廖劍絢周芝芳李明

1南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 (衡陽 421001)

兒童分泌性中耳炎聽力學(xué)檢查結(jié)果分析及意義探討

廖劍絢1周芝芳1李明1

1南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 (衡陽 421001)

目的 探討聽力學(xué)相關(guān)檢查對(duì)分泌性中耳炎患兒的診斷的臨床意義方法 57例患兒，男30例、女27例，年齡5歲至9歲，平均年齡7歲4個(gè)月。每位患兒均進(jìn)行純音測(cè)聽，鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試、鐙骨肌聲反射測(cè)試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)測(cè)試。結(jié)果 57例患兒（114耳）中99耳證實(shí)有分泌性中耳炎，99耳中C型鼓室圖42耳（42.4%），B型鼓室圖53耳（53.5%）,A型鼓室圖4耳（4.04%）。純音測(cè)聽有氣骨導(dǎo)差89耳（89.9%），聽力正常10耳（10.1%）。聽性腦干反應(yīng)正常26耳（26.3%）。在鼓室圖異常的95耳中，33耳（34.7%）能引出聲反射，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒及DPOAE通過組與未通過組分別進(jìn)行純音聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者閾值均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。結(jié)論 聽力學(xué)的相關(guān)綜合檢查對(duì)于兒童分泌性中耳炎的診斷有一定的臨床意義。

分泌性中耳炎；兒童；聽性腦干反應(yīng)；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射；聲導(dǎo)抗測(cè)試；純音測(cè)聽

分泌性中耳炎是引起兒童聽力下降常見的原因之一,典型表現(xiàn)為中耳傳導(dǎo)功能障礙，從而影響兒童聽力，因此相關(guān)的聽力學(xué)檢查有助于分泌性中耳炎的診斷[1]，以及評(píng)估分泌性中耳炎對(duì)兒童聽力的影響程度。本研究通過對(duì)57例分泌性中耳炎患兒運(yùn)用多項(xiàng)聽力學(xué)檢查進(jìn)行回顧性研究，探討這些聽力學(xué)檢查在兒童分泌性中耳炎的診斷中的意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究分析2012年1月至2013年10月在我院耳鼻咽喉頭頸外科聽力室進(jìn)行聽力學(xué)檢查資料完整的57例分泌性中耳炎患兒，年齡5歲至9歲，平均年齡7歲4個(gè)月,其中男30例（60耳），女27例（54耳）。分泌性中耳炎患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：每例患兒有一耳或雙耳鼓膜檢查的有積液征象，聲導(dǎo)抗為B型或C型曲線，純音聽力檢查存在氣骨導(dǎo)差，顳骨CT證實(shí)有鼓室積液（顳骨CT為證實(shí)存在鼓室積液，以明確分泌性中耳炎的診斷，并征得患者父母同意）。本組病例中57例患兒114耳均行顳骨CT檢查，99耳有鼓室積液證實(shí)為分泌性中耳炎，15耳無鼓室積液為正常耳。這些診斷分泌性中耳炎的患兒臨床檢查同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）電耳鏡檢查見外耳道通暢無耵聹栓塞，鼓膜完整，（2）患兒純音測(cè)聽檢查氣骨導(dǎo)差不超過40dB，并且為證實(shí)患兒能準(zhǔn)確配合純音測(cè)聽檢查，同時(shí)進(jìn)行氣導(dǎo)ABR檢查，結(jié)果與純音測(cè)聽結(jié)果在各頻率相差不超過10dB，如相差超過10dB則考慮患兒純音測(cè)聽結(jié)果有偏差，不予入組，（3）純音測(cè)聽骨導(dǎo)正常。所有數(shù)據(jù)資料均來自未經(jīng)治療前的檢查結(jié)果。

1.2檢查方法

純音測(cè)聽使用丹麥Madsen公司Conera型聽力計(jì)在隔音室內(nèi)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16403-1996)測(cè)試方法進(jìn)行純音聽閾測(cè)試。聲導(dǎo)抗測(cè)試使用丹麥Madsen公司中耳分析儀ZODIAC 901。耳聲發(fā)射測(cè)試采用美國(guó)IHS耳聲發(fā)射儀。氣導(dǎo)ABR測(cè)試采用ICS CHARTR PA-800。首先在患兒安靜狀態(tài)下，用電耳鏡觀察患兒外耳道及鼓膜情況，確定外耳道通暢，鼓膜完整。然后進(jìn)行純音測(cè)聽、鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試、鐙骨肌聲反射檢查、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(Distortion product otoacoustic emis?sion,DPOAE)、聽性腦干反應(yīng)（ABR）氣導(dǎo)檢查。鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試及鐙骨肌聲反射，采用226Hz探測(cè)音完成鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試，分別記錄同側(cè)0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz，對(duì)側(cè)0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz聲反射閾值，并且對(duì)鼓室導(dǎo)抗圖異常，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。純音測(cè)聽在隔聲室內(nèi)測(cè)試患兒氣導(dǎo)聽閾和骨導(dǎo)聽閾。在隔聲室內(nèi)測(cè)試患者DPOAE，并且對(duì)鼓室導(dǎo)抗圖異常，畸變耳聲發(fā)射通過組與未通過組患兒，聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。氣導(dǎo)ABR在標(biāo)準(zhǔn)隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，所有患兒按0.5ml/Kg口服10%水合氯醛并結(jié)合睡眠剝奪法進(jìn)行測(cè)試前誘導(dǎo)睡眠。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試，結(jié)果為A型為峰值出現(xiàn)在0 daPa左右（范圍：-100 daPa～+100 daPa），峰值幅度0.3～1.6mmho。B型（平坦無峰）或者C型（峰值位置低于-100 daPa）[2]。聲反射閾值檢查，采用引出和未引出。DPOAE儀器自動(dòng)顯示PASS或者REFER。氣導(dǎo)ABR以能引出可重復(fù)Ⅴ波的最小刺激強(qiáng)度作為ABR閾值。氣導(dǎo)ABR的Ⅴ波反應(yīng)閾≤30dB nHL為正常，31～45dB nHL為輕度異常，＞45dB nHL為中度異常。兒童純音測(cè)聽，采用Clark[3]分級(jí)表來劃分分泌性中耳炎患兒聽力損失程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

得出數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用兩獨(dú)立樣本間t檢驗(yàn)，以P<0.01為顯著性差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1分泌性中耳炎患兒鼓室導(dǎo)抗圖

99例患耳中，鼓室圖為A型4耳（4.04%），鼓室圖B型或C型95耳（95.96%），其中B型鼓室圖53耳，C型鼓室圖42耳。所有患兒都有一側(cè)或者雙側(cè)鼓室圖異常。4耳鼓室圖A型，但存在氣骨導(dǎo)差，C型鼓室圖42耳中7耳純音聽閾正常。

2.2分泌性中耳炎患兒聽力損失程度

57例（114耳）分泌性中耳炎患兒存在氣骨導(dǎo)差的89耳中采用500Hz、1000Hz和2000Hz處聽閾平均值判斷聽力損失，聽力正常25耳，約占21.9%、輕度聽力損失66耳，約占57.9%和中度聽力損失23耳，約占20.2%。氣導(dǎo)ABR波Ⅴ反應(yīng)閾正常26耳，約占22.8%，輕度異常62耳，約占54.4%，中度異常26耳，約占22.8%。所有患兒氣導(dǎo)ABR結(jié)果與純音測(cè)聽結(jié)果基本一致，這也能驗(yàn)證本組患兒純音測(cè)聽結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。聽力正常25耳及氣導(dǎo)ABR波Ⅴ反應(yīng)閾正常26耳中，15耳為正常耳，另外分別10耳和11耳均為鼓室壓圖異?？勺C明其存在分泌性中耳炎，顳骨CT亦可證實(shí)其存在分泌性中耳炎。

2.3聽力檢查的綜合評(píng)估

鼓室導(dǎo)抗圖、鐙骨肌聲反射和純音測(cè)聽結(jié)合運(yùn)用評(píng)估分泌性中耳炎患兒的聽力情況。鼓室導(dǎo)抗圖異常，有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表1），兩者閾值具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)

表1　有聲反射組與無聲反射組比較　dBHL，x±s

鼓室導(dǎo)抗圖、DPOAE和純音測(cè)聽結(jié)合運(yùn)用評(píng)估分泌性中耳炎患兒的聽力。鼓室導(dǎo)抗圖異常，畸變耳聲發(fā)射通過組與未通過組患兒，聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表2），兩者閾值具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。

表2　DPOAE通過組與未通過組比較　dBHL，x±s

3　討論

分泌性中耳炎是兒童常見病多發(fā)病，治療不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期甚至終身的聽力下降，進(jìn)而影響兒童的學(xué)習(xí)能力、智力和語言的發(fā)育，且可能并發(fā)鼓膜穿孔、化膿性中耳炎等[4]。本研究對(duì)分泌性中耳炎患兒治療前后采用多種聽力學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，探討各種聽力學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)及不足，為今后臨床工作中更準(zhǔn)確的診斷兒童分泌性中耳炎，以及治療效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

分泌性中耳炎一系列特征性的聲導(dǎo)抗鼓室圖改變，反映分泌性中耳炎不同發(fā)展階段。由于咽鼓管功能不良或阻塞，中耳氣體被吸收形成負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室線峰壓點(diǎn)向負(fù)壓側(cè)偏移，呈C型曲線。而此時(shí)部分患者聽力改變不明顯，本組病例中占7.4%(7/95)。目前，聲導(dǎo)抗鼓室圖對(duì)分泌性中耳炎的診斷價(jià)值已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可,盡管單純的鼓室圖對(duì)于分泌性中耳炎病情具有較好的反應(yīng)，但是敏感度還不夠精準(zhǔn)。本文數(shù)據(jù)中有4耳鼓室導(dǎo)抗圖正常，但純音測(cè)聽提示有氣骨導(dǎo)差，這種情況下部分臨床醫(yī)師會(huì)認(rèn)為患兒較小純音測(cè)聽結(jié)果可信度低，僅憑鼓室導(dǎo)抗圖判斷患兒不存在鼓室積液，而本組病例中此4耳后經(jīng)顳骨CT及穿刺確診患者存在鼓室積液。因此鼓室壓圖正?；蚣円魷y(cè)聽正常都不能充分證實(shí)中耳不存在積液。在診斷兒童分泌性中耳炎時(shí)，鼓室壓圖與純音測(cè)聽結(jié)果一致時(shí)可得出分泌性中耳炎的診斷，而遇到鼓室壓圖與純音測(cè)聽結(jié)果出現(xiàn)矛盾時(shí)，選擇其他更多的相關(guān)檢查，如顳骨CT、ABR等進(jìn)行綜合分析的才能得出盡可能正確的結(jié)論[5]。本組病例中有7位腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒，行腺樣體切除術(shù)后半年復(fù)查純音測(cè)聽和鼓室導(dǎo)抗圖，與術(shù)前相比聽力結(jié)果已經(jīng)有了較明顯的提高，均由術(shù)前中度聽力損失改善為輕度聽力損失，平均聽閾提高5dB至15dB，但是鼓室導(dǎo)抗圖無明顯變化。醫(yī)生單純的看到鼓室導(dǎo)抗圖后，也許會(huì)做出分泌性中耳炎無改善的診斷，從而影響后續(xù)的用藥和治療。因此對(duì)于分泌性中耳炎患兒應(yīng)該用鼓室導(dǎo)抗圖加純音測(cè)聽來判斷，協(xié)助臨床處理和用藥[6]，并且對(duì)治療后的效果評(píng)估也起到了積極的作用[7]。

但是，對(duì)兒童患者進(jìn)行純音測(cè)聽檢查存在一定限制，部分患兒可能不能配合或者結(jié)果不準(zhǔn)確，因此需要配合其他聽力相關(guān)檢查共同判斷是否存在傳導(dǎo)性耳聾。由于鐙骨肌反射為刺激引起的雙側(cè)反射性鐙骨肌收縮，其完成需具備正常的傳音結(jié)構(gòu)，足夠的聲強(qiáng)及正常的反射弧。因此，鐙骨肌反射可作為鼓室功能正常的指標(biāo)。一般認(rèn)為如能引出鐙骨肌反射，可以排除傳導(dǎo)性聾，但有些輕度傳導(dǎo)性病變，如咽鼓管通氣不良，分泌性中耳炎早期等，鐙骨肌反射不一定消失，本組病例中鼓室導(dǎo)抗圖異常，而鐙骨肌反射可引出，本組病例占34.7%(33/95)，并且有聲反射組患兒與無聲反射組患兒，聽閾進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明鼓室導(dǎo)抗圖異常而鐙骨肌反射可引出患者的聽力損失較少。分泌性中耳炎鼓室積液患者積液量不太多時(shí)的低頻導(dǎo)納曲線圖仍為單峰，但其幅度可能減低，且峰頂變鈍，但純音測(cè)聽有傳導(dǎo)性聽力下降，本組病例中占21.1%(4/19)，這與低頻探測(cè)音對(duì)質(zhì)量因素增加的效應(yīng)不如高頻探測(cè)音敏感有關(guān)。因此結(jié)合純音測(cè)聽和鐙骨肌反射能更準(zhǔn)確的判斷是否存在傳導(dǎo)性耳聾。

DPOAE是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量，它依賴于耳蝸整體功能的完整,與外毛細(xì)胞的功能密切相關(guān)并受外耳和中耳功能的影響，在診治分泌性中耳炎時(shí)，已有研究表明可以借用其結(jié)果輔助判斷分泌性中耳炎的療效[8]。本研究中，鼓室壓圖異常95耳中，DPOAE通過組與未通過組結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，通過組的聽力檢查結(jié)果明顯優(yōu)于未通過組，兩者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在分泌性中耳炎治療前DPOAE未通過，而治療后DPOAE通過提示治療有效，患者聽力可能有提高。ABR具有客觀、無創(chuàng)和不需要患兒配合等優(yōu)點(diǎn)，可以反映耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能，但是因受測(cè)試儀器，環(huán)境，患兒需要睡眠等限制，在臨床工作中沒有純音測(cè)聽，鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試、鐙骨肌聲反射測(cè)試、DPOAE應(yīng)用方便。所以本實(shí)驗(yàn)主要應(yīng)用氣導(dǎo)ABR印證純音測(cè)聽的可信性，來分析其它檢測(cè)的綜合應(yīng)用的意義。在本研究中所有患兒氣導(dǎo)ABR結(jié)果與純音測(cè)聽結(jié)果基本一致，驗(yàn)證本組患兒純音測(cè)聽結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

綜上所述，在對(duì)兒童分泌性中耳炎進(jìn)行診斷時(shí)，對(duì)純音測(cè)聽，鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試、鐙骨肌聲反射測(cè)試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等聽力檢查結(jié)果進(jìn)行綜合聽力評(píng)估，能更準(zhǔn)確的診斷患兒是否存在分泌性中耳炎，并能幫助判斷患兒分泌性中耳炎治療后的聽力變化。

1李華斌，許萬云.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的影響.臨床耳鼻咽喉科雜志.2005,19(13): 596-597.

2徐靜，鄭蕓，汪審清，等.學(xué)齡前兒童鼓室導(dǎo)抗篩查的正常值.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006,20（10）:473-474.

3Clark JG.Uses and aduses of hearing loss classification.ASHA,1981，23(7):493-500.

4馮曉華,龍孝斌,汪建,等.難治性分泌性中耳炎術(shù)后聽力影響因素分析.中華耳科學(xué)雜志.2013,11(3):444-447.

5Friedel V,Zilora S,Bogaard D,etal.Five-year prospective study of paediatric acute otitismedia in Rochester.Epidemiology and infec?tion.2014，142（10）:2186-2194.

6Liese JG,Silfverdal SA,Giaquinto C,etal.Incidence and clini?cal presentation of acute otitismedia in children aged<6 years in Eu?ropean medical practices.Epidemiology and infection.2014，142(8): 1778-1788.

7Rosenfeld RM,CulpepperL,DoyleKJ,etal.Clinical practice guideline: Otitismedia with effusion.Otolaryngol Head Neck Surg.2004,130 (5):95-118.

8王淑芬,王智楠,徐忠強(qiáng).分泌性中耳炎兒童治療前后DPOAE檢測(cè)結(jié)果分析.聽力學(xué)及言語疾病雜志.2012,20(1):29-31.

An AnalysisofAudiologicalResults in Children w ith OtitisM ediaw ith effusion

LIAO Jianxuan1,ZHOUZhifang1,LIming1
DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstAffiliated HospitalofNan Hua University,Hengyang,Hunan,421001
Corresponding author:LIAO Jianxun Email:278691897@qq.com

Objective To investigate the value of audiology testing in assessing hearing in children w ith otitismediaw ith effusion.M ethods Audiology testingwas conducted in 57 children(30 boysand 27girls,average age=7.33 years,ranging from 5 to 9 years),including paediatric audiometry,tympanometry,acoustic reflex threshold,distortion product otoacoustic em issions(DPOAE)and auditory brainstem responses(ABR). Results Of the 99 ears tested,tympanometry showed normal type A results in 4 ears(4.04%),type C results in 42 ears(42.4%),and type B results in 53 ears(53.5%).Audiometry resultswere abnormal in 89 ears(89.9%), and ABR resultswere normal in 26 ears(26.3%).Ⅰn the 95 ears show ing abnormal tympanometry,acoustic reflex was present in 33 ears(34.7%).Audiometric thresholds showed significantdifferenceswhen compared between children w ith or w ithout acoustic reflex and between children passing or failing DPOAE testing(P< 0.01).Conclusion Audiology testing isa very important tool in assessing hearing in children w ith otitismedia w ith effusion.

Otitismedia w ith effusion；child;Auditory brainstem response;Distortion product otoacoustic em ission；Acoustic impedance tests;Pure tone audiometry

R764.21

A

1672-2922（2015）03-433-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.011

廖劍絢，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)

廖劍絢，Email:278691897@qq.com

2014-11-13)