王秀娟，蔣萍萍，崔東云

手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行對預(yù)防和控制醫(yī)院感染具有十分重要的意義。研究證明［1］，以手為媒介傳播病原微生物所致的感染約占醫(yī)院感染30%，醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持高質(zhì)量的洗手，可使手部的細(xì)菌減少60%～90%，并可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%～50%。目前，我國多數(shù)護(hù)士對手衛(wèi)生知識的認(rèn)知僅處于初級階段，沒有內(nèi)化成自我信念貫穿于工作實(shí)踐中［2］。手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行也是醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重要內(nèi)容，為提高護(hù)士對手衛(wèi)生規(guī)范的認(rèn)知與執(zhí)行，在迎評準(zhǔn)備階段，筆者所在醫(yī)院在干預(yù)、管理上做了一些有益嘗試，現(xiàn)介紹如下。

1 手衛(wèi)生規(guī)范認(rèn)知與執(zhí)行存在問題

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2013年3月采取到科室現(xiàn)場檢查記錄、現(xiàn)場問答和跟蹤觀察的方式，對29個(gè)臨床護(hù)理單元護(hù)士手衛(wèi)生規(guī)范認(rèn)知與執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，分四個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行：①手衛(wèi)生相關(guān)知識；②洗手設(shè)施用物；③洗手操作；④洗手依從率。每個(gè)項(xiàng)目制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法：手衛(wèi)生相關(guān)知識采用現(xiàn)場提問方式；洗手設(shè)施用物檢查采用現(xiàn)場查看方式；洗手操作采用隨機(jī)抽人現(xiàn)場操作方式；洗手依從率調(diào)查采用隱蔽性跟蹤觀察方式。

1.2 調(diào)查結(jié)果 檢查29個(gè)臨床護(hù)理單元，手衛(wèi)生相關(guān)知識項(xiàng)目平均68.79分；洗手設(shè)施用物項(xiàng)目平均66.31分；洗手操作項(xiàng)目平均70.69分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察108人，應(yīng)洗手次數(shù)212次，實(shí)際洗手104次，未洗手108次，洗手依從率49%。未洗手時(shí)機(jī)分布：接觸患者前后51次，接觸患者周圍環(huán)境后32次，無菌操作前16次，液體暴露風(fēng)險(xiǎn)后9次。

1.3 存在問題及原因分析

1.3.1 相關(guān)知識不掌握 如洗手指征、手衛(wèi)生方法、何種情況選用何種手衛(wèi)生方法等，其原因主要是對手衛(wèi)生規(guī)范認(rèn)知差，教育培訓(xùn)未跟上。

1.3.2 設(shè)施用物不健全 肥皂盒不標(biāo)準(zhǔn)，不能保證肥皂干燥，無干手設(shè)施；手消只在治療車配備，不能滿足手衛(wèi)生需求。究其原因還是傳統(tǒng)觀念影響、限制思維和行為，過于考慮成本。

1.3.3 洗手操作不規(guī)范 步驟遺漏或錯(cuò)誤，搓手時(shí)間不正確，主要是培訓(xùn)少、方法單一，效果差；全員參與不夠。

1.3.4 洗手依從率不高 尤其是接觸患者及周圍環(huán)境后。根本原因是思想不重視，對手衛(wèi)生認(rèn)識不足；遵規(guī)守規(guī)自覺性差；雙向防護(hù)尤其是保護(hù)患者意識不強(qiáng)；管理不到位，缺乏監(jiān)督機(jī)制。

2 干預(yù)方法

2.1 循證教育，全面培訓(xùn)

2.1.1 采用循證教育 首先對手衛(wèi)生所有的要求尋求證據(jù)，用法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范提高認(rèn)識、約束行為。其次根據(jù)存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，對由此可能引發(fā)的后果進(jìn)行循證，查找文獻(xiàn)，尋求證據(jù)，擺事實(shí)、講道理，讓數(shù)據(jù)說話，用證據(jù)服人，加深認(rèn)識，提高教育效果，改變傳統(tǒng)的認(rèn)知。

2.1.2 制作操作視頻 為增強(qiáng)可觀性，護(hù)理部與醫(yī)院軍營電視臺合作，錄制由護(hù)士嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的標(biāo)準(zhǔn)操作視頻。利用每周夜校學(xué)習(xí)時(shí)間反復(fù)播放洗手視頻，強(qiáng)化學(xué)習(xí)；在上下班人員等電梯時(shí)，通過電梯旁多媒體屏幕播放洗手操作視頻，達(dá)到隨時(shí)隨地強(qiáng)化學(xué)習(xí)，這種做法也利于患者、陪護(hù)、探視人員的了解學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)和宣傳的效果。

2.1.3 制訂標(biāo)準(zhǔn)流程 在各個(gè)洗手場所張貼六步 （七步）洗手操作示圖，邊學(xué)邊做，隨學(xué)隨用。護(hù)理部制訂洗手操作標(biāo)準(zhǔn)流程和考核評分標(biāo)準(zhǔn)，要求各科護(hù)士長組織培訓(xùn)，護(hù)理部組織檢查培訓(xùn)記錄、考核成績記錄，并隨機(jī)現(xiàn)場抽查實(shí)際操作。

2.1.4 組織知識考試 組織手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的卷面考試；利用醫(yī)院學(xué)習(xí)網(wǎng)出卷進(jìn)行網(wǎng)上答題考試，提高對手衛(wèi)生規(guī)范的認(rèn)知。

我去看萍萍，我想從她那里知道林孟的意思，可是我看到萍萍的臉完全成了一張白紙，只有嘴唇那地方還有點(diǎn)青灰顏色，萍萍的樣子比起林孟的樣子來，更讓我不安?，F(xiàn)在我明白林孟那句話的意思了，他認(rèn)為我和萍萍在一起睡覺了。我說：“林孟，你完全錯(cuò)了，我和萍萍之間一點(diǎn)關(guān)系都沒有。你可以問萍萍?！?/p>

2.1.5 舉行相關(guān)活動 舉辦手衛(wèi)生日活動，全員參與，并邀請患者及陪護(hù)參加?；顒觾?nèi)容有：請專家培訓(xùn)指導(dǎo)，答疑解惑，手衛(wèi)生知識有獎(jiǎng)問答，手衛(wèi)生相關(guān)游戲比賽等。營造氛圍，強(qiáng)化知識，促進(jìn)執(zhí)行。

2.2 改善設(shè)施，滿足需求

2.2.1 完善設(shè)施，配足用品 與院務(wù)保障部門協(xié)調(diào)，配備皂架，保持肥皂干燥；購進(jìn)易沖洗并具有護(hù)手作用的洗手液；采用泡沫型免洗手消毒液；配備干手設(shè)施，購進(jìn)干手紙盒、干手紙。

2.2.2 統(tǒng)一規(guī)定，明確要求 統(tǒng)一設(shè)施用物使用管理規(guī)定，以滿足手衛(wèi)生需求為原則，要求各科室在病床、走廊、各種治療、護(hù)理車上懸掛泡沫型洗手消毒液。

2.3 檢查監(jiān)督，持續(xù)跟進(jìn)

2.3.1 科室嚴(yán)格自查 科室按照手衛(wèi)生知識的掌握、洗手正確操作、洗手依從率等方面嚴(yán)格自查，并做好分析記錄。

2.3.2 用品消耗檢查 除到科室檢查手衛(wèi)生設(shè)施、用品實(shí)際配備情況外，每月通過物資采購供應(yīng)中心或網(wǎng)絡(luò)提取干手紙、洗手液、手消毒液等手衛(wèi)生用品請領(lǐng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)洗手用品消耗量并公示結(jié)果，對經(jīng)核算請領(lǐng)量少于實(shí)際應(yīng)需量的科室給予警告，并在相應(yīng)質(zhì)控項(xiàng)目扣分。

2.3.4 患者參與監(jiān)督 在手衛(wèi)生活動日，邀請患者、陪護(hù)參加，使患者了解手衛(wèi)生的重要性及行業(yè)規(guī)范對手衛(wèi)生的要求，讓患者參與對護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督，各質(zhì)控組織在檢查監(jiān)督過程中，通過詢問患者或陪人間接了解護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行的真實(shí)情況。

3 干預(yù)效果

經(jīng)反復(fù)干預(yù)督導(dǎo)、整改落實(shí)，手衛(wèi)生各項(xiàng)目檢查結(jié)果（分?jǐn)?shù)）呈逐月上升趨勢。持續(xù)干預(yù)半年后，檢查29個(gè)臨床護(hù)理單元，手衛(wèi)生相關(guān)知識項(xiàng)目平均98.40分；洗手設(shè)施用物項(xiàng)目平均99.17分；洗手操作項(xiàng)目平均98.79分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察112人，應(yīng)洗手次數(shù)237次，實(shí)際洗手227次，洗手依從率95.78%。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，對干預(yù)前和持續(xù)干預(yù)半年后，29個(gè)臨床護(hù)理單元的手衛(wèi)生相關(guān)知識、洗手設(shè)施用物、洗手操作檢查結(jié)果（分?jǐn)?shù)）進(jìn)行比較P＜0.01（表 1）；采用 χ2檢驗(yàn)，對干預(yù)前和持續(xù)干預(yù)半年后，29個(gè)臨床護(hù)理單元手衛(wèi)生依從率進(jìn)行比較P＜0.01（表2）。以上兩項(xiàng)結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 干預(yù)前后相關(guān)知識、設(shè)施用物、洗手操作檢查分?jǐn)?shù)比較（分，±s）

表1 干預(yù)前后相關(guān)知識、設(shè)施用物、洗手操作檢查分?jǐn)?shù)比較（分，±s）

項(xiàng)目 數(shù)量（n） 相關(guān)知識 設(shè)施用物 洗手操作干預(yù)前 29 68.79±13.41 66.31±8.49 70.69±11.57干預(yù)后 29 98.40±1.90 99.17±1.49 98.79±2.46 t值 －11.771 －20.521 －12.799 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較

4 討 論

4.1 突破傳統(tǒng)，轉(zhuǎn)變認(rèn)知，需要有效教育引導(dǎo) 洗手的知識、態(tài)度和實(shí)踐是手衛(wèi)生的組成部分，從行為科學(xué)的角度分析，知識是構(gòu)成信念的前提，而信念會指導(dǎo)一個(gè)人的行為，使醫(yī)務(wù)人員從根源上認(rèn)識到手衛(wèi)生對預(yù)防醫(yī)院感染的重要性［3］。醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的洗手觀、洗手行為的隨意性根深蒂固，要改變固有的觀念和行為，需要扎實(shí)有效、靈活多樣的教育。在教育環(huán)節(jié)，增加了循證教育，根據(jù)存在的問題，用依據(jù)和事例增強(qiáng)教育的說服力，收到很好的效果。

4.2 分析問題，解決問題，需要抓住根本原因 在第一次檢查發(fā)現(xiàn)諸多問題后，我們分析認(rèn)為：沒有制定規(guī)范的洗手操作流程和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是造成洗手操作不規(guī)范的重要原因；洗手依從率不高與洗手用物配備不能滿足洗手需求有關(guān)。隨后，及時(shí)制訂了洗手操作流程和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，購進(jìn)了具有護(hù)手作用的洗手液和泡沫型快速手消，在需要的場所全部配齊配足，從根本上創(chuàng)造了手衛(wèi)生執(zhí)行條件 ，為落實(shí)規(guī)范提供了保證。

4.3 定期評價(jià)，追效問責(zé)，需要評價(jià)指標(biāo)真實(shí)有效 隨著手衛(wèi)生依從率跟蹤觀察頻次的增多，有所察覺后的護(hù)士表現(xiàn)出的依從性已不能完全反映平時(shí)的真實(shí)狀況。在這種情況下，用統(tǒng)計(jì)洗手用品消耗真實(shí)數(shù)據(jù)的方法，結(jié)合工作人員數(shù)量、床位數(shù)和床位使用率，結(jié)合手衛(wèi)生依從率跟蹤檢查以及患者的反映評價(jià)，綜合評價(jià)手衛(wèi)生依從情況，數(shù)據(jù)真實(shí)，說服力強(qiáng)，自覺改進(jìn)效果好。

4.4 習(xí)慣自覺，行為自控，需要全方位持續(xù)督導(dǎo) 由于長期受傳統(tǒng)固有思維的影響，加之手衛(wèi)生落實(shí)只見成本消耗，沒有即時(shí)可見的執(zhí)行效果，給此項(xiàng)工作的持續(xù)自覺落實(shí)帶來很大困難，必須在教育先行、設(shè)施完備的情況下，營造濃厚的執(zhí)行氛圍，從各個(gè)層面堅(jiān)持不懈的真抓、抓實(shí)、抓持久，讓監(jiān)督無處不在、無時(shí)不在，讓陋習(xí)無處遁形。通過強(qiáng)制性約束，反復(fù)督導(dǎo)、控制、固化，努力達(dá)到個(gè)體行為的自覺、自律、自控，最終促使良好的手衛(wèi)生行為成為習(xí)慣。

［1］項(xiàng)海青，施世鋒.醫(yī)院疾病預(yù)防控制［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.4.

［2］王 琳，杜 萍.我國護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（1）：41－43.

［3］李曉艷，張小茹.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2013（11C）：3722－3723.