王智慧+倪璘璘

【摘要】以云南河口瑤族自治縣與德宏傣族景頗族自治州為例，本文分析了邊境民族自治地方醫(yī)療公共服務(wù)供給的情況。論文指出醫(yī)療公共服務(wù)在邊境自治地方基本滿足了我國(guó)邊民的要求，同時(shí)對(duì)境外居民也產(chǎn)生了積極的溢出效應(yīng)。但是，由于境外國(guó)家對(duì)邊民政策的變化以及境外居民收入等因素影響，我國(guó)醫(yī)療公共服務(wù)的溢出效應(yīng)越來(lái)越弱化。針對(duì)此問(wèn)題，論文提出對(duì)我國(guó)邊境自治地方實(shí)施政策優(yōu)惠，加強(qiáng)醫(yī)療公共服務(wù)投入，設(shè)立衛(wèi)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等建議。

【關(guān)鍵詞】邊境 醫(yī)療 公共服務(wù) 溢出效應(yīng)

河口瑤族自治縣（以下簡(jiǎn)稱河口縣）與德宏傣族景頗族自治州（以下簡(jiǎn)稱德宏州）地處我國(guó)云南邊境地區(qū)，兩地均為云南省沿邊的主要陸路口岸，在地理位置上具有一定的特殊性，同時(shí)又是少數(shù)民族聚集的民族自治地方。河口縣是紅河哈尼自治州的轄縣，位于云南省南部，與越南老街隔紅河相望，屬國(guó)家級(jí)一類口岸，是云南省乃至我國(guó)西南地區(qū)通往東南亞國(guó)家的重要陸上通道。德宏州位于云南省的西南部，與緬甸接壤；由于地理位置的特殊性。河口縣與德宏州可利用其自身的區(qū)位優(yōu)勢(shì)發(fā)展中越及中緬邊境貿(mào)易。在兩國(guó)人民長(zhǎng)期的生存發(fā)展中，不僅僅在邊貿(mào)上兩國(guó)人民盡顯友誼，在公共醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)教育等方面也彰顯邊境人民的和睦共處與共同發(fā)展。

通常，溢出效應(yīng)是指一個(gè)組織在進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，不僅會(huì)產(chǎn)生活動(dòng)所預(yù)期的效果，而且會(huì)對(duì)組織之外的人或社會(huì)產(chǎn)生的影響。公共服務(wù)溢出效應(yīng)主要是指邊境地區(qū)政府對(duì)本地居民提供公共服務(wù)的同時(shí)，對(duì)境外的居民也產(chǎn)生了正的外在性影響。國(guó)內(nèi)關(guān)于公共服務(wù)溢出效應(yīng)的研究多集中于基于地方財(cái)政支出或具有公共物品溢出效應(yīng)的外國(guó)直接投資，以及國(guó)內(nèi)區(qū)域間、省際間公共服務(wù)產(chǎn)生的溢出效應(yīng)。陳永正等學(xué)者基于天然保護(hù)林工程的建構(gòu)對(duì)西部大型公共產(chǎn)品溢出效應(yīng)進(jìn)行分析，指出西部地區(qū)在提供全局性公共產(chǎn)品時(shí)，其自身所投入的潛在成本與其所獲得的收益并不相符，而中部、東部地區(qū)作為主要受益者卻并不需要為其享受的收益進(jìn)行相應(yīng)的支付。李晶運(yùn)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法對(duì)公共服務(wù)的空間溢出效應(yīng)與要素流動(dòng)的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究，并發(fā)現(xiàn)溢出的公共服務(wù)能夠提高要素的收益率，同時(shí)可以促進(jìn)市場(chǎng)在空間上的聚集及流動(dòng)。

國(guó)內(nèi)公共服務(wù)供給所產(chǎn)生的溢出效應(yīng)研究多局限于基于財(cái)政支出及知識(shí)技術(shù)性的溢出，但鮮有學(xué)者基于跨境因素對(duì)公共服務(wù)所產(chǎn)生的溢出效應(yīng)進(jìn)行研究。本文將以云南河口縣、德宏州為研究對(duì)象，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療公共服務(wù)供給為視角，對(duì)近幾年公共服務(wù)對(duì)境外地區(qū)所產(chǎn)生的溢出效應(yīng)及弱化因素進(jìn)行分析研究。

一、邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)供給能力基本概況

截至2014年，河口縣各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)76家（其中：縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位5家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8家，民營(yíng)醫(yī)院1家，個(gè)體診所28家，村衛(wèi)生室28家，縣計(jì)生服務(wù)站1家，鄉(xiāng)計(jì)生服務(wù)所5家）。全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員共613人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員574人（含鄉(xiāng)村醫(yī)生53人），擁有高級(jí)職稱的在職人員僅9人。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位791張，全縣每千人擁有病床7.49張，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員6.37人，每床擁有衛(wèi)生技術(shù)人員0.85人，醫(yī)生護(hù)士比例為1：4。但在2003-2013年間，河口縣通過(guò)公開(kāi)招聘共引進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人才172人，目前在崗的只有120人，其中引進(jìn)的醫(yī)學(xué)本科生17人，目前僅留下5人。2014年縣醫(yī)院共流失30名衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生專業(yè)人才存在“進(jìn)不來(lái)，留不住”的問(wèn)題，各醫(yī)療單位缺乏學(xué)科帶頭人、專業(yè)技術(shù)人員{1}。

在云南省德宏州，州人民醫(yī)院是德宏州規(guī)模最大的公立醫(yī)院，主要為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療公共服務(wù)。全院占地面積5.6萬(wàn)平方米，總建筑面積5.1萬(wàn)平方米。設(shè)病床400張，在職工作人員達(dá)536人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員429人。其中：高級(jí)技術(shù)職稱21人，中級(jí)技術(shù)職稱162人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，二級(jí)分科合理，技術(shù)骨干呈梯次結(jié)構(gòu)。全院年門(mén)診量最高年達(dá)32萬(wàn)人次，年出院病人9134人次，年手術(shù)人次2690臺(tái)次，技術(shù)輻射州內(nèi)外8個(gè)縣市及緬甸東北部地區(qū)。2013年德宏州人民醫(yī)院被省級(jí)衛(wèi)生組織評(píng)為“三甲乙等”醫(yī)院{2}。

二、邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)溢出效應(yīng)及影響

（一）邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)供給溢出效應(yīng)的現(xiàn)狀

河口縣與德宏州地處中越與中緬邊境的特殊地理位置而造成了其表現(xiàn)在醫(yī)療公共服務(wù)供需方面的特殊性。跨境民族特征是特殊性的主要表現(xiàn)之一。

由于內(nèi)陸邊境地區(qū)與鄰國(guó)間陸路交通的通達(dá)性，以及前些年較為寬松的邊境往來(lái)政策，使得邊境地區(qū)的中越與中緬兩國(guó)人民往來(lái)甚為頻繁。境外地區(qū)由于醫(yī)療水平較差，來(lái)我國(guó)境內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行看病的境外居民較多，但由于近年受境外國(guó)家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療政策的影響，來(lái)我國(guó)境內(nèi)看病的境外居民越來(lái)越少。2012年之前，越南每年約有幾萬(wàn)人次來(lái)河口縣人民醫(yī)院看病尋醫(yī)，其中來(lái)中醫(yī)科就診的越南患者最多。2010年時(shí)越南人來(lái)河口縣醫(yī)院就診人數(shù)達(dá)到高峰。但自2011年以來(lái)，來(lái)河口就醫(yī)的越南患者明顯下降，大量的越南患者選擇留在老街醫(yī)院。盡管在河口縣醫(yī)院其他門(mén)診減少的情況下，中醫(yī)科仍然有部分越南患者來(lái)就醫(yī)。但總的來(lái)說(shuō)，門(mén)診越南患者數(shù)仍然在不斷減少。如表1所示，2013年門(mén)診越南患者3297人，2014年僅有769人。

相比于河口縣地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)正溢出效應(yīng)逐年弱化的現(xiàn)狀，地處中緬邊境的德宏州對(duì)緬甸境內(nèi)的病患提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象越來(lái)越多。德宏州人民醫(yī)院成為地處中緬邊境的境外緬甸居民看病的主要去處，由于德宏州人民醫(yī)院醫(yī)療條件好，雖然州人民醫(yī)院并不在瑞麗等邊境地區(qū)，但緬甸病人來(lái)德宏州就醫(yī)的病人數(shù)在逐年增加。從表2中我們可以看到，在1993年，這里有147位緬甸病人，在2013年，這里有1286位緬甸病人。從表二中我們可以看到，在20年內(nèi)，病人的數(shù)量增加到了10倍左右。

（二）邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)供給溢出效應(yīng)的影響

在邊境地區(qū)，醫(yī)療公共服務(wù)供給所產(chǎn)生的溢出效應(yīng)分為正溢出效應(yīng)的增強(qiáng)與正溢出效應(yīng)的弱化兩種情況。在河口縣醫(yī)療公共服務(wù)供給中所表現(xiàn)出的即是正溢出效應(yīng)的弱化現(xiàn)象。在河口縣，正溢出效應(yīng)的弱化表現(xiàn)為越南患者來(lái)河口人們醫(yī)院就診人數(shù)的減少，一定程度上減少了境外居民對(duì)本地醫(yī)療公共資源的占有，緩解了河口縣居民就醫(yī)困難的壓力。對(duì)于河口縣醫(yī)院而言，越南患者門(mén)診人數(shù)及住院人數(shù)的大量減少致使縣醫(yī)院的門(mén)診及住院收入甚不如以往。這對(duì)于醫(yī)院自身醫(yī)療設(shè)備的更新、衛(wèi)生技術(shù)人員的招納等自身醫(yī)療建設(shè)能力的提升產(chǎn)生了一定的影響。對(duì)于老街省人民來(lái)說(shuō)，越南醫(yī)療政策及老街醫(yī)療條件的改善，使得他們自身選擇醫(yī)療服務(wù)的自主性更勝以往。對(duì)于老街省人民醫(yī)院而言，其自身醫(yī)療條件的大幅改善使得其自身對(duì)于境外互助醫(yī)療模式的需求逐漸減少，同時(shí)也為醫(yī)院增加了大量的門(mén)診及住院患者。

而德宏州醫(yī)療公共服務(wù)供給的溢出效應(yīng)表現(xiàn)為正溢出效應(yīng)的增強(qiáng)現(xiàn)象，在德宏州，正溢出效應(yīng)的增強(qiáng)體現(xiàn)在德宏州人民醫(yī)院接受的緬甸患者數(shù)逐年增加。然后由于緬甸患者欠費(fèi)金額的不斷增加，給德宏州人民醫(yī)院增加了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，緬甸患者數(shù)的增加無(wú)疑占用了德宏州人民的公共醫(yī)療資源，造成當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療公共服務(wù)就醫(yī)的壓力；對(duì)于邊境緬甸人民來(lái)說(shuō)，由于德宏州的醫(yī)療條件較本國(guó)邊境地區(qū)更為優(yōu)越，選擇我國(guó)境內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)治，治療效果更好。同時(shí)，境外居民與我國(guó)境內(nèi)居民共享醫(yī)療公共資源，也是兩國(guó)邊境地區(qū)居民友好關(guān)系的一種表現(xiàn)。

三、醫(yī)療公共服務(wù)正溢出效應(yīng)的弱化因素分析

對(duì)于邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)溢出效應(yīng)的兩種表現(xiàn)現(xiàn)狀，我們應(yīng)促進(jìn)正溢出效應(yīng)的增強(qiáng)現(xiàn)象，減少正溢出效應(yīng)的弱化現(xiàn)象。為此，我們對(duì)正溢出效應(yīng)弱化現(xiàn)象產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析。造成近年來(lái)邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)溢出效應(yīng)弱化的影響因素有：

（一）越南對(duì)邊境地區(qū)采用惠民政策，削弱了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的吸引力

越南政府對(duì)于邊境地區(qū)的全方面建設(shè)給予相當(dāng)?shù)恼邇A斜，這在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)領(lǐng)域都有相應(yīng)的政策體現(xiàn)。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域，越南每年在邊境地區(qū)的醫(yī)療公共服務(wù)支出達(dá)到5500萬(wàn)美元，邊境境地區(qū)人民可以享受基本的醫(yī)療保障政策，如看小病免費(fèi)、拿藥免及輸液免費(fèi)，并實(shí)行合作醫(yī)療制度，大病住院個(gè)人承擔(dān)20%，國(guó)家承擔(dān)80%。[3]而近兩年越南醫(yī)保政策在之前的基本醫(yī)療保障政策的基礎(chǔ)上加以改善，現(xiàn)在越南6歲以下、60歲以上人民和山區(qū)百姓看病都免收住院費(fèi)。

另外，在醫(yī)療公共服務(wù)供給能力建設(shè)方面，越南政府不斷增加老街的醫(yī)療支出，建成了老街省人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院，其占地由260畝，采用現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備，另有大批留德、留法的高學(xué)歷醫(yī)生隊(duì)伍。這使得無(wú)論是在建設(shè)規(guī)模，還是內(nèi)部硬件設(shè)施甚至是醫(yī)療技術(shù)上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)的超過(guò)了河口縣人民醫(yī)院的醫(yī)療條件。

（二）緬甸病人欠費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

緬甸邊境地區(qū)醫(yī)療條件差，當(dāng)?shù)厝擞胁【蛠?lái)德宏州醫(yī)院看病。如果病情不嚴(yán)重，緬甸人是能支付醫(yī)藥費(fèi)。但是，住院費(fèi)用高，大多緬甸病人開(kāi)始還繳費(fèi)，當(dāng)病情惡化后，高昂的醫(yī)療費(fèi)用他們承擔(dān)不起。家屬也因沒(méi)錢(qián)就不敢來(lái)醫(yī)院照顧了。大多數(shù)這樣的緬甸病人，收入低，不會(huì)說(shuō)漢語(yǔ)，也不知道家在哪里。如表3所示，從2007年至2013年，先后有26位緬甸病人欠費(fèi)約40萬(wàn)人民幣。

雖然緬甸病人欠費(fèi)，德宏州州醫(yī)院的醫(yī)生還是為其持續(xù)治療，但是卻給州醫(yī)院帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)院今后對(duì)緬甸病人的治療。

（三）邊境地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給總體能力弱

隔河對(duì)岸的越南公共服務(wù)供給能力在不斷增強(qiáng)的同時(shí)，云南邊境地區(qū)在醫(yī)療公共服務(wù)供給方面存在著物與人的供需失衡問(wèn)題。

首先，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入不足，資金缺口大。體現(xiàn)在區(qū)域衛(wèi)生方面的資源匱乏。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不足一半的醫(yī)療衛(wèi)生資源承擔(dān)著全縣57.4%農(nóng)業(yè)人口的基本醫(yī)療、婦幼保健和公共衛(wèi)生服務(wù)工作，另外農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)僅占全縣的41.58%， 基層衛(wèi)生院人才缺乏、技術(shù)水平低、服務(wù)設(shè)施落后的矛盾十分突出。二是農(nóng)墾醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剛完成移交地方管理工作，醫(yī)療設(shè)備老化陳舊，城鄉(xiāng)之間、各農(nóng)場(chǎng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布尚不合理，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，不能滿足人民群眾的就醫(yī)需要。三是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不完善，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作滯后。

其次，高級(jí)醫(yī)療人才匱乏。醫(yī)療人才是提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療公共服務(wù)建設(shè)水平的關(guān)鍵要素。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬待遇相比城市醫(yī)生待遇存在的差距以及邊境工作環(huán)境的惡劣，導(dǎo)致當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)醫(yī)療留不住人才的現(xiàn)象。而邊境地區(qū)對(duì)醫(yī)療人才的強(qiáng)烈需求與醫(yī)生的嚴(yán)重稀缺的矛盾愈發(fā)突出。

四、加強(qiáng)醫(yī)療公共服務(wù)正溢出效應(yīng)的對(duì)策

（一）加大對(duì)邊境地區(qū)的政策優(yōu)惠力度

盡管國(guó)家和省州對(duì)邊境地區(qū)也實(shí)施了一系列優(yōu)惠政策，如實(shí)施“興邊富民”工程，對(duì)邊境沿線學(xué)生實(shí)行“兩免一補(bǔ)”等等。但我們感到，與越南相比，無(wú)論是在經(jīng)費(fèi)投入力度上，還是在政策的傾斜優(yōu)惠方面，都存在一定差距。因此，應(yīng)對(duì)邊境地區(qū)居民實(shí)施優(yōu)惠政策，在教育、醫(yī)療服務(wù)方面予以傾斜，加大補(bǔ)貼力度。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的資金投入，提高公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這不僅能促進(jìn)邊境地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，又能保證邊境的穩(wěn)定和安寧，對(duì)促進(jìn)我國(guó)的國(guó)際形象也有積極意義。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)

國(guó)家應(yīng)出臺(tái)支持邊境少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)的優(yōu)惠政策，大力引進(jìn)和培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，應(yīng)著力實(shí)施農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生規(guī)劃和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計(jì)劃，加大基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)工作。完善政策措施、吸引優(yōu)秀人才服務(wù)基層。

（三）加強(qiáng)邊境地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院能力建設(shè)

邊境地區(qū)大多為云南省重要的陸路口岸，大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，提高邊境地區(qū)醫(yī)療公共服務(wù)供給，對(duì)邊境地區(qū)的社會(huì)治理及兩國(guó)友好關(guān)系的維系有著重要的意義。因此，應(yīng)著力建設(shè)縣級(jí)人民醫(yī)院，重點(diǎn)支持對(duì)外合作交流的綜合醫(yī)院，以擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)境外國(guó)家如越南、緬甸的影響，推進(jìn)邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)際化進(jìn)程。

（四）建立衛(wèi)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)，給病人看病是醫(yī)生的天職，即使是無(wú)力支付的病人。為了不加劇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的負(fù)擔(dān)，更好地宣揚(yáng)人道主義精神，應(yīng)統(tǒng)籌中央財(cái)政及地方財(cái)政，建立衛(wèi)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。對(duì)于看不起病的病人，無(wú)論本國(guó)人或外國(guó)人，進(jìn)行人道主義醫(yī)療救助，這對(duì)于提高邊境地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，穩(wěn)定邊境地區(qū)，加強(qiáng)我國(guó)對(duì)周邊國(guó)家的影響力，具有積極的作用。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著國(guó)際地緣政治格局的不斷變化，邊境民族地區(qū)在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與國(guó)家穩(wěn)定中所占有的地位越來(lái)越重要。在我國(guó)內(nèi)陸邊境地區(qū)開(kāi)始逐步實(shí)施“軟治理”與“硬治理”相結(jié)合的模式，這對(duì)維護(hù)國(guó)家穩(wěn)定及促進(jìn)邊境地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都起著重要作用4。而醫(yī)療公共服務(wù)的正溢出效應(yīng)正是當(dāng)下我國(guó)邊境地區(qū)“軟治理”模式的一部分，在醫(yī)療供給方面，我們必須加大邊境民族自治地方醫(yī)療公共服務(wù)的投入，提高服務(wù)質(zhì)量，不斷強(qiáng)化醫(yī)療公共服務(wù)的正溢出效應(yīng)，擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療公共服務(wù)供給對(duì)境外居民的影響力，不斷促進(jìn)邊境地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

本論文是教育部課題“邊境民族自治地方公共服務(wù)有效供給模式與對(duì)策研究”（13YJ630096）階段性成果。

注釋

{1}2015年1月河口縣衛(wèi)生局調(diào)研數(shù)據(jù)所得.

{2}http：//baike.sogou.com/v10781248.htm.

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作者簡(jiǎn)介：王智慧，公共管理博士，教授，云南財(cái)經(jīng)大學(xué)國(guó)際合作交流處；倪璘璘，教育經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士研究生，云南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院。