方延青鄧瑞歐熊戴培東劉楊文易王冰沙炎陳兵

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海200031）

【摘要】術中定位、識別和保護面神經(jīng)一直是耳科醫(yī)生共同關注的問題。準確地面神經(jīng)術中定位，不僅要參考解剖學和影像學測量數(shù)據(jù)，還需要利用解剖結(jié)構(gòu)之間的相對位置關系以彌補測量數(shù)據(jù)的誤差或局限。同時，還需要盡量把復雜的問題簡單實用化，使其更好地被臨床醫(yī)生利用。本文以臨床應用為出發(fā)點，就常規(guī)中耳術中面神經(jīng)的關系化定位問題進行綜述。

【關鍵詞】面神經(jīng) ；中耳手術；定位；應用解剖；高分辨率CT(HRCT)

·綜述·

關系化面神經(jīng)術中定位研究進展

方延青鄧瑞歐熊戴培東劉楊文易王冰沙炎陳兵

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海200031）

【摘要】術中定位、識別和保護面神經(jīng)一直是耳科醫(yī)生共同關注的問題。準確地面神經(jīng)術中定位，不僅要參考解剖學和影像學測量數(shù)據(jù)，還需要利用解剖結(jié)構(gòu)之間的相對位置關系以彌補測量數(shù)據(jù)的誤差或局限。同時，還需要盡量把復雜的問題簡單實用化，使其更好地被臨床醫(yī)生利用。本文以臨床應用為出發(fā)點，就常規(guī)中耳術中面神經(jīng)的關系化定位問題進行綜述。

【關鍵詞】面神經(jīng) ；中耳手術；定位；應用解剖；高分辨率CT(HRCT)

面神經(jīng)是耳外科手術中重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，它在顳骨內(nèi)走行隱匿，其術中定位是耳顯微外科醫(yī)生必須熟悉的。顳骨標本上可以獲得許多有價值的測量數(shù)據(jù)，但基于顳骨或病理標本的測量難免因標本的固定、切割等處理而產(chǎn)生誤差；影像學測量也存在一定誤差。在解決臨床具體問題時，病人的個體差異、解剖變異、病變破壞、既往手術操作，以及性別、年齡、甚至種族之間的差異在一定程度上也降低了這些測量數(shù)據(jù)的臨床實用性，甚至具有誤導性。

1　乳突表面解剖標志

顳下線：利用乳突表面的顳下線可以估計中顱窩腦板的大致位置，因為中顱窩腦板在顳下線上方平均5mm[1]，所以在與顳下線平行并稍下方的位置開放乳突是安全的。

Henle Spin和鼓乳裂：乳突表面的Henle Spin到水平半規(guī)管的距離平均為15mm[1]。鼓乳裂是乳突與外耳道之間的“V”形骨裂，與面神經(jīng)主干的平均距離為4.9-10mm[2，3]。

認清顳骨表面的解剖標志，是乳突輪廓化的第一步，這對初學者有特殊的意義。但尚無研究證明以上結(jié)構(gòu)與面神經(jīng)有特定的相對位置關系，而只有相對距離的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)；且它們與面神經(jīng)的形態(tài)學關系并不密切，所以關系化面神經(jīng)術中定位作用尚不顯著。

2　中耳內(nèi)常規(guī)解剖標志

2.1半規(guī)管

水平半規(guī)管因與面神經(jīng)顳骨內(nèi)三段位置關系密切，是定位面神經(jīng)的重要解剖標志。面神經(jīng)鼓室段在水平半規(guī)管稍內(nèi)下方，并與其基本平行，向后弧形延伸為與水平半規(guī)管呈30度角的錐曲段[4]，再向下與距后半規(guī)管下端外下2mm處移行為垂直段[5]（圖1a）。水平半規(guī)管后中1/3交界處垂直線提示面神經(jīng)后緣[6]。面神經(jīng)垂直段通常與水平半規(guī)管在同一個平面或深于水平半規(guī)管2～3mm[4]。此外，三個半規(guī)管相互之間的角度大致是垂直的，但略有偏差，為84.4-92.1°[7]。 另外，上半規(guī)管最上端即使在迷路切除術后仍然能夠辨認，因此，上半規(guī)管最上端在迷路切除術后仍然能作為面神經(jīng)迷路段的標志[8]。

圖1　a顳骨解剖標本中面神經(jīng)管周圍解剖結(jié)構(gòu)（右側(cè)，本院顳骨解剖學習班手術錄像截圖）。

2.2卵圓窗龕

面神經(jīng)水平段向前在卵圓窗及鐙骨上方經(jīng)過。對于慢性中耳炎病人，尤其是再次手術的病人，可以利用此結(jié)構(gòu)定位水平段的面神經(jīng)[8,9]，但水平段的面神經(jīng)又通常處于術野的切線位，在探查此處的面神經(jīng)時要注意面神經(jīng)在此處是否有骨壁缺損而避免損傷。因為，面神經(jīng)骨壁缺裂主要發(fā)生在卵圓窗龕附近，其出現(xiàn)率因多次手術或伴發(fā)膽脂瘤而增加[10]。此外，雖然罕見，但還要注意面神經(jīng)會覆蓋在卵圓窗之上或懸掛于卵圓窗之下的解剖變異的發(fā)生。

2.3匙突

面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)位于匙突的前上方，兩者距離平均約2.4mm[5，6]。匙突與鐙骨頭和膝狀神經(jīng)節(jié)在一條直線上且匙突為后兩者的中點[4，12]。匙突在有炎癥的，尤其是伴有大量肉芽或膽脂瘤中耳手術中，有助于面神經(jīng)定位[9]，但該結(jié)構(gòu)在再次手術中的面神經(jīng)定位作用不大[8]。

2.4砧骨短腳和二腹肌嵴

砧骨短腳上緣弧形延長線為面神經(jīng)垂直段前緣[4,5]。而二腹肌嵴前端的稍外側(cè)即面神經(jīng)垂直段下端，面神經(jīng)錐曲段向下與二腹肌嵴前端的連線也可以定位面神經(jīng)垂直段[6]（圖1b）。

圖1　b顳骨解剖標本中，面神經(jīng)垂直段定位（右側(cè)，本院顳骨解剖學習班手術錄像截圖）。白線：錐曲段面神經(jīng)走行；黑線：錐曲段面神經(jīng)與二腹肌嵴前緣的連線，示面神經(jīng)垂直段走行

圖1a-b：顳骨解剖標本中面神經(jīng)的識別與定.1外耳道后壁；2砧骨短腳；3鐙骨；4鼓岬；5圓窗；6鼓索神經(jīng)；7水平半規(guī)管內(nèi)腔；8后半規(guī)管內(nèi)腔；9面神經(jīng)錐曲段；10骨性段外耳道口；11乙狀竇；12二腹肌嵴；13竇腦膜角；14內(nèi)淋巴囊；15腦板。

2.5鼓環(huán)和鼓索神經(jīng)

垂直段面神經(jīng)越過鼓環(huán)平面處通常在鼓環(huán)的下1/3段，并在9點處兩者距離最近，為0.85mm【13，14】；鼓索神經(jīng)大部分在面神經(jīng)乳突段前外方，解剖或手術時通常先暴露，術中可以先定位鼓索神經(jīng)再根據(jù)它在骨管內(nèi)的走行向下追蹤其起源從而定位面神經(jīng)【15】。

2.6面神經(jīng)鞘膜表面血管叢

面神經(jīng)水平段和錐曲段骨管附近的血管叢有利于術中辨別面神經(jīng)【16】。利用該微血管叢行徑大致與面神經(jīng)走行平行的特點定位即將暴露的面神經(jīng)，這對一些多次手術、常規(guī)解剖結(jié)構(gòu)破壞或缺失的病例更有幫助【17】。

3　術中相關解剖結(jié)構(gòu)

面隱窩外側(cè)氣房骨性解剖標志通常具有相對恒定性；一般來講，由于氣房的變異性較大，不宜用于中耳術中面神經(jīng)定位。但對于慢性中耳炎病例某些相對恒定的氣房在少數(shù)情況下對面神經(jīng)的定位識別有一定的干擾，這一點是需要注意的。這個氣房就是錐上間隙又稱面隱窩外側(cè)氣房，在氣化不良型乳突（通常是慢性中耳炎患者）其出現(xiàn)率為68.3%【18】；在氣化型乳突中為75%-88.3%【19，20】。在氣化較差的乳突氣房中，錐上間隙通常是面神經(jīng)錐曲段骨管表面唯一的氣房或者該區(qū)域氣房中最大的一個（圖2a）。因錐上間隙清除不徹底而導致的面神經(jīng)嵴殘留過高是開放式鼓室成形術后慢性中耳炎復發(fā)的常見原因【21】。田廣永等在顳骨解剖中發(fā)現(xiàn)面隱窩外側(cè)氣房位于面神經(jīng)管外側(cè)0-2mm處【20】，而Aslan等認為面神經(jīng)距離乳突表面15mm，所以至少要在乳突表面向下磨除15mm才能避免殘留高的面神經(jīng)嵴【22】。但以上研究均基于氣化良好的乳突，這就降低了在慢性中耳炎病人通常氣化不良乳突中的應用。并且即便在氣化良好的乳突中，這種絕對參考數(shù)值的磨除標準對于臨床許多具體的情況也難以適用。

圖2　a術后復發(fā)的中耳乳突炎病例一例（右耳），可見錐上間隙殘留（即高的面神經(jīng)嵴）

因為錐上間隙術中先于面神經(jīng)暴露，其內(nèi)病變粘膜或肉芽易被誤當成面神經(jīng)。但利用相對關系和走行特點，可以仔細辨別。首先，面神經(jīng)錐曲段通常平穩(wěn)過渡到垂直段或水平段，不會偏移較大像換了臺階；而錐上間隙卻在與面神經(jīng)平面平行的更高的階面上。但術中建立和保持面神經(jīng)所在平面的空間概念需要經(jīng)過嚴格的解剖訓練及一定的手術實踐。其次從外觀上講，氣房里肉芽或病變粘膜的偏紅色與面神經(jīng)的珠光白或象牙白色是不同的；并且這些病變組織多沒有明顯光滑的表面，這與面神經(jīng)較光滑的外膜也是不同的。另外，手術中還可以沿面神經(jīng)行走方向仔細磨薄可疑病變（或面神經(jīng)）兩端的骨質(zhì)，若是面神經(jīng)，則可以繼續(xù)追蹤；若是氣房，則兩端為盲端，應很快消失。但應注意，遇到難以分辨的軟組織或“肉芽”不能確定是不是病變氣房時，任何不當?shù)奶幚矶加幸鹈嫔窠?jīng)損傷的風險。

4　面神經(jīng)的顳骨影像學定位

術前利用顳骨高分辨率CT進行關系化面神經(jīng)定位，明確病灶與面神經(jīng)的關系及病灶范圍對臨床醫(yī)生充分做好術前準備、術前談話、預知術后可能并發(fā)癥等是必要的。

4.1在顳骨HRCT上利用鐙骨肌定位錐曲段和垂直段的面神經(jīng)

鐙骨肌和面神經(jīng)在解剖學和生理學上關系密切導致了它們影像學上密切的位置關系，且在氣化較差的乳突中較為典型。鐙骨肌肌腱在錐隆起處向上穿出附著于鐙骨肌突上，向下始終走行于面神經(jīng)垂直段內(nèi)側(cè)。在慢性中耳炎患者顳骨HRCT上，鐙骨肌和面神經(jīng)影像學表現(xiàn)有一定的規(guī)律，可以利用這個規(guī)律來更好地在術前影像學上定位面神經(jīng)【23】（圖2b）。

圖2　b為一慢性中耳乳突炎病例（右耳），術前影像學讀片勿把位于面神經(jīng)內(nèi)側(cè)的鐙骨肌影像當做面神經(jīng)，而把真正的面神經(jīng)影像誤當做炎性肉芽導致危險的術中操作。

4.2MPR-CT圖像上，利用聽小骨定位水平段的面神經(jīng)

Ting Li等【24】MPR-CT軸位圖像上的“倒L征”或“眼征”定位面神經(jīng)，其典型表現(xiàn)為在軸位層面HRCT圖像上，聽骨的最佳顯示層面（包括錘骨頸、砧骨短腳、砧骨長腳、鐙骨、砧鐙關節(jié)等層面）上的“倒L征”和“眼征”?！暗筁”指的是指砧錘關節(jié)，即在砧骨的延長線上會出現(xiàn)水平段的面神經(jīng)；“眼征”指的是在錘骨最佳顯示層面上，出現(xiàn)在“倒L”結(jié)構(gòu)的近側(cè)和遠側(cè)的兩個圓形軟組織影分別為水平段和迷路段的面神經(jīng)（圖2c）。

圖2　c右耳冠狀位上，錘砧關節(jié)構(gòu)成了“倒L征”，面神經(jīng)水平段在其延長線上；位于倒L結(jié)構(gòu)近側(cè)和遠側(cè)的圓形軟組織影分別為水平段和迷路段的面神經(jīng)，兩者構(gòu)成了“眼征”。

圖2 a-c：顳骨內(nèi)面神經(jīng)在影像學上的解剖定位.1錐上間隙；2面神經(jīng)（2a：錐曲段，2b：垂直段，2c:外側(cè)的水平段和內(nèi)側(cè)的迷路段）；3耳蝸（2a:底旋，2b：頂旋）；4頸內(nèi)動脈水平段；5頸靜脈球；6顳下頜關節(jié)；7外耳道；8咽鼓管鼓室口；9耳蝸導水管；10乳突腔（2a:炎性，2b:炎性硬化型）；11鐙骨??；12后鼓室；13鼓膜（2c：鼓膜嵴）；14錘骨頭和錘骨頸；15鼓室天蓋；16下鼓室。

以上研究從顳骨解剖學和影像學對面神經(jīng)的定位進行了比較全面的探討，總結(jié)了面神經(jīng)和周圍結(jié)構(gòu)的位置關系和相關參數(shù)，為面神經(jīng)中耳手術提供了理論依據(jù)。但還要注意的是，解剖學和影像學的測量數(shù)據(jù)有時難以直接應用到臨床。究其原因，筆者認為：一方面，這些測量數(shù)據(jù)不一定從臨床角度出發(fā)，即沒有以手術的參考點為標準進行測量；另一方面，基于顳骨標本的測量難免因標本固定、切割等處理而產(chǎn)生誤差，影像學測量也存在偽影造成的誤差。另外，病人的個體差異、解剖變異、病變破壞、甚至種族差異在一定程度上也降低了這些測量數(shù)據(jù)的臨床實用性，甚至具有誤導性。實際上，在耳顯微外科手術中，解剖結(jié)構(gòu)的精確定位更多地是利用結(jié)構(gòu)的相對位置關系及各自的形態(tài)學特點。此外，從臨床角度出發(fā)的面神經(jīng)定位，是面神經(jīng)管在手術解剖過程中的逐漸暴露，僅僅依靠距離的測量往往很難定位面神經(jīng)。因此，在把面神經(jīng)與其周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置數(shù)字化的同時，還需要盡量把這些解剖結(jié)構(gòu)的位置關系化，同時把解剖學、影像學的測量數(shù)據(jù)與臨床手術過程結(jié)合起來，才能更好地指導臨床。

綜上，術前影像學資料、斷層解剖學資料和解剖結(jié)構(gòu)的三維重建對了解掌握面神經(jīng)與周圍解剖結(jié)構(gòu)或病變的關系均有價值，但注重關系化的面神經(jīng)術中定位比單純利用測量數(shù)據(jù)的定位，在個體化的手術中具有更強的臨床實用性。而如何把解剖學及影像學的測量數(shù)據(jù)應用于實際手術中，以及如何利用理論結(jié)果使術中面神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的相互關系更加明確，需要進一步的臨床探究。年輕醫(yī)生要熟悉面神經(jīng)手術暴露過程中的解剖學特點就要注重顳骨解剖訓練和手術實戰(zhàn)，如此才能熟練掌握面神經(jīng)術中定位，確保耳顯微外科手術的安全進行。

1Aslan A,Mutlu C,Celik O,etal.Surgical implicationsofanatomical landmarks on the lateral surface of the mastoid bone.Surg Radiol Anat.2004,26(4):263-267.

2Bushey A,Quereshy F,Boice JG,et al.Utilization of the tympano?mastoid fissure for intraoperative identification of the facial nerve:a cadaver study.JOralMaxillofac Surg.2011,69(9):2473-2476.

3Pather N1,Osman M.Landmarks of the facial nerve:implications for parotidectomy.Surg Radiol Anat.2006,28(2):170-175.

4遲放魯，王璟，袁雅生，等.中耳手術中面神經(jīng)定位.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41(1):5-8.

5陳兵.術中面神經(jīng)定位及醫(yī)源性面癱的預防.中國眼耳鼻喉科雜志，2009,9(5):276-278.

6田廣永，段永暢，石小田，等.顳骨手術相關的面神經(jīng)臨床解剖學研究.中國臨床解剖學雜志，2010,28(6):593-597.

7Lee JY1,Shin KJ,Kim JN,et al.Amorphometric study of the semi?circular canals usingmicro-CT images in three-dimensional recon?struction.AnatRec(Hoboken).2013,296(5):834-839.

8C?mert E1,C?mert A,Tun?elü,et al.Surgical anatomy of facial nerve for revision transmastoid surgery.JCraniofac Surg.2014,25 (2):619-622.

9Di Martino E1,Sellhaus B,Haensel J,et al.Fallopian canal dehis?cences:a survey of clinical and anatomical findings.Eur Arch Oto?rhinolaryngol.2005,262(2):120-126.

10Ye F,Zhu X,Chen B,Hao S.Incidenceof facial nerve dehiscence in mastoidectomy.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2014,49(7):597-601.

11An YS,Lee JH,Lee KS.Anomalous facial nerve in congenital sta?pes fixation.Otol Neurotol.2014,35(4):662-666.

12倪玉蘇，沙炎，戴培東，等.顳骨CT三維重建面神經(jīng)立體解剖定位.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(19)：865-872.

13Zaid AliZaghal,Roy Amin Raad,Jihad Nassar,etal.Anatomic rela?tionship between the facial nerve and the tympanic annulus.Otology &Neurotology.2014,35(4):667-671.

14M ru N1,Chei?AC,MogoantCA,et al.Intratemporal course of the facial nerve:morphological,topographic and morphometric features.Rom JMorpholEmbryol.2010,51(2):243-248.

15Hong Y,Ma Y,Zhuang P,Xu X.The effect of hyalinized chorda tympaninerve canal inprotectionof mastoidsegment of facial nerve in middle ear surgery.Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing WaiKe Za Zhi.2013,27(10):487-490.

16PaleriV,Watson C.Objective assessmentof the perineural vascular plexusas a landmark for the horizontal partof the facial nerve in the middleear andmastoid surgery.OtolNeurotol.2005,26:280-283.

17Bing C,Pei-Yun Z,Ya-Sheng Y,et al.The significance of assess?ing the perineuralvascular plexus for locating the facialnerve inmi?cro-surgery of theear.Acta Otolaryngol.2007,127:1000-1004.

18Chei?AC,Maru N,Mogoanta CA,et al.The recesses of the ret?ro-tympanum.Rom JMorpolEmbryol.2010,51:61-68.

19Yanqing F,Peidong D,Bing C,et al.The Suprapyramidal fossa:a 3-dimentional reconstruction and surgical study.Otology&Neu?rotology.2011,32:1579-1582.

20.田廣永，段永暢，張珊珊.面神經(jīng)垂直段及其周圍結(jié)構(gòu)的臨床應用.中華耳科學雜志,2014,12(3):419-422.

21Kasen?mm P.Intraoperative findings of revision canal wall-down tympanomastoid surgery.ActaOtolaryngol.2013,133(8):826-832.

22Aslan A,Goktan C,Okumus M,et al.Morphometric analysis of ana?tomical relationshipsof the facial nerve formastoid surgery.JLaryn?golOtol.2001,115(6):447-449.

23Yanqing F,Meyer J,Chen B.High-resolution computed tomography features of the stapediusmuscles and facial nerve in chronic otits media.Otology&Neurotology.2013,34(6):1115-1120.

24LiT,Liu JH,Feng Y,etal.Otosteon for localization of the horizontal segment of facial nerve onmultislice CTmultiplanar reconstruction images.JCraniofac Surg.2013,24(2):629-631.

research development in relationalanatom y based facialnerve locating techniquesduring operations

FANGYanqing,DENGRui,OUXiong,DAIPeidong,LIUYangwenyi,WANGBing,SHAYan,CHENBing
Eye,Ear,Nose&ThroatHospital,Fudan University
Corresponding author:CHENBing Email:Bchen66@163.com

Ⅰdentifying and protecting the facial nerve during surgeries are always a focus of concern for ear surgeons. Accurately locating the facial nerve during operations notonly depends on the know ledge of anatomy and imaging data,but also requiresan good understanding of key landmarks in relation to each other tomake up for potentialerrorsand lim itations in conventional anatom icalmeasurements.Meanwhile,complex facial nerve locating techniquesmust be stream lined and simplified tomake them practical for daily use bymostear surgeons.This paperaims to review techniques of facialnerve locating based on relationalanatomy in routinem iddle ear surgeries from a perspective of clinicalapplication.

facialnerve;middleear surgery;applied anatomy;high resolution computed tomography(HRCT)

R764.92,R745.12

A

1672-2922（2015）03-549-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.039

耳鼻重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診治和防控體系研究及推廣應用，（基金號：201202005）

方延靑，博士研究生，初級，研究方向：聽覺醫(yī)學

陳兵，E-mail:Bchen66@163.com

2014-11-2 審核人：楊偉炎)