MAP（mmHg） CO（L/min）觀察組30吸痰前 108±13 83±21 3.42±0.34吸痰后1 min 123±15* 91±15* 3.31±0.27吸痰后5 min 119±13* 89±16* 3.77±0.36吸痰后10 min 110±11 87±13 3.49±0.28對照組 32吸痰前 106±12 84±19 3.46±0.28吸痰后1 min 121±17* 93±21* 3.12±0.41吸痰后5 min 118±16* 90±18* 3.52±0.37吸痰后10 min 109 ±14 88 ±16 3.75 ±0.21

3 討論

心臟、大血管手術中，由于體外循環(huán)的應用，肺淤血、肺不張、肺動脈高壓等導致肺順應性下降，術后伴隨呼吸運動的氧氣消耗量是術前的5～10倍，呼吸做功增加。另外術后臥床及人工氣道的建立使患者有效排痰功能受到極大的影響，常導致痰液潴留、堵塞呼吸道，可引起低氧血癥，影響了心臟功能的恢復。傳統(tǒng)的手叩擊排痰方法是護士將手掌作杯口狀，以腕部的力量直接叩擊患者的背部，手叩背的力量、頻率不均勻，叩擊力量輕重難以把握，時間長度難以持續(xù)，叩擊頻率達不到排痰的要求，對肺深部痰液排出效果不佳。而振動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，對排除和移動分泌物及代謝廢物有明顯作用，可同時提供兩種力，一種為垂直身體表面的垂直力，幫助支氣管黏膜表面黏液及代謝物松弛與液化;另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管內已液化的黏液按照選擇的方向排出體外［5］。肺復張吸痰法是隨著患者的呼吸頻率相應地擠壓和放松簡易呼吸氣囊，逐漸增加潮氣量，使缺氧狀況逐漸改善，如果通過單純給予高濃度氧不能有效防止低氧血癥發(fā)生時，可逐步加大潮氣量。本研究將兩者有效結合，及時排除患者深部痰液，保持呼吸道通暢，避免了低氧血癥的發(fā)生，有利于心肺功能的恢復。

3.1 振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰對低氧血癥的作用Cereda等［6］指出，開放式吸痰可以使呼氣末肺容積下降1 200 mL，同時由于中斷機械通氣，使氣道壓力迅速下降，PEEP不能維持，肺容積減少，引起肺泡塌陷。另外吸痰負壓也是導致肺容積下降的重要因素，由于外界大氣比肺內氣體到吸痰管的阻力大得多，因此吸出的氣體主要源自肺內而不是外界，引起肺泡萎陷，肺容積進一步下降，此時的肺容積已經低于功能殘氣量。使用肺復張技術，擴張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡得以擴張，同時能夠增加患者吸痰時的氧氣儲備，當氧氣流量增至10 L/min時，儲氧呼吸囊能輸送95% ～100%濃度的氧，呼吸囊的潮氣量為患者平時潮氣量的1.5倍，增加了肺容積，使氣體在肺泡之問均勻分布，改善了通氣/血流比值，增加患者的氧和功能，提高了氧分壓，從而減少吸痰時患者血氧飽和度下降，改善了吸痰時的低氧狀況［7］。本研究顯示，觀察組吸痰后3、10 min的PaO2、SaO2水平較同組吸痰前及對照組升高。提示振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰可有效提高患者肺氧合，改善患者低氧狀態(tài)。

3.2 振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰對呼吸力學的影響吸痰對呼吸力學的影響，其原因主要是吸痰引起部分肺泡萎陷、肺容積減少，順應性降低［8，9］。吸痰引起肺泡陷閉，導致有效肺通氣減少，僅存通氣良好的部分肺組織將承受幾乎整個潮氣量和較高的氣道壓，而發(fā)生過度膨脹。膨脹的肺組織和萎陷的肺組織結合處所產生的剪切力比吸氣末肺泡壓高達數(shù)倍，更易導致氣壓傷及肺順應性降低，而順應性與肺復張容積的增加及動脈氧合指數(shù)的變化呈正相關［10］。常規(guī)的翻身拍背吸痰，細小支氣管的痰液不易排出，機械通氣患者一方面要克服通氣回路、人工氣道阻力;另一方面吸痰時呼吸加快，耗氧增加，會出現(xiàn)機械通氣與自主呼吸對坑，不僅導致氣道壓升高，而且增加體力消耗及心臟負擔［11］。振動排痰能夠改善局部血液循環(huán)，促進支氣管分泌物向大氣道排出，緩解支氣管痙攣的作用，從而降低氣道阻力，另外采用肺復張吸痰法可以使閉合的肺泡開放，降低吸痰后平臺壓、平均氣道壓，增加肺順應性，避免局部肺泡過度膨脹，減輕肺損傷，改善氧合。本研究顯示，觀察組吸痰后1、5 min的Pk、Pl水平較同組吸痰前降低，1、5、10 min的Cs水平較同組吸痰前升高;對照組吸痰后1、5 min的 Pk、Pl水平較同組吸痰前升高，5、10 min的Cs水平較同組吸痰前降低;觀察組吸痰后1、5、10 min的 Pk、Pl水平較對照組降低，Cs水平較對照組升高。提示肺復張吸痰方法能促進吸痰后肺泡復張。

3.3 振動排痰聯(lián)合肺復張吸痰對血流動力學的影響 有報道［12］稱，膨肺吸痰過程中心輸出量降低，因此對心功能差的患者應嚴格掌握適應證。膨肺吸痰對循環(huán)有一定影響，期間應注意觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，面色口唇有無紫組、呼吸是否困難等。本研究顯示，觀察組吸痰后1、5 min的HR、MAP水平較同組吸痰前升高。提示肺復張吸痰是一種安全有效的吸痰方法，對患者血流動力學影響不大。

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