呂銘新

低頻電刺激聯(lián)合高壓氧對腦梗死后吞咽障礙的療效觀察

呂銘新

目的：觀察低頻電刺激聯(lián)合高壓氧對腦梗死后吞咽障礙的療效。方法：選擇首次發(fā)病的腦梗死伴有吞咽障礙的患者224例，隨機分為常規(guī)訓練組、電刺激組、高壓氧組和聯(lián)合組各56例。4組均行一般治療和吞咽功能訓練；同時，電刺激組給予低頻電刺激治療；高壓氧組給予高壓氧治療；聯(lián)合組給予低頻電刺激和高壓氧聯(lián)合治療。4組治療前、后均采用洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價（SSA）量表和吞咽障礙特異性生存質量（SWAL-QOL）量表進行療效評定。結果：治療后4組吞咽障礙均有一定程度改善（均P＜0.05）；治療后，電刺激組、高壓氧組和聯(lián)合組有效率和SWAL-QOL評分高于常規(guī)訓練組，SSA評分低于常規(guī)訓練組，且聯(lián)合組較電刺激組、高壓氧組更優(yōu)（均P＜0.05）；電刺激組與高壓氧組治療有效率、SSA評分及SWAL-QOL評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論：低頻電刺激聯(lián)合高壓氧治療腦梗死后吞咽障礙，可明顯改善患者的吞咽功能。

腦梗死；低頻電刺激；高壓氧；吞咽障礙

吞咽障礙是急性腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，37%～78%的急性腦梗死患者存在吞咽障礙[1]。腦梗死后吞咽反射延遲、吞咽協(xié)調性差、軟腭麻痹和喉口遮蓋不嚴，容易造成食物或液體入口后引起嗆咳、誤吸，從而誘發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，是造成患者生存率和生活質量下降、致殘率上升的重要原因[2]。吞咽障礙的正確管理已列入腦梗死治療指南。目前對吞咽障礙的傳統(tǒng)康復治療以吞咽訓練為主，現(xiàn)代康復治療對吞咽功能障礙的方法也很多，但兩者療效都不理想[3,4]。我科自2012年起在傳統(tǒng)吞咽功能訓練的基礎上采用低頻電刺激聯(lián)合高壓氧治療腦梗死吞咽障礙患者，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2014年12月我科住院的病程<1月、首次發(fā)病的腦梗死伴吞咽障礙患者244例，男136例，女108例；平均年齡（61.5±4.3）歲。納入標準：①均經頭顱CT或MRI證實為腦梗死，符合1995年第四屆全國腦血管病會議通過的《腦血管疾病分類》診斷標準[5]；②軟腭運動受限、舌肌無萎縮和顫動、錐體束征陽性；構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳，洼田飲水試驗評定為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級；③病情穩(wěn)定，神志清醒，無嚴重認知障礙，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（m inimentalstate exam ination，MMSE）評分＞24分，能配合治療；④患者知情同意。排除標準：合并嚴重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；食管結構異常者；非卒中所致吞咽障礙者。按照隨機數(shù)字列表法將224例患者分為常規(guī)訓練組、電刺激組、高壓氧組及聯(lián)合組，各56例，4組患者的年齡、性別比、病程、病灶部位及卒中量表（National Institutesof Health stroke scale，NIHSS）評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究得到本院倫理委員會批準，且患者本人或監(jiān)護人簽署知情同意書。

表1 4組一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)訓練組給予燈盞細辛注射液活血祛瘀，40m L靜脈滴注，1次/d；阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，0.1 g/次，1次/d；如合并有顱內高壓、高血壓、感染、糖尿病、電解質紊亂則給予脫水降顱壓、控制血壓、抗感染、降血糖及調節(jié)電解質平衡等常規(guī)藥物治療。 在一般治療的基礎上進行吞咽功能訓練，包括基礎訓練和攝食訓練?；A訓練主要采取口腔器官運動訓練、咽部冷刺激與空吞咽訓練、屏氣－發(fā)聲運動及喉抬高訓練。攝食訓練：患者取仰臥位，頭部前屈，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食物，進食時一般以一口量為原則。電刺激組采用VitalStim吞咽障礙治療儀（美國Chattanooga公司）進行低頻電刺激治療。根據病情診斷值選擇雙向方波，波寬700ms，波幅0～25mA，連續(xù)性刺激。采用雙通道，表面電極分別放于吞咽肌肉表面，左右各2個電極沿頸部正中線雙側垂直排列，2個電極放置于舌骨上方，2個電極放置于甲狀軟骨切跡之上，電流強度以患者能耐受為準。每次治療30min，1次/d。高壓氧組采用NG90ⅢB型單人醫(yī)用高壓純氧艙（寧波高壓氧艙總廠）治療。每次治療100min，其中升減壓各20min，穩(wěn)壓60m in，1次/d，10 d為1個療程。聯(lián)合組在常規(guī)訓練組基礎上給予低頻電刺激聯(lián)合高壓氧治療。4組均治療4周。

1.3 觀察指標

采用洼田飲水試驗對吞咽障礙程度分級。在<5 s將30m L溫水一飲而盡，無嗆咳評定為1級；>5 s，超過2次喝完，或2次喝完，無嗆咳為Ⅱ級；1次喝完、有嗆咳為Ⅲ級；2次及以上喝完,有嗆咳為Ⅳ級；常嗆咳、難以飲盡為Ⅴ級。采用標準吞咽功能評價（standardized swallow ing assessment，SSA）量表評價吞咽功能。最低17分，最高46分，分值越低吞咽功能越好。采用吞咽障礙特異性生存質量（swallow ing related quality of life，SWAL-QOL）量表評定生存質量。SWAL-QOL量表由44個條目組成，最低44分，最高220分，積分越高吞咽功能越好，生存質量越好。根據洼田飲水試驗及洼田吞咽能力評定法評定臨床療效[6]。①治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗達到1分；②顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗達到2分；③有效：吞咽障礙改善，飲水試驗由4、5分變?yōu)?分，吞咽能力評定吞咽分級提高1級；④無效：吞咽障礙無改善，飲水試驗無變化，吞咽困難亞量表等級無變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 吞咽障礙程度

治療前4組洼田飲水試驗結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后吞咽障礙程度均有一定改善（均P＜0.05），見表2。

2.2 臨床療效

電刺激組、高壓氧組和聯(lián)合組治療有效率高于常規(guī)訓練組，聯(lián)合組較電刺激組、高壓氧組更優(yōu)（均P＜0.05），而電刺激組與高壓氧組有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 吞咽功能和生存質量評分比較

治療前4組SSA評分和SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后，4組2項評分均優(yōu)于治療前（均P＜0.05）；電刺激組、高壓氧組SSA評分低于常規(guī)訓練組，SWAL-QOL評分高于常規(guī)訓練組，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），聯(lián)合組較電刺激組、高壓氧組、常規(guī)訓練組更優(yōu)（均P＜0.05），而電刺激組與高壓氧組兩項評分無明顯差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學理論認為，腦和中樞神經在結構和功能上具有一定的重組能力和可塑性，這種可塑性是腦梗死后吞咽障礙恢復的基礎。通過康復治療可以刺激中樞神經系統(tǒng)建立起新的運動投射區(qū)，加速側支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或未完全凋亡的腦組織重組或代償，加速吞咽相關肌力的恢復，使吞咽功能得以改善[7]。

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。臨床上對腦梗死后吞咽障礙的治療通常以藥物、吞咽康復訓練、針刺、物理療法等為主，但療效不佳或個體差異大。近年來應用電刺激治療吞咽障礙受到越來越多的關注，作為一種非侵入性大腦刺激技術可為腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能的康復提供一種新的治療手段。低頻電刺激可引起額葉、頂葉和顳葉的激活,不同頻率的電刺激可能激活不同的神經通路,而這些神經通路可能服務于中樞神經系統(tǒng)的不同功能。VitalStim吞咽障礙治療儀電極置于患者頸部，可刺激患者喉返神經、舌下神經及舌咽神經等，促使麻痹受損神經元功能復蘇，恢復和重建正常的反射弧，促進新的運動傳導通路形成[8]。低頻電刺激作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)，并通過舌骨下的甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌傳遞電流，能增強吞咽相關肌肉的力量，改善吞咽功能[9]，吞咽時配合頦下電刺激，可提高吞咽的協(xié)調性。

表2 2組洼田飲水試驗結果比較（例，n）

表3 2組臨床療效比較（例，n）

表4 2組治療前、后SSA評分和SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表4 2組治療前、后SSA評分和SWAL-QOL評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)訓練組比較，②P＜0.05；與電刺激組比較，③P＜0.05；與高壓氧組比較，④P＜0.05

組別 例數(shù) SSA評分 SWAL-QOL評分治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)訓練組 56 31.7±6.4 23.3±4.7① 126.6±2.8 140.3±3.9①電刺激組 56 31.8±6.8 21.1±3.1① 126.4±2.6 145.3±3.9①高壓氧組 56 32.1±6.8 21.3±4.2① 127.7±3.0 146.3±4.0①聯(lián)合組 56 32.1±6.1 18.5±3.5①②③④ 127.2±3.7 154.3±4.1①②③④

高壓氧通過增加供氧，緩解腦缺血對腦細胞的影響以及調節(jié)急性期的血管功能。研究表明，高壓氧可提高血氧含量和氧分壓，擴大氧彌散半徑，糾正腦組織缺氧，降低腦供血減少對腦細胞的影響[10，11]；其次高壓氧可促使腦血管收縮，降低顱內壓，抑制腦部炎癥反應，減少自由基含量，從而減輕腦水腫；另外高壓氧還可降低血清抗心磷脂抗體水平，調節(jié)腦梗死急性期的血管舒縮功能，降低血液黏稠度，減輕血小板的聚集，促進血栓的溶解吸收，改善微循環(huán)，促進側支循環(huán)的形成，促進神經細胞的功能恢復。

本研究中，治療后4組洼田飲水試驗、臨床療效、SSA和SWAL-QOL評分均有改善，聯(lián)合組較常規(guī)訓練組、電刺激組、高壓氧組更優(yōu)，與有關研究[12]結果基本一致，提示電刺激聯(lián)合高壓氧治療對腦梗死后吞咽障礙及生存質量有一定的改善作用，具有一定的臨床應用價值。

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（本文編輯：王晶）

Effects of Low-Frequency Electric Stimulation Combined with Hyperbaric Oxygen on Swallowing Disorder after Cerebral Infarction

LV Ming-xin.Department of Neurology,the Fourth People's Hospital of Langfang City,Hebei065700,China

Objective:To observe the effects of low-frequency electric stimulation combined with hyperbaric oxygen on swallowing disorder after cerebral infarction. Methods: Two hundred and twenty-four cases of cerebral infarction patients with swallowing disorder were recruited. According to the digital random list method, all patients were divided into regular training group, electrical stimulation group, hyperbaric oxygen group and combination group. All groups were given general treatment and swallowing function training was applied in regular training group; Patients in electrical stimulation group were implemented low-frequency electric stimulation; hyperbaric oxygen therapy was given in hyperbaric oxygen group; low-frequency electric stimulation combined with hyperbaric oxygen therapy was applied in combination group. The effects were evaluated by using Kubota drinking water test, the SSA scale and SWAL-QOL scale before and after treatment in the 4 groups. Results: The scores after treatment were higher than those before treatment in all groups (P<0.05).After the treatment, the electrical stimulation group, hyperbaric oxygen group and combination group showed higher effective rate and SWAL-QOL scores as well as lower SSA scores than those in the regular training group; The effective rate, SWAL-QOL scores and SSA scores in combination group were better than those in the electrical stimulation group and hyperbaric oxygen group(P<0.05).No significant differences of effective rate in SWAL-QOL scores and SSA scores was observed between electrical stimulation group and hyperbaric oxygen group (P>0.05).Conclusion:Low-frequency electric stimulation combined with hyperbaric oxygen therapy can obviously improve swallow ing disorder after cerebral infarction.

cerebral infarction; low-frequency electrical stimulation; hyperbaric oxygen; swallowing disorder

R741;R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.015

廊坊市第四人民醫(yī)院神經內科 河北廊坊065700

2015-02-28

呂銘新 langfanglvmx@163.com