張 潔，戴琳峰，劉瑾瑾，孫怡華，蔡曉晴，王薇薇

(上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院，上海 200070)

腎移植是治療終末期腎病的最好辦法之一［1］。我國從20世紀(jì)70年代正式開展腎移植手術(shù)以來，由于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，受者的生存率及生活質(zhì)量已有極大的改善［2］。然而，無論腎移植手術(shù)本身多么成功，手術(shù)后患者都需要密切關(guān)注影響移植腎長期存活的護(hù)理因素，包括排異反應(yīng)、用藥管理、并發(fā)癥防護(hù)和自我保健知識的獲取。據(jù)一項薈萃分析報道，平均36%的排斥反應(yīng)是由服藥不依從引起的，不依從患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的概率是依從患者的13．9倍，移植物丟失率是其4．3倍［3］。因此，患者依從性成為了影響移植腎存活率和存活時間的主要因素之一。有效的健康教育有助于改善患者自我保健知識，培養(yǎng)健康態(tài)度，養(yǎng)成健康行為，降低或消除影響健康的危險因素，從而使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài)［2］。為了提高腎移植患者在康復(fù)期的行為依從性，控制移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理工作滿意度，自2011年10月起，我院腎移植康復(fù)科針對腎移植康復(fù)期的患者，制訂分階段健康教育內(nèi)容，取得了一定的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2010年12月—2012年7月我院康復(fù)科收治腎移植康復(fù)期患者195例。納入標(biāo)準(zhǔn):腎移植術(shù)后，生命體征平穩(wěn)，55周歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn):腎移植患者術(shù)后已出現(xiàn)并發(fā)癥;有聾、盲、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;不愿或無法完成問卷調(diào)查者;長期臥床者;有認(rèn)知障礙或精神科疾病者;預(yù)計生存壽命小于1年者。本項研究已獲得我院倫理委員會的同意。以2010年12月—2011年9月的96例患者為對照組;以2011年10月—2012年7月的99例患者為觀察組，兩組患者的一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．50)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 對照組 采取傳統(tǒng)的健康教育模式。責(zé)任護(hù)士按照統(tǒng)一的健康教育計劃內(nèi)容對患者實施健康教育。主要包括:發(fā)放腎移植術(shù)后康復(fù)知識的資料，隨時指導(dǎo)用藥，進(jìn)行集體健康教育講座，及時解答患者和家屬的困惑或難題等。

1．2．2 觀察組 根據(jù)移植術(shù)后時間，分為術(shù)后3個月、3～6個月和6個月以上3個階段，制訂分階段的健康教育內(nèi)容。①第1階段(術(shù)后3個月)。著重建立良好的醫(yī)護(hù)患溝通關(guān)系，每組責(zé)任護(hù)士為一個教學(xué)組，負(fù)責(zé)第1階段康復(fù)患者在院期間的健康教育。患者出院時，責(zé)任護(hù)士將健康教育名片發(fā)給患者，名片上注明接受不同階段健康咨詢的護(hù)士的姓名和電話，以便將健康教育延伸至家庭。出院后，責(zé)任護(hù)士定期完成電話隨訪并隨時接受患者和家屬的咨詢。為每個患者建立教育檔案，記錄患者接受健康教育的課時、內(nèi)容及反饋情況等，促進(jìn)分階段強化健康教育模式的持續(xù)改進(jìn)。健康教育內(nèi)容包括明確飲食要求(低鹽、低糖、低脂肪、高維生素和適量蛋白)，禁食大補的食物;給予正確用藥指導(dǎo)，解釋特殊藥物的不良反應(yīng)，以便于患者做好心理準(zhǔn)備;密切監(jiān)測生命體征，觀察有無加速性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)，記錄24 h出入量，每天稱重2次并記錄，做好清潔護(hù)理;指導(dǎo)規(guī)律運動，從費力較少的運動開始，循序漸進(jìn)，術(shù)后3個月內(nèi)勿提重物。②第2階段(術(shù)后3～6個月)。大多數(shù)腎移植患者可以恢復(fù)工作，生活和工作壓力接踵而來，精神因素影響治療和康復(fù)，因此根據(jù)不同性別、年齡和文化程度的患者所產(chǎn)生的心理問題給予針對性的心理護(hù)理。比如男性及年輕患者易于接受宣教，可以集中進(jìn)行健康指導(dǎo)，但是女性和年齡較大的患者需要在日常生活中予以實踐指導(dǎo)與關(guān)心，即“宣教于平時”;文化程度高的患者，可以指導(dǎo)其充分了解病情、術(shù)后處理及護(hù)理措施，減輕其心理壓力，文化程度低者，則多講解、多鼓勵。盡可能保證患者以良好的狀態(tài)提高自我管理的能力，提高行為依從性。同時該階段是腎移植后存活最關(guān)鍵的時期，因此要告知患者排斥反應(yīng)現(xiàn)象，如遇發(fā)熱、移植腎區(qū)痛、體重突然增加、血壓升高、尿量減少等要及時就醫(yī)，提高腎移植患者自我監(jiān)護(hù)能力。③第3階段(術(shù)后6個月以上)。著重于健康生活方式的指導(dǎo)，主要包括堅持服藥，定期復(fù)診，自我監(jiān)護(hù)，調(diào)節(jié)身心等方面。耐心解釋遵醫(yī)囑按時、按量服藥的重要性，比如免疫抑制劑作為強效藥物，有許多不良反應(yīng)，因此必須嚴(yán)格按照處方認(rèn)真地服用。告知患者術(shù)后發(fā)生排斥現(xiàn)象的輕重、時間的長短，是有個體差異性的，因此必須和醫(yī)師保持聯(lián)系，定期復(fù)診，由醫(yī)師根據(jù)病情作不同的治療。每天要喝2～3 L的液體，保持排尿通暢，不要憋尿。有痰要咳出，預(yù)防呼吸道感染。戒煙，戒酒。由于長期大量服用免疫抑制劑，對外界病菌抵抗力差，因此要注意飲食衛(wèi)生，盡量不外出就餐，外帶食物要經(jīng)過加熱處理，同時少去公共場所。避免移植腎部位受到劇烈活動及外界暴力撞擊，不要做俯臥撐或下蹲運動。工作之余鼓勵參加腎友聯(lián)誼會，共享與交流經(jīng)驗，相互支持，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1．3 評價方法

1．3．1 患者依從性評價 從遵醫(yī)囑用藥、良好生活方式、體重控制、適量運動、規(guī)律作息、保持良好心理狀態(tài)、自我監(jiān)測和定期隨訪［4］8個項目進(jìn)行評價。評價指標(biāo):能執(zhí)行上述7項以上者為“完全遵醫(yī)”;不能完成2項者為“完全不遵醫(yī)”;介于兩者之間者為“不完全遵醫(yī)”［5］。

1．3．2 患者滿意度評價 采用我院自制的《健康教育滿意度調(diào)查表》進(jìn)行資料收集，包括健康教育內(nèi)容及教育方法共計14個條目，其中可計分項目10條，問卷滿分為100分?；卮鸩捎?級評分，非常滿意10分，滿意8分，一般6分，不滿意4分，非常不滿意2分［6］。

1．3．3 腎移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 主要觀察感染、高血壓和心力衰竭。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者遵醫(yī)依從性情況 見表2。

2．2 兩組患者滿意度情況 見表3。

表2 兩組患者遵醫(yī)依從性情況

表3 兩組患者滿意度情況

2．3 兩組患者腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表4。

表4 兩組患者腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3．1 有效的健康教育對腎移植患者康復(fù)至關(guān)重要 雖然自20世紀(jì)70年代至今腎移植技術(shù)在我國已經(jīng)歷了40多年的發(fā)展，但與其相關(guān)的一些?？浦R并未在患者中得到廣泛的普及，一旦經(jīng)歷了移植手術(shù)后患者對此類知識的需求就變得非常強烈。據(jù)調(diào)查，有84%的患者需要護(hù)士及醫(yī)師在出院前或出院后提供有關(guān)繼續(xù)治療、用藥和復(fù)查等方面的教育及指導(dǎo)，有60%的患者尋求自我護(hù)理方面的教育，約有70% ～80%的患者需要提供返院或電話咨詢方面的教育，還有10%～20%的患者由于居住偏僻，希望提供書信方面的咨詢，另有10%條件較好的患者申請?zhí)峁┳o(hù)士家訪［1］。而另一項調(diào)查顯示，約有70% ～90%的腎移植患者在疾病治療方式、用藥、預(yù)防并發(fā)癥及恢復(fù)等知識方面需要幫助，說明了健康教育的重要性［7］。通過健康教育樹立健康信念從而可以有效的增加患者對治療方案的理解和認(rèn)識程度，改變不良生活方式，提高患者的治療效果和生存質(zhì)量。

3．2 分階段健康教育有利于患者建立起科學(xué)合理的自我護(hù)理、自我觀察和生活行為模式，改善患者健康照護(hù)結(jié)局 截止2000年，我國腎移植總數(shù)已達(dá)34 823例［8］。由于帶腎存活的患者日益增多，其日常生活及治療等諸多方面都有特殊的要求［9］。隨著腎移植技術(shù)的提高，新型免疫移植劑的應(yīng)用，移植患者及移植腎的存活率都有很大改善，但是提高移植患者和移植腎的遠(yuǎn)期存活率和移植患者的生活質(zhì)量仍然較困難，其中除了排斥反應(yīng)，腎移植并發(fā)癥也有重要影響。移植后近期并發(fā)癥主要為感染，多發(fā)生在移植后1～4個月，其中病毒感染尤為常見。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括心血管、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌和代謝，消化系統(tǒng)并發(fā)癥及惡性腫瘤等等。因此，針對腎移植患者術(shù)后采取安全、有效的健康模式尤為重要。本項目所提出的健康教育模式主要創(chuàng)新點在于教育的“分階段和強化性”。“分階段”體現(xiàn)在根據(jù)患者腎移植術(shù)后3個不同階段不同的生理、心理、疾病和治療護(hù)理的特點，針對性地提供保健知識，提高健康教育的針對性和時效性?！皬娀浴斌w現(xiàn)在3個方面:①借助扁平化護(hù)理管理模式增進(jìn)護(hù)患之間的相互了解，即每位護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量、相對固定的患者，以患者入院-出院-出院后的隨訪為時間軸，為其提供連續(xù)性、延伸性的健康指導(dǎo)，保證護(hù)理工作的全程性與連貫性;②減少文件書寫時間、增加護(hù)患直接接觸時間來促進(jìn)護(hù)患之間的相互溝通，增加健康教育的時間;③在住院-出院時-出院后不同階段對患者采取針對性、連續(xù)性的健康教育策略。有效的健康教育提高了患者對腎移植術(shù)后自我護(hù)理的相關(guān)知識的掌握程度，表2、表3顯示，觀察組患者的依從率、滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。另外在預(yù)防并發(fā)癥方面，對照組患者的免疫功能狀態(tài)不穩(wěn)定，有17例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為感染、高血壓和心力衰竭。觀察組患者未出現(xiàn)術(shù)后近期并發(fā)癥。由此可見，分階段強化健康教育模式有利于提高患者疾病自我管理效能，改善患者行為依從性，包括遵醫(yī)囑用藥、良好生活方式、體重控制、適量運動、規(guī)律作息、良好心理狀態(tài)、自我監(jiān)測與定期隨訪，進(jìn)而改善了患者健康教育照護(hù)的結(jié)局，提高了患者滿意度。

3．3 分階段健康教育是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要舉措 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求以患者為中心，夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)，其終極目標(biāo)就是達(dá)到患者滿意、社會滿意和政府滿意的目標(biāo)。因此，我院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點病區(qū)——腎移植康復(fù)病區(qū)秉承“以患者為中心”的服務(wù)理念，緊緊圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平”的工作宗旨，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展的瓶頸性問題，針對腎移植后康復(fù)期患者不同階段的身心特點和需求采取了分階段強化健康教育的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。從護(hù)理服務(wù)本身而言，分階段強化健康教育模式空間上將健康教育延伸到家庭和社區(qū)，時間上拓展至住院及出院后整個術(shù)后康復(fù)階段，對象上擴(kuò)大到患者的家屬，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得到了延伸。從護(hù)士角度而言，通過激勵機(jī)制帶動了護(hù)士工作積極性，實現(xiàn)工作效率和效果的最大化。從患者角度而言，分階段強化健康教育模式改善了腎移植康復(fù)病房患者疾病自我管理行為的依從性，提高住院滿意度。從研究結(jié)果看，患者的依從性和滿意度都有較大幅度提升，同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了整體護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，對完善和規(guī)范腎移植術(shù)后患者康復(fù)期的健康教育模式有深遠(yuǎn)意義。

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