蒲垣均，劉曉彤，于康一，王凌霄，張?zhí)煳?，?宇

(天津中醫(yī)藥大學管理學院 ，天津 300000)

隨著社會的發(fā)展，人們的健康意識不斷提高，對醫(yī)療服務的需求也日益增加，同時我國社會老年人口比重日趨增大，社會老齡化現(xiàn)象較為嚴重，老年人的醫(yī)療問題也是社會關注的熱點問題之一，這不僅因為老年人是社會中的弱勢群體，更因為老年人的就醫(yī)問題涉及千家萬戶的幸福安寧，因此我們應該對老年人就醫(yī)問題給予更多關注，使老年人的就醫(yī)選擇和就醫(yī)環(huán)境能夠得到某種程度的改善。

近年來，國家鼓勵發(fā)展民營醫(yī)院，醫(yī)療機構數(shù)量有所增加，但我國存在著醫(yī)療資源利用不合理的情況，“大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源浪費在常見病的治療上，患者把大量的時間和金錢耗費在排隊和等候上，小醫(yī)院處于低水平運轉(zhuǎn)狀態(tài)，醫(yī)療資源閑置，結果是大醫(yī)院不斷膨脹，小醫(yī)院無法留住病人”［1］。因此，研究老年人的就醫(yī)選擇行為不僅對改善我國老年人的健康狀況有利，也為提高我國衛(wèi)生資源的利用率做出努力。本文將通過建立二元Logistic模型，從個體特征、醫(yī)療機構特征兩大方面展開研究。

一、數(shù)據(jù)來源與樣本基本特征

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于天津市南開區(qū)、和平區(qū)、河西區(qū)、紅橋區(qū)、北辰區(qū)、西青區(qū)、河北區(qū)等7個社區(qū)老年人的現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查對象是上述社區(qū)60歲以上的老年人，其中包括一小部分農(nóng)村戶口的居民。在調(diào)查過程中，由接受過培訓的小組成員隨機在社區(qū)、公園內(nèi)選取60歲以上的老年人進行一對一的問卷填寫，內(nèi)容包括個體特征和醫(yī)療機構特征兩大部分。共發(fā)放問卷244份，最終回收有效問卷235份。所收集信息對老年人就醫(yī)選擇行為具有一定的代表性。

(二)樣本基本特征

1．老年人的個體特征

在235位被訪者中，女性有133名，占主體的53．6%，男性有102名，占主體43．4%;戶籍所在地為城鎮(zhèn)的占主體76．2%;婚姻狀況為有配偶的占主體58．3%;文化程度為高中以上的占主體45．1%;家庭月收入為2 000元以上占主體48.5%;其中，無子女供養(yǎng)的老年人占主體57.9%;沒有醫(yī)保的占主體24．3%;有養(yǎng)老保險的占主體71．9%;患有慢性病的老年人占主體72.3%;離非社區(qū)醫(yī)院距離不足1～2公里占主體34．9%。

2．醫(yī)療機構特征

49．4%的人認為非社區(qū)醫(yī)療機構的服務態(tài)度好;89．8%的人認為非社區(qū)醫(yī)院的口碑較好;69.8%的人認為非社區(qū)醫(yī)療機構的設備和設施較好;63%的認為非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的職稱和經(jīng)驗較好;只有14．9%的人認為非社區(qū)醫(yī)院就診時間比較短。

二、模型與變量

(一)模型設定

根據(jù)研究內(nèi)容，我們將老年人的就醫(yī)選擇行為分為選擇社區(qū)醫(yī)院與非社區(qū)醫(yī)院，是一個［0，1］二分類變量，“二元Logistic模型是對被解釋變量是二分類變量進行多元回歸分析的有效模型?！保?］“Logistic模型的形式如下

其中，β0稱為常數(shù)項或截距，β1，β2，…，βm稱為模型的回歸系數(shù)?！保?］P(y)表示被解釋變量的發(fā)生概率，在本文中具體指選擇非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)和選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的概率。

(二)變量選擇與說明

本文以老年人對首診機構的選擇為因變量(Y)，取值為0、1(非社區(qū)醫(yī)院定義為Y=0，社區(qū)醫(yī)院定義為Y=1)，解釋變量選擇主要分為個體特征、醫(yī)療機構特征兩大類，其中每大類變量又含若干變量，共計16個解釋變量，分別為性別(X1)、戶籍所在地(X2)、婚姻狀況(X3)、文化程度(X4)、家庭平均月收入(X5)、是否子女供養(yǎng)(X6)、是否有醫(yī)保(X7)、是否有養(yǎng)老保險(X8)、健康狀況(X9)、離非社區(qū)醫(yī)院距離(X10)、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度(X11)、非社區(qū)醫(yī)院口碑(X12)、非社區(qū)醫(yī)院設備和設施(X13)、非社區(qū)醫(yī)生的職稱和經(jīng)驗(X14)、非社區(qū)醫(yī)院就診時間(X15)、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用(X16)。經(jīng)過多次擬合試驗，我們首先將所有影響因變量的解釋變量都帶入模型進行檢驗，根據(jù)檢驗結果，將對因變量影響不顯著的解釋變量剔除，然后繼續(xù)檢驗，直到解釋變量對因變量的影響檢驗為顯著為止，結果表明，一些變量對老年人就醫(yī)選擇行為影響不顯著，因此不全部引入模型，最終選擇以下變量作為解釋變量:家庭平均月收入(X5)、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度(X11)、非社區(qū)醫(yī)院口碑(X12)、非社區(qū)醫(yī)院就診時間(X15)、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用(X16)。

三、計量檢驗

本研究利用SPSS19．0軟件對模型進行了估計，本文對樣本采用Enter方式進行回歸檢驗，用最大似然法進行參數(shù)估計，“最大似然法的基本思想是先建立似然函數(shù)與對數(shù)似然函數(shù)，再通過使對數(shù)似然函數(shù)最大求解相應的參數(shù)值，所得到的估計值稱為參數(shù)的最大似然估計值”［4］。

四、檢驗結果與解釋

(一)模型系數(shù)的綜合檢驗

為了判斷Logistic回歸方程有無意義，我們針對步驟、模塊和模型開展了模型系數(shù)的綜合性檢驗，對模型進行Omnibus Tests of Model Coefficients(模型系數(shù)的混合檢驗)，可得出表1所示結果，取顯著性水平為0．05，自由度為df=5，在Excel中的任意單元格輸入公式“=CHIINV(0．05，5)”，查出卡方臨界值為 11．070，檢驗中得出的卡方值274．784 ＞11．070，sig值小于 0．05，因此回歸方程有意義。

表1 模型系數(shù)的綜合檢驗

(二)模型擬合度檢驗

我們需要對模型進行擬合度檢驗，以此來判斷該模型對我們要探究的問題的預測效果如何，因此進行了以下多次擬合度檢驗，根據(jù)多次擬合檢驗可以看出，模型擬合度較好，對于探究影響老年人就醫(yī)選擇行為的因素的預測率較高，預測效果較好。

1．最大似然對數(shù)值檢驗

我們得出Cox＆Snell R2和Nagelkerke R2的值分別為0．689和0．922，這兩個數(shù)值越接近1，說明擬合度越好，由此可以看出模型的擬合度還是不錯的。

2．Hosmer-Lemeshow 檢驗

由于似然函數(shù)①是一種關于統(tǒng)計模型參數(shù)的函數(shù)，給定輸出x時，關于參數(shù)θ的似然函數(shù)L(θ/x)(在數(shù)值上)等于給定參數(shù)θ后變量x的概率:L(θ/x)=P(X=x/θ)。的自然對數(shù)值對樣品數(shù)目很敏感，作為補充和參照，我們進行了Hosmer-Lemeshow檢驗，該檢驗的檢驗方法與常規(guī)檢驗不同，要求卡方值低于臨界值，sig值高于顯著性水平才認為模型擬合度較好，依然取顯著性水平為0．05，自由度變?yōu)閐f=8，用上面同樣的方法在Excel中查出卡方臨界值為15．507，我們得出的卡方值為0.538 ＜15．507，sig=1．000 大于 0．05，因此 Hosmer-Lemeshow檢驗可以通過。表2為對應于Hosmer-Lemeshow檢驗的列聯(lián)表，該表要求觀測值(observed)與期望值(expected)逐漸趨于接近為好，從表中可以看出，相應于首診機構=0，其觀測值逐漸減小到0，期望值逐漸減小到0．003，與觀測值趨于接近，首診機構=1的觀測值逐漸增大到15，期望值逐漸增大到14．997，也與觀測值逐漸接近，根據(jù)這個列聯(lián)表也可以看出Hosmer-Lemeshow檢驗較理想，模型整體擬合效果較好。

表2 Hosmer和Lemeshow檢驗的隨機性

3．預測結果分類表

經(jīng)過迭代運算，我們得到表3分類表，從表中可以看出首診機構=0觀測值有128例，預測值有122例，預測失敗了6例，預測正確率為95．3%，首診機構=1觀測值有107例，預測值有103例，失敗了4例，預測正確率為96．3%，整個模型總的預測正確率為95．7%，因此可以說模型預測效果較好。

(三)結果與建模

最后我們得出表4最終方程中的變量，B對應的為最終模型參數(shù)估計值，S．E．為標準誤差，從sig值可以看出，以下影響老年人就醫(yī)選擇行為的因素的sig值都小于0．05，因此可以說家庭平均月收入、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度、非社區(qū)醫(yī)院口碑、非社區(qū)醫(yī)院就診時間、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用這5項對老年人就醫(yī)選擇行為影響是較為顯著的?？梢缘贸鼍唧w模型如下:

表3 分類表a

表4 方程中的變量

1．個體特征對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

在個體特征中只有家庭平均月收入對老年人就醫(yī)選擇行為有影響。家庭平均月收入與老年人是否愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)呈正相關，家庭收入越高的越愿意選擇非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，而收入越低的人越愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。通過Wald檢驗得出家庭平均月收入對就醫(yī)選擇行為的影響顯著水平為0．000。由此可看出，影響非常顯著。據(jù)問卷調(diào)查顯示，平均月收入2 000元以上的共有114人，其中僅有2人選擇的首診機構為社區(qū)醫(yī)院，家庭平均月收入2 000元以下的共有121人，選擇非社區(qū)醫(yī)院作為首診機構的只有14人。

2．醫(yī)療機構特征對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

(1)非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度與老年人是否愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)呈負相關，非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度越好老年人越愿意選擇非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)而不選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，通過Wald檢驗得出非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度對老年人就醫(yī)選擇行為影響的顯著性水平為0．000，影響顯著。在發(fā)放問卷過程中有部分老年人表示選擇就診機構時會考慮醫(yī)療機構醫(yī)務人員的服務態(tài)度，因服務態(tài)度會影響人的心情。

(2)非社區(qū)醫(yī)院口碑對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

非社區(qū)醫(yī)院口碑與老年人是否愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)呈負相關，非社區(qū)醫(yī)院口碑越好老年人越愿意選擇非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)而不選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，通過Wald檢驗得出非社區(qū)醫(yī)院口碑對就醫(yī)選擇行為影響的顯著性水平為0．009，影響顯著。

(3)非社區(qū)醫(yī)院就診時間對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

非社區(qū)醫(yī)院就診時間與老年人是否愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)呈負相關，非社區(qū)醫(yī)院就診時間越長老年人越愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就診，通過Wald檢驗得出就診時間對就醫(yī)選擇行為影響的顯著水平為0．003，影響顯著。據(jù)問卷調(diào)查顯示，認為非社區(qū)醫(yī)院就診時間短的有39人，長的有126人，剩余70人認為就診時間一般。

(4)非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用對老年人就醫(yī)選擇行為的影響

非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用的高低與老年人是否愿意選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)呈負相關，非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用越高老年人越傾向于去社區(qū)醫(yī)院就診，通過Wald檢驗得出醫(yī)療費用高低對就醫(yī)選擇行為影響的顯著水平為0．004，影響顯著，醫(yī)療費用的高低與老年人選擇就醫(yī)機構有很大聯(lián)系，一些收入較低或者沒有醫(yī)保的人就會被迫選擇在社區(qū)醫(yī)院就診，并且在發(fā)放問卷過程中我們發(fā)現(xiàn)，一些老年人會去大醫(yī)院臨診，去社區(qū)醫(yī)院治療，這也與一些大醫(yī)院收費較高有關系。

五、結論與建議

(一)結論

模型結果顯示，對老年人就醫(yī)選擇行為影響較顯著的有家庭平均月收入、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度、非社區(qū)醫(yī)院口碑、非社區(qū)醫(yī)院就診時間、非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費用等5項因素，正如前面分析的一樣，我們從個體特征來看，家庭平均月收入的高低對老年人就醫(yī)選擇行為影響較為顯著;從醫(yī)療機構特征來看，非社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度的好壞也會對老年人就醫(yī)選擇行為產(chǎn)生影響，一些非社區(qū)醫(yī)院雖然級別較高，但因為其病人較多，醫(yī)務人員每天工作量較大，因此其服務態(tài)度與社區(qū)醫(yī)院相比較差;部分非社區(qū)醫(yī)院口碑較好，配置較完善，醫(yī)療資源也較為豐富，因此人們都愿意選擇級別較高的非社區(qū)醫(yī)院就診，造成這些醫(yī)院醫(yī)療資源一定程度的匱乏，同樣這樣的就醫(yī)選擇一定程度上造成了小醫(yī)院(或社區(qū)醫(yī)院)醫(yī)療資源相對過剩而浪費的現(xiàn)象較為普遍;不僅如此，由于多數(shù)患者選擇大醫(yī)院就醫(yī)，也造成了大醫(yī)院因待診時間過長致使其效率低下;級別較高的醫(yī)院雖然技術水平較高、醫(yī)療資源較好，但收費也較高，就使得一些收入較低的老年人在患了嚴重的疾病后由于費用問題不能及時得到醫(yī)治。

(二)建議

研究結果顯示，在235位調(diào)查對象中，有128人選擇非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，占總數(shù)的54．5%，可見，超過50%以上的老年人選擇了非社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。但在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年人所患的疾病多數(shù)是慢性病、常見病，一般情況下在社區(qū)醫(yī)院就可以得到很好的治療。如果能讓這些患有慢性病、常見病的老年人在社區(qū)醫(yī)院就診，既可以緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源短缺和就診時間過長等問題，也可以使社區(qū)醫(yī)院的衛(wèi)生資源得到充分利用，因此我們提出以下相關建議。

首先，完善社會保障制度。加強對低收入老年人的社會救濟或者加大社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保報銷比例，使得這些老年人能夠在社區(qū)醫(yī)院得到很好的救治。其次，對非社區(qū)醫(yī)院而言，不僅要提升醫(yī)療技術水平，更要改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，非社區(qū)醫(yī)院在對醫(yī)務人員進行考核評價時不僅要考核其專業(yè)技術水平，也應考核其整體素質(zhì)和醫(yī)德水平，從而樹立良好醫(yī)院形象。第三，增加政府投資，改善社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，更新社區(qū)醫(yī)院設備、設施;加強對社區(qū)醫(yī)務人員的培訓，提高其業(yè)務水平;加大對社區(qū)醫(yī)院的宣傳力度，使人們對社區(qū)醫(yī)院有清楚的了解和正確的認識，為非社區(qū)醫(yī)院分散患者，減輕非社區(qū)醫(yī)院壓力。

［1］ 肖流．大醫(yī)院虛火升高小醫(yī)院底氣不足［J］．醫(yī)院管理論壇，2004，2(88):23．

［2］ 田興國．基于二元Logistic模型農(nóng)民的現(xiàn)代遠程教育培訓意愿研究［J］．南方農(nóng)業(yè)學報 ，2012，43(6):886－890．

［3］ 李康．醫(yī)學統(tǒng)計學［M］．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:125．

［4］ 陳勝可．SPSS統(tǒng)計分析從入門到精通［M］．3版．北京:清華大學出版社，2015:249．