宋娟，吳毅文

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022）

對我科1998-08-2014-03收住入院的腰椎管狹窄癥患者62例，2008-01-2013-12門診治療腰椎管狹窄癥患者27例，共89例，均采用非手術(shù)治療，現(xiàn)將臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料89例腰椎管狹窄癥患者，女29例，男60例；年齡最大84歲，最小19歲，平均（53.45±6.39）歲，其中50歲以上42例；病程1～24個月，平均病程（22.57±3.64）月；出現(xiàn)癥狀時最短行走時間5～30 min，平均（11.37±3.85）min。臨床表現(xiàn)為慢性腰腿痛，雙下肢麻木和間歇性跛行45例，腰椎變直，后伸受限48例，腰椎觸診有明顯凹陷4例，屈頸屈腰試驗陽性26例，直腿抬高試驗fflt;70°20例，踇背伸肌力下降13例，下肢腱反射減弱或消失18例，肌肉萎縮20例，鞍區(qū)麻木大小便異常1例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者腰椎正側(cè)位X線攝片檢查均可見腰椎不同程度骨質(zhì)增生，31例椎體后緣發(fā)現(xiàn)骨贅，L3-4-L5-S1椎間隙有不同程度狹窄，9例伴有腰椎滑脫（Ⅰ°～Ⅱ°）。經(jīng)CT及MRI掃描L1-S1各椎間隙，黃韌帶肥厚者46例，骨性側(cè)隱窩狹窄者27例，椎管狹窄者53例，合并腰椎間盤突出者37例。椎間隙病變在L2-3者9例，L3-4者23例，L4-5者51例，L5-S1者40例，伴有高血壓28例，糖尿病23例，冠心病13例，慢性阻塞性肺病3例。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用骨科學(xué)》中腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）有慢性腰腿痛病史；（2）間歇性跛行，即行走一段距離后時出現(xiàn)下肢痛、麻、酸脹或原有癥狀加重，休息后可好轉(zhuǎn)；（3）可伴有下肢感覺、肌力及腱反射的改變；有意義的體征是腰過伸試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性；（4）X線和CT或MRI顯示腰椎退行性變，CT測定椎管中央矢狀徑fflt;9 mm或側(cè)隱窩fflt;3 mm。

1.4治療方法

1.4.1一般治療 囑患者適當(dāng)臥硬板床休息，以能減輕或緩解癥狀的臥位為患者最佳臥床休息位。避免過度勞累，避免受寒、受潮等誘發(fā)關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)等組織發(fā)生無菌性炎癥；加強(qiáng)腰背肌及腹肌的肌力鍛煉，以增加腰椎穩(wěn)定性；并適當(dāng)增加戶外活動，保持良好心情。

1.4.2靜脈用藥 急性期患者腰腿疼痛癥狀比較明顯時，主張絕對臥床休息，可用20%甘露醇250 ml靜滴脫水，每天一至兩次，連續(xù)3～7 d，必要時加用地塞米松5 mg靜滴或常規(guī)口服地塞米松片；疼痛難忍者予以非甾體類消炎止痛藥；同時予以口服或肌注維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)；急性期過后可根據(jù)患者情況，適當(dāng)應(yīng)用活血擴(kuò)管、改善循環(huán)的藥物。

1.4.3腰部理療 根據(jù)患者病情予以熱療、中藥熏蒸、磁療及貼敷治療等理療，改善患者局部血液循環(huán)，消炎止痛。

1.4.4腰椎牽引 分普通牽引和非手術(shù)脊柱減壓治療。（1）普通牽引（廣州一康YK-6000智能微熱牽引系統(tǒng)）：患者仰臥于牽引床上，胸部和骨盆分別固定于牽引床的頭部和尾部，施加一定牽引力后，使腰椎受到牽拉，以達(dá)到治療目的。牽引的重量為體重的70%-超過體重的10%，每次牽引20 min；（2）非手術(shù)脊柱減壓（安徽瑞德醫(yī)療器械銷售公司SDS9900非手術(shù)減壓系統(tǒng)）：治療前依要求佩帶專用牽引帶，稱體重；放平牽引平臺，調(diào)節(jié)氣囊位置及高度，對準(zhǔn)責(zé)任椎間盤。首次牽引按患者體重50%減10磅，治療過程中依患者自身感覺逐漸增大牽引力，最高不超過患者體重50%加25磅，每次牽引約28 min，牽引結(jié)束后對患者進(jìn)行15 min的冷敷和中頻治療以緩解可能出現(xiàn)的肌肉疼痛反應(yīng)，佩帶合適腰圍，治療過程結(jié)束。牽引每天1次，20次為1個療程。

1.4.5推拿手法 患者俯臥位，下腹部墊軟枕，術(shù)者以推、滾、按、揉等手法作用于腰部軟組織，以使腰部軟組織放松；然后患者取仰臥位，治療師用束帶套住患者兩腋下或助手用雙手固定患者兩腋下，治療師用肘部挽住患側(cè)膝關(guān)節(jié)取屈髖45°作徒手對抗?fàn)恳?，?dāng)感到腰椎已被拉開時，突然迅速地將患肢提起做三屈動作（屈膝屈髖屈腰）腱肢同樣重復(fù)上述動作，每日1次，每次20 min。

1.5分組及療效評估根據(jù)患者所采用的治療方案，將其分為藥物理療牽引推拿組（A組）、藥物牽引推拿組（B組）、藥物理療推拿組（C組）、藥物理療牽引組（D組）。療效分優(yōu)、良、好轉(zhuǎn)和無效4種。優(yōu)：癥狀體征完全消失，能從事原有的勞動和工作；良：癥狀體征明顯改善，能從事工作；好轉(zhuǎn)：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，不能從事原有工作；無效：癥狀體征無改善，不能從事勞動和工作。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 17.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間構(gòu)成比較采用x2檢驗，療效比較用秩和檢驗，Pfflt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

總體治療結(jié)果分析顯示，優(yōu)30例，占33.71%；良32例，占35.96%；好轉(zhuǎn)24例，占26.97%；無效3例，占3.37%；優(yōu)良率達(dá)69.66%，有效率達(dá)96.63%。本研究中有22例門診患者電話追蹤隨訪或返院復(fù)查，2～12年，平均7.4年，隨訪過程中有1例患者死亡，優(yōu)11例，良8例，優(yōu)良率86.36%，復(fù)發(fā)或加重2例，復(fù)發(fā)率9.09%。

表1四種非手術(shù)治療方法的臨床療效觀察

3 討論

3.1腰椎管狹窄癥（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）是由于腰椎的骨與軟組織因某種原因而發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)方面的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫而引起一系列臨床癥狀的疾病。我們自1998-09-2014-03采用非手術(shù)治療腰椎管狹窄癥，優(yōu)良率達(dá)69.66%，臨床療效確切。通過對1981-11-1988-08非手術(shù)治療本癥42例的近期療效和其中21例遠(yuǎn)期療效的觀察[2]與1990-01-2000-12用非手術(shù)綜合治療腰椎管狹窄癥住院患者185例療效（優(yōu)良率65.95%）分析對比[3]，結(jié)果顯示隨著醫(yī)療技術(shù)水平的增高，臨床經(jīng)驗的積累，腰椎管狹窄癥的非手術(shù)治療臨床療效在不斷提高。綜合性的非手術(shù)治療方案有創(chuàng)性小，不良反應(yīng)少、低風(fēng)險，不破壞腰椎生理結(jié)構(gòu)的完整性，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，極大地降低了治療成本，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)等，又可以達(dá)到治療目的，所以患者容易接受；對伴有心、腦、呼吸系統(tǒng)的疾病的老年腰椎管狹窄癥患者，非手術(shù)治療應(yīng)是首選方案。

3.2非手術(shù)治療腰椎管狹窄的機(jī)制（1）臥床休息在急性期臥床休息可緩解腰部肌肉緊張，減輕腰部的負(fù)重及活動對椎管內(nèi)，外軟組織的進(jìn)一步損傷，并可避免走路或運動時腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)移動對神經(jīng)根的刺激。（2）藥物治療 急性期應(yīng)用甘露醇治療，甘露醇是一種有效的脫水劑，而且是一種氧自由基清除劑。有利減輕炎性水腫降低椎管內(nèi)壓力，同時有利于清除椎管內(nèi)神經(jīng)根周組織無菌性炎癥而引起的氧自由基增多[4]。后期活血擴(kuò)血管藥物（如強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、壯骨伸筋膠囊、丹參注射液、疏血通等）的應(yīng)用可以有效增加神經(jīng)組織供血，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)受損組織的恢復(fù)；（3）推拿手法 對人體產(chǎn)生效應(yīng)的機(jī)制，通過改善脊柱周圍肌群的血液循環(huán)，促進(jìn)椎管內(nèi)血液運行；另外推拿手法治療可對末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激，使其代謝增強(qiáng)，從而改善神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的缺血狀態(tài)[5]。而手法牽拉可放松椎間的肌肉和韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根受壓，改善缺血，消除炎癥，改善神經(jīng)麻木、肌無力、疼痛等癥狀[6]。對于腰椎管狹窄癥的患者多采用的是腰椎屈曲位的手法治療，主要原因在于：①腰椎屈曲位可以增加椎管容積，減少椎管后緣對椎管內(nèi)的壓迫；②牽引可以調(diào)節(jié)椎管局部組織的解剖學(xué)關(guān)系，減輕椎管內(nèi)壓力，從而減輕神經(jīng)根的卡壓，改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的消散吸收[7]；（4）腰椎牽引 腰椎牽引是通過作用力與反作用力的原理，可緩解腰背部肌肉痙攣，拉大腰椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓，促使髓核有不同程度的還納，減輕對神經(jīng)根的機(jī)械刺激，促進(jìn)炎癥消退，同時可使椎間孔面積增加。但在臨床癥狀及體征緩解后，應(yīng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，通過增加背肌鍛煉，增加腰部后方肌肉力量，從而增加腰椎的穩(wěn)定性[8，9]。腰椎管狹窄癥伴有頸椎病患者，在行腰椎牽引一定要慎重。因進(jìn)行骨盆牽引時，腹部受壓及椎管內(nèi)壓力增加，容易對脊髓、神經(jīng)根等造成刺激或壓迫癥狀，且在做腰椎牽引后血壓易升高，故高血壓患者牽引時也需慎重。

3.3腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出的患者在進(jìn)行推拿手法治療時，我們認(rèn)為：先采用拔伸牽引下肢后突然屈膝屈髖屈腰三屈手法進(jìn)行治療，治療過程中在癥狀好轉(zhuǎn)的情況下加用后伸手法，但手法要輕，這樣可取得較為滿意的療效。

腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突出癥的區(qū)別，除了影像學(xué)不同之外，還有以下幾點：（1）在屈曲位時腰腿疼痛癥狀可減輕；（2）癥狀與體征不符，一般癥狀較多，體征較少；（3）間歇性跛行的表現(xiàn)；（4）發(fā)病年齡多在30歲以上；（5）腰椎管狹窄患者一般可以坐，而腰椎間盤突出患者不能久坐，原因是腰椎管狹窄患者，坐位時椎管容積加大，使腰腿疼痛癥狀減輕；而腰椎間盤突出患者坐位時腰椎受力最大，同時會使腰腿癥狀加重。

3.4分析治療結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，A組與B組、C組、D組比較，P值均fflt;0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明藥物+推拿+理療+牽引綜合治療腰椎管狹窄癥效果最好。結(jié)合原始資料發(fā)現(xiàn)高齡且伴有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥及腰椎間盤突出、腰椎管滑脫等伴發(fā)疾病的腰椎管狹窄癥患者，治療效果較差。3例無效者分析與下列因素有關(guān)：（1）療程短，療效差，有1例治療未超過10次；（2）病程長，療效差，另有1例病程達(dá)20年；（3）1例為先天發(fā)育性骨性椎管狹窄。

在治療結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌鍛煉和自身懸吊牽引，是鞏固療效的訓(xùn)練方法，需至少堅持半年以上。鍛煉腹肌的具體方法是仰臥位雙手向前伸，身體前屈離床45°重復(fù)進(jìn)行，次數(shù)逐漸增加，每次堅持3～5 min。自身懸吊牽引可以在單杠上或吊環(huán)上進(jìn)行，雙上肢抓住單杠或吊環(huán)，雙下肢并攏離地向前擺動還原，重復(fù)進(jìn)行3 min左右，如果手臂力量不足，可間歇進(jìn)行。腹肌鍛煉和自身懸吊牽引可訓(xùn)練腹部肌肉的力量，腹肌力量的加強(qiáng)有利于減少腰椎前凸并擴(kuò)大椎管；同時增加腹壓，迫使下肢靜脈血經(jīng)椎管靜脈系統(tǒng)回流，以擴(kuò)大椎管有效容積。腹肌力量加強(qiáng)后自覺或者不自覺地處于腰椎前屈位，有助于增加腰部向前的屈曲，以減輕癥狀[3]。另外，腰椎管狹窄癥患者應(yīng)佩戴護(hù)腰，避免長時間坐、站和過多彎腰活動，同時加強(qiáng)腰背肌及雙下肢肌力的鍛煉；對于伴有骨質(zhì)疏松患者，需長期抗骨質(zhì)疏松治療，減少因骨質(zhì)疏松引起的腰腿痛。

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