吳思思，許文年，徐月華

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的包含藥品安全性、有效性等重要科學數(shù)據(jù)、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥的技術性資料，是判斷用藥行為是否得當?shù)姆梢罁?jù)［1］。與藥品說明書規(guī)定不符的臨床用藥，均屬于超說明書用藥。近年來，因超說明書用藥引發(fā)的醫(yī)患糾紛時有發(fā)生?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2013年度門急診處方中出現(xiàn)的超說明書用藥的情況進行歸納分析，以期規(guī)范臨床合理用藥、規(guī)避職業(yè)風險及保障患者合法權利。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年1月—12月，每月隨機選取5 d為作為抽樣日，每個抽樣日隨機抽取80張?zhí)幏?，共?800張?zhí)幏剑ㄅ懦樽?、精神藥品處方）。該樣本覆蓋筆者所在醫(yī)院各科門急診處方，具有較好代表性。

1.2 方法 根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的最新藥品說明書的項目，判斷每張抽樣處方是否超說明書用藥。對超說明書用藥的處方進行統(tǒng)計，內容包括超適應證、超劑量、超給藥頻次、超給藥途徑、超禁忌證、超溶媒、超療程、超適用人群。

2 結 果

2.1 超說明書用藥的總體情況 筆者所在醫(yī)院2013年抽取門診處方4800張，共10128條用藥記錄，平均每張?zhí)幏桨?.11條用藥信息。其中超明書用藥的處方數(shù)為454張，超說明書用藥記錄條數(shù)為489，按處方和用藥記錄計超說明書用藥的總體發(fā)生率為9.46%和4.83%。經(jīng)分類統(tǒng)計，把抽樣處方的超說明書用藥類型分為7類。從表1可以看出，筆者所在醫(yī)院超藥品說明書用藥的主要表現(xiàn)形式為超適應證、超給藥途徑、超劑量，其中未出現(xiàn)超禁忌證用藥。

表1 超說明書用藥類型及構成比

2.2 超說明書用藥的處方情況 本次抽取處方的超說明書用藥的典型情況見表2。

表2 超說明書用藥類型及示例

2.3 門急診各科室超說明書用藥情況 從表3可見，筆者所在醫(yī)院2013年門急診患者超說明書處方發(fā)生率、超說明書用藥記錄發(fā)生率、超說明書用藥構成比排在前3位的是婦產(chǎn)科、兒科及消化呼吸內科。從構成比來看，婦產(chǎn)科與兒科占超說明書用藥記錄條數(shù)構成比之和占總數(shù)的74%，說明婦產(chǎn)科、兒科超說明書用藥現(xiàn)象較為普遍，相較其他科室更為突出。

3 討 論

3.1 超說明書用藥的總體情況分析 由數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果可知筆者所在醫(yī)院2013年度超說明書用藥的總體發(fā)生率為9.46%和 4.83%，與國內同類研究相比［2，3］，結果較為接近。 說明該院2013年度門急診超說明書使用情況與國內形勢大體一致。究其原因可能是多方面的，如說明書的自身缺陷、說明書內容落后于相關指南及共識、醫(yī)師的經(jīng)驗用藥、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范及受經(jīng)濟利益驅使等。

表3 門診各科室超說明書用藥發(fā)生率和構成比

3.2 超說明書用藥的類型分析

3.2.1 超適應證 薄芝糖肽注射液用于 “小兒急性支氣管炎”，說明書適應證為“用于進行性肌營養(yǎng)不良，萎縮性肌強直，及前庭功能障礙、高血壓等引起的眩暈和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇、失眠等癥。亦可用于腫瘤、肝炎的輔助治療?！保瑸槊黠@的超適應證用藥，但有研究指出薄芝糖肽可用于兒童呼吸道感染［4］。左卡尼汀注射液在筆者所在醫(yī)院普遍用于“營養(yǎng)心肌”，而說明書的適應證為“適用于慢性腎衰長期血透患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀”。但有研究表明［5］，左卡尼汀可用于非透析患者心臟疾病的輔助治療。由此可見，薄芝糖肽用于急支、左卡尼汀用于營養(yǎng)心肌等超說明書適應證用藥有其科學依據(jù)，雖然說明書中沒有體現(xiàn)，但臨床實踐中證明其確實有效，說明了此法有其合理性，并說明了說明書不一定代表該藥的最新治療信息。

3.2.2 超劑量 養(yǎng)心氏片的用法為 2～3 片 /次，3 次 /d，而處方為4片/次，3次/d；吸入用布地奈德混懸液的用法為0.5～1 mg/d，2 次 /d，而處方的用法為 2 mg/d，且使用該用法的患者中有僅3個月的嬰兒。通常臨床醫(yī)師認識上有誤區(qū)，會通過隨意加大用量的方法來增加療效，而這種無依據(jù)的增加用量的做法，會增加不良反應的發(fā)生，特別是對于兒童、孕婦、老年人等特殊群體，用藥應更加謹慎。

3.2.3 超用藥頻次 雷貝拉唑腸溶膠囊說明書中用量用法為 10～20 mg/次，1 次 /d，而處方為 10 mg/次，3 次 /d，日用藥頻次顯然過大。PPI使H＋－K＋－ATP酶不可逆性失活，只有新H＋－K＋－ATP 酶生成，胃的泌酸功能才能恢復，因此PPI藥效發(fā)揮的持續(xù)時間長于其t1/2，常規(guī)用法為1次/d。

3.2.4 超用藥途徑 硫酸特布他林注射液霧化用于“呼吸道感染/哮喘”，根據(jù)說明書只有靜脈滴注的用法，無霧化給藥的說明，因此可視為超途徑給藥。硫酸特布他林注射液霧化給藥的藥動學和藥效學參數(shù)及不良反應等都無用明確信息。制霉菌素片用于霉菌性陰道炎（陰道用），而說明書中的給藥方式只有口服給藥。由于制備工藝的不同，片劑無法等同陰道栓劑的作用，片劑的輔料可能對陰道黏膜產(chǎn)生刺激，并且片劑在陰道中不利于崩解，降低了藥效的發(fā)揮。表2中所列出的其他超用藥途徑給藥，與其情況類似。筆者就其用藥依據(jù)咨詢了臨床醫(yī)師，醫(yī)師們大多沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持，而是根據(jù)平時的用藥經(jīng)驗給藥。

3.2.5 超溶媒 多烯磷脂酰膽堿注射液用氯化鈉注射液做溶媒。說明書中明確指出多烯磷膽堿注射液可單獨使用也可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋后使用，但禁止使用包含氯化鈉在內的電解質溶液稀釋。據(jù)報道［6］多烯磷脂酰膽堿注射液與生理鹽水稀釋配伍會產(chǎn)生渾濁，且渾濁不能經(jīng)一般過濾器濾過，會產(chǎn)生不良反應和影響療效。因此，應嚴格按照說明溶媒稀釋藥品給藥，隨意更改溶媒會影響藥品的療效和引發(fā)不良反應。分析超溶媒給藥發(fā)生的原因有：給糖尿病患者常規(guī)使用氯化鈉；對溶媒與藥品的配伍禁忌掌握不清；經(jīng)驗用藥等。

3.2.6 超給藥人群 鼻淵通竅顆粒用于 “小兒急性支氣管炎”，其說明書無兒童用藥項，對兒童的用法用量及注意事項都沒有標明，存在明顯缺陷。醫(yī)師們一般都公認中成藥無不良反應，用藥劑量也伸縮性較強，通常按成人用估算兒童用藥劑量，從而影響了兒童用藥的安全性。

3.3 門急診各科室超說明書用藥情況分析 筆者所在醫(yī)院門急診處方超說明書用藥情況涉及科室多，其中較為突出的為婦產(chǎn)科（38.65%）、兒科（35.38%）、消化呼吸內科（14.52%）。由于藥物臨床試驗的局限性，兒童、孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女等特殊群體的試驗數(shù)據(jù)較難得到，導致了超說明書用藥情況在婦產(chǎn)科及兒科出現(xiàn)的頻率較高。而消化呼吸內科，主要以超給藥途徑用藥以及超適應證用藥為主，經(jīng)交流發(fā)現(xiàn)這與醫(yī)師的用藥習慣及經(jīng)驗有關。

由于說明書缺陷和滯后性等原因，短期內超說明書用藥的情況將不會杜絕，在國家未出臺相關政策法規(guī)的情況下，醫(yī)院應該積極探索超說明書用藥的管理方案，并制定相應的管理制度及措施，旨在規(guī)范臨床合理用藥、規(guī)避職業(yè)風險及保障患者用藥安全。

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標簽管理規(guī)定［S］.2006［24 號］.

［2］張 蔚.門診超藥品說明書用藥的調查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，10（2）：186－187.

［3］徐夢丹，周碧霞，黨麗娟，等.醫(yī)院門診處方超說明書用藥的調查分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2014，11（2）：100－104.

［4］張軒生，董云云.薄芝糖肽在小兒呼吸道感染中的應用［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16（32）：4339－4340.

［5］唐玉亮，常 剛.左卡尼汀的臨床應用進展［J］.中國藥業(yè)，2010，19（17）：84－85.

［6］葉 瑛.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩(wěn)定性研究［J］.臨床醫(yī)學，2013，33（12）：91－94.